不同程度血小板减少患者中心静脉置管的临床护理研究

第第页不同程度血小板减少患者中心静脉置管的临床护理研究[摘要]目的通过分析和研究血小板减少患者行中心静脉置管术中、术后出血并发症与血小板计数、凝血功能及基础疾病的关系，进一步指导临床治疗及护理工作。方法收集2013年1月～2015年9月北京朝阳医院京西院区存在血小板及凝血功能障碍并成功行中心静脉置管治疗的78例病例资料，根据血小板计数将其分为血小板明显减少组（血小板计数0～20×109/L）、血小板减少组（血小板计数20×109～50×109/L）、血小板轻度减少组（血小板计数50×109～100×109/L）；根据凝血功能将其分为凝血功能正常组、凝血功能明显异常组及凝血功能轻度异常组；根据基础疾病将其分为血液系统疾病组、脓毒血症性休克组及其他组。分析患者血小板计数、凝血功能及基础疾病与出现出血、血肿等并发症的关系，总结护理经验。结果血小板明显减少组及血小板减少组术后渗血及血肿等并发症明显多于血小板轻度减少组，差异有统计学意义（P0.05）。凝血功能明显异常组术后发生渗血及血肿等并发症明显高于凝血功能正常组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

3讨论

血小板减少及凝血功能障碍是中心静脉穿刺置管的相对禁忌证，然而临床中常常为了抢救患者必须尽快行中心静脉置管术，如合并血液系统疾病的患者，出现黏膜及内脏的大量出血，需要紧急快速扩容输血输液治疗[4-5]；如感染性休克合并DIC的患者，严重低血压，需要迅速补液应用大量血管活性药物治疗等[6-7]。对此类患者中心静脉置管治疗因具有管径粗、流速大、穿刺相对容易等特点，是危重患者输血、输液、静脉内营养支持、给药和血流动力学监测的重要诊治措施。然而临床中也有患者因存在血小板减少及凝血功能障碍，行中心静脉置管后出现术中及术后的大量渗血、血肿甚至严重的出血而危及生命[8]。此类患者既需要医护人员积极大胆地治疗，又不能因为行中心静脉置管反而加重了原发疾病，因而临床中需要医护人员探索一个更加安全有效的标准去治疗此类患者[9]。

本研究通过收集合并血小板减少行中心静脉置管患者78例的病例资料，发现血小板明显减少组及血小板减少组，术后发生渗血及血肿等并发症明显高于血小板轻度减少组；凝血功能明显异常组术后发生渗血及血肿等并发症明显高于凝血功能正常组；合并基础疾病方面，各组之间比较差异无统计学意义。因而有理由相信患者血小板水平在50×109/L以上以及凝血功能轻度异常，行中心静脉置管是相对安全的。而是否合并血液系统疾病，对中心静脉置管的出血风险影响不大，主要应该参考患者的血小板水平及凝血功能状态[10]。临床中如存在血小板明显减低及凝血功能严重异常的患者，需紧急行中心静脉置管术，应尽快准备或输注血小板、血浆制品，尽量提升血小板水平至50×109/L以上或最大程度改善患者的凝血功能再进行穿刺操作，而且血小板输注方式很重要，应先慢后快，尽量在1h内输完，注意加强看护，防止发生输血反应[11-12]。

另外临床中对穿刺置管术后的治疗及护理对预防出血并发症有一定疗效，进一步避免了严重出血并发症的发生。如置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂、云南白药或肾上腺素等，然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎[13-14]；如利用低温止血，局部冷疗的应用[15]；如明胶海绵的局部应用；如避免用肝素盐水封管，用中心静脉导管连接正压接头后生理盐水封管[16-17]。有研究结果显示，按压5、10、15min时患者的出血发生率为26.0%、4.0%、2.0%，表明随按压时间的延长，出血发生率减少[18-20]。

综上所述，血小板计数在50×109/L以上以及凝血功能轻度异常的患者，行中心静脉穿刺置管相对安全。对于血小板严重减少及凝血功能严重异常又需要大量补液进行抢救的患者，选择中心静脉置管术要采取有效的预防和护理干预措施，如术前术后输注血小板、穿刺部位撒凝血酶、弹力绷带局部加压固定、生理盐水封管等，对于穿刺部位因股静脉穿刺术操作简单、风险小，建议优先选择股静脉穿刺置管。

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