一例胸主动脉支架术后合并截瘫的护理

一例胸主动脉支架术后合并截瘫的护理

Summary目的总结了1例胸主动脉支架术后合并截瘫患者的护理体会。方法通过对1例胸主动脉支架植入术后并发截瘫的病人实施基础护理、压疮护理、呼吸道护理等，监测脑脊液压力持续增高,有术后并发截瘫的风险,经过护理人员每班密切观察足背动脉搏动、下肢皮温、下肢的感觉度以及双下肢的肌力情况,同时积极配合医生做好脑脊液引流的观察及护理，并积极主动与患者及家属沟通，加强心理护理，从而减轻了患者焦虑，增强患者战胜疾病的自信心，促进患者早日康复。Keys主动脉夹层；截瘫；脊髓缺血；护理主动脉夹层是指主动脉壁内膜和部分中层撕裂形成内膜撕裂口，主动脉腔内血液经此内膜撕裂口进入中层，血液在主动脉压力的驱动下，形成不同程度和范围的中层剥离[[1]]。术后脊髓缺血损伤导致截瘫是胸腹主动脉覆膜支架植入术后较严重的并发症，发生率1%-18%[[2]],一旦发生预后较差，严重影响患者的生活质量。我科采取胸主动覆膜支架植入术治疗主动脉夹1例，并且出现较为少见的并发症截瘫，通过我们的护理，患者目前暂无其他并发症的发生，遵医嘱继续给予以营养神经和康复治疗中，现将护理体会报告如下。1.病例资料患者，秦某，男，68岁，因疑诊“肺部肿瘤”就诊于湖北省肿瘤医院期间，行全胸腹主动脉CTA提示胸主动脉夹层形成，合并多发溃疡。于2022年5月27日患者由急诊收治CCU，入院后于第5天在全麻下胸主动脉覆膜支架植入术，术后右下肢麻木，肢体不能活动，神志清楚，右上肢及左侧肢体肌力正常，右下肢肌力0级，右下肢深感觉减退，当日下午给予腰椎穿刺，脑脊液引流，留置尿管，术后第二天转入我科，请示外院会诊专家考虑脊髓不全损伤，遵医嘱暂给予降低颅内压，营养神经药物等治疗。拔除引流管后给予患者康复锻炼，第六天患者右下肢近端感觉较前恢复，但患者目前小便控制欠佳，膀胱括约肌收缩功能欠佳。2.术前护理2.1术前准备协助患者完善各项常规检查，血常规、肝功能、肾功能、血型、凝血四项、传染病筛查八项、尿常规、粪便常规+隐血试验、心电图、超声、双上肢及下肢动脉CT、头CT检查等。术前一天需为患者进行备皮（双桡，双侧股动脉及会阴部），术前用药，护士做相应术前宣教，术日上衣贴身穿，裤子不穿，各类配饰物品均取下，术日禁食水。2.2血压的护理测四肢血压,密切注意血压及心率的变化,使血压控制在100~120/60~70mmHg,心率控制在60~70次/分。观察四肢动脉搏动及四肢肌力情况,每班评估患者四肢动脉搏动及四肢肌力以及皮温,肢体感觉等情况。患者神志模糊伴幻觉及躁动,使用镇静药物时密切观察患者神志及呼吸以及血氧饱和度的变化,保持呼吸通畅，适当约束患者的双上肢,并妥善固定好各种管道,预防脱管、坠床等不良事件的发生。2.3.疼痛的观察和护理主动脉夹层患者突发剧烈疼痛为发病,是开始时最常见的症状,疼痛的加重直接影响到病程的进展,应严密观察病情的变化,评估疼痛的部位、性质、时间、程度,遵医嘱使用芬太尼恒速泵入镇痛,同时该患者出现了神志模糊伴间中幻觉及躁动等症状,遵医嘱使用丙泊酚镇静。在密切观察使用镇静镇痛药时患者的症状是否减轻的同时密切观察神志、呼吸及血氧的情况,必要时监测血气分析。2.4心理护理患者对此类疾病治疗的知识缺乏而担心治疗效果不理想。护士应向患者介绍疾病相关知识及成功的案例，增强患者的信心和勇气。深入浅出的做好术前宣教工作，树立正确对待疾病的决心，使患者积极配合治疗和护理。护士向家属做好宣教，多探视患者，多与患者进行沟通，多关心患者的情绪及心里想法。解除患者的各种不安及不好的思想顾虑，让患者以最好的心态接受手术。3.术中护理3.1．建立静脉通道，保证如遇到意外病情发展时能及时有效的进行抢救患者。3.2．给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度并及时记录。3.3.术中观察患者有无过敏反应发生。如患者出现头晕、皮肤潮红、血压下降、呼吸困难应立即终止使用造影剂，及时进行抢救。4.术后护理4.1伤口的护理每班密切观察伤口有无红肿及渗血渗液等情况，并监测体温，术后3d内规范伤口换药至少每天一次，敷料渗血潮湿及时更换，预防感染的发生。术后当天应每小时评估双下肢皮温，感觉以及肌力情况，预防截瘫的发生。4.2脑脊液引流管的护理脑脊液引流管的置管方法在腰椎3~4或4~5椎体间,用硬膜外穿刺针穿刺,见脑脊液引出后,将直径1mm的韧硅胶管放入腰椎管蛛网膜下际内4~6cm,观察脑脊液程流通状态后,在穿刺局部缝1针,将硅胶管固定并外接引流袋,脑脊液引流袋接口处接在距离患者外耳道的平面10~20cm位置,并妥善固定好,方可开放引流。脑脊液引流期间,患者取去枕平卧位,如患者剧烈咳嗽需改变体位时,应夹闭脑脊液引流管。一切平稳后,患者取平卧位方可开放引流。若夹闭时间较久,不可一次性放出大量脑脊液,防止脑疝的发生,建议抬高引流袋(超过10cm)让脑脊液慢慢流出来,再放回原位置。打折、脱落等情况的发生。严密观察引流液的颜色、性状是否清亮以及引流量的变化,用胶布标好刻度,每班记录引流量,引流量控制在200~300ml/d(10ml/h)。同时应密切患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等情况的发生,如有异常立即报告医生及时处理。4.3拔除脑脊液引流管的护理引流脑脊液小于50ml即可拔管。患者连续4d,每天24h脑脊液引流量均为40ml,双下肢肌力5级,6月4日脑脊液引流量为5ml。协助医生拔出脑脊液引流管,拔管后穿刺点加压包扎,平卧6h并密切观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现,观察局部有无渗液情况,有无神经系统症状。必要时做脑部和脊髓核磁共振,或行脑室腹腔分流。拔出脑脊液引流管后连续3d均有腰椎穿刺口渗液情况,予更换敷料及加压包扎后仍有渗液,协助医生行腰椎穿刺口缝扎术,局部无再渗液。4.4尿管的护理

每日对尿管进行观察，保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉，受压，扭曲，堵塞，及时清空集尿袋内尿液，每日两次尿道口消毒，定时开放导尿管，每3至4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。避免长期留置尿管的患者，尽早拔除尿管，使其及早恢复排尿功能。4.5康复锻炼患者每天在康复师的指导及生命体征的平稳下，行康复锻炼，首先患者卧床时，肢体处于功能位，白天双下肢穿弹力袜，预防血栓的发生，夜间穿足部矫形器预防足下垂。每天使用呼吸功能训练器预防发生坠积性肺炎，每日指导患者进行5组踝泵运动，在护士和康复师陪同下，协助患者使用助行器站立。还要进行排便功能锻炼，随时进行提肛运动，预防便秘的发生。总结

患者病情危重，行主动脉腔内修复术后连续几天监测脑脊液压力,为预防截瘫并发症的发生行脑脊液持续引流。因此,对此患者不仅要术前做好生活护理及病情观察,控制好心率、血压、术后预防感染、内漏以及截瘫等并发症的发生,对于脑脊液压力高行脑脊液持续引流时密切观察感染、头痛、脑脊液漏、硬膜下血肿及血肿压迫神经引起的并发症等,有些并发症甚至是致命的。因此,要求护士必须具备熟练掌握主动脉夹层的急救流程、术前术后的常规护理以及对各种并发症观察的能力,才能有效地促进患者顺利康复。Reference[1]曹玉玲。一例StandfordA型主动脉夹层术后合并脊髓缺血的护理《[J].天津护理，2020，28（4）:503-504[2]吴洲鹏,刘晓艳，陈宝玉。主动脉夹层腔内修复术后并发脊髓缺血[J].血管与腔内血管外科杂志,2021，7（5）