儿童肘关节骨折(影像科)

21儿童肘关节骨折影像科22提纲骨折机制伸展过度极度外翻放射学判读系统检查脂肪垫征和关节渗出正常骨线骨化中心放射学摄影摆位中常见的错误肘关节骨折髁上骨折外侧髁骨折内上髁撕脱桡骨近端骨折桡骨头脱位鹰嘴骨折总结23肘关节骨折是儿童最常见的骨折。随着骨生长解剖的变化和这些骨折的一部分比较复杂，肘关节的判定比较困难的。在这次回顾中，将讨论骨折和脱位的重要征象。在阅读这篇文章之前，你可以尝试下列的一个病例。你可以通过这些交互式的病例测试你在儿童肘关节骨折方面的知识。

24肘关节骨折是儿童最常见的骨折。随着骨生长解剖的变化和这些骨折的一部分比较复杂，肘关节的判定比较困难的。在这次回顾中，将讨论骨折和脱位的重要征象。在阅读这篇文章之前，你可以尝试下列的一个病例。你可以通过这些交互式的病例测试你在儿童肘关节骨折方面的知识。

25骨折机制伸直过度肘关节外伤常见是由于伸展上臂跌倒，伸直过度或过度外翻所致。翻动左侧的图像去看伸直过度是如何导致髁上骨折的。关节积血将导致前方的脂肪垫上移，后方的脂肪垫后移。2627过度外翻另一重要机制是肘部极度外翻。

正常肘部已经处于外翻位。当一个儿童伸出上臂跌倒，可以导致极度的外翻。在侧面，可导致桡骨的脱位或骨折，伴或不伴鹰嘴的累及。当力量更多的作用于肱骨，极度的外翻将导致外侧髁的骨折。在内侧，外翻力将导致内上髁的撕脱。有时，内上髁陷入关节内。由于正常肘关节外翻位，外侧髁的撕脱不常见。2829四个重要问题关节渗出？正常对线？骨化中心是否正常？细微骨折？210放射学判读系统检查当浏览肘关节外伤后平片时，一个系统的放射学检查是必须的。应该问自己下面的问题：是否有关节渗出？外伤后，这往往表明骨折后关节积血的存在（可见的或隐匿的）。骨与骨间正常线是否存在？在儿童脱位是很常见的，而且可以比较轻微。骨化中心是否正常？你正在看的骨块是否是正常的骨化中心，该骨化中心是否在正常的位置？特别是在观察桡骨骨骺和内侧髁的位置（图）。是否有细微骨折？一些儿童的骨折是细微的。所以你需要熟悉这些骨折的典型图片。211脂肪垫征和关节渗出正常肘关节90°屈曲位侧面观，关节前方可见一脂肪垫。这是位于肘关节囊正常脂肪。因为后方的脂肪位于髁间窝深部，所以后方看不到脂肪。212阳性脂肪垫征关节的膨胀将导致前方的脂肪隆起，而且后面的脂肪可以看见。在标准肘关节90°屈曲位片中，前方隆起、后方可见的低密度影被描述为阳性脂肪垫征（如图）。213关节积血导致前方脂肪垫向上移位，后方脂肪垫后移。214阳性脂肪垫征(2)任何肘关节的膨胀，包括出血、感染或外伤，都可以引起阳性脂肪垫征。如果儿童没发现阳性脂肪垫征，便意味着关节内损伤是不可能的。一个可见的脂肪垫征而没有骨折证据，应该被认为是隐匿性骨折。这些病人按照无移位骨折处理，2星期夹板固定。Skaggs等对阳性脂肪垫征但没有可见的骨折的患者三周后重复X线检查。他们在75%的病例中发现骨折的证据。他们总结后方脂肪垫的移位事实上就是骨折存在的特异性征象。然而单独前方脂肪垫移位，是由于关节渗出量少所致，但是对于骨折特异性小。可以看到肘关节摆位不好。在此章节中，试着去找出在摆位方面哪儿出问题了。215对线有两条线对于诊断脱位和骨折是有帮助的。它们是肱桡小头线和肱骨前线。肱桡小头线

经过桡骨颈中心画一条直线，无论患者如何摆位，都应经过肱骨小头的中心，因为桡骨和肱骨小头形成关节（图）。桡骨脱位，此线将不通过肱骨小头中心。左边我们可以看到每一幅图像桡骨肱骨小头线穿过肱骨小头中心，即使C和D图没有很好的摆正。B图可见肱骨髁上骨折。216左边是更多肱桡小头线的例子。右下方图像显示桡骨明显的脱位。217肱骨前线一条划在侧位片上，沿着肱骨前表面的线，应该穿过肱骨小头的中1/3。这条线称作肱骨前线。肱骨髁上骨折病例，肱骨前线通常通过肱骨小头的前1/3，或者位于前方，由于肱骨远端碎片的后屈。不同年龄平片，肱骨前线穿过肱骨小头的中1/3.218左边肱骨前线通过肱骨小头前1/3。这显示肱骨髁向背侧移位。（举例，肱骨髁上骨折）。219首先研究左边的图像，然后继续阅读。肱桡关系线终于肱骨小头上方，这表示桡骨脱位。你注意到尺骨鹰嘴的骨折了吗？不论何时，桡骨骨折或脱位，都要仔细观察尺骨。220骨化中心肘关节周围有6块骨化中心。它们出现和融合于邻近骨在不同的年龄。了解它们出现的顺序非常重要，因为这些骨化中心都是按照严格的顺序出现的。该顺序被特定的记忆为C-R-I-T-O-E（肱骨小头-桡骨小头-内上髁-滑车-鹰嘴-外侧髁）(Capitellum-Radius-Internalormedialepicondyle-Trochlea-Olecranon-Externalorlateralepicondyle)

这些骨化中心出现的年龄多变，存在个体差异。了解年龄并不重要，但是作为一个一般规律，你可以记住1-3-5-7-9-11岁。221CRITOE----------------------------------------------------------肘部骨化中心骨龄----------------------------------------------------------肱骨小头1year1–8months桡骨小头3years3–6years内上髁5years3–7years滑车7years7–10years鹰嘴9years8–10years外上髁11years11–12years骨骺线闭合年龄14–17years.内上髁愈合15–18years.-----------------------------------------------------------------------222滑车具有两块或更多块骨化中心，显示滑车碎片状表现。223侧位片，滑车骨化中心可以投影在关节内。不应该误认为关节内游离体。224摄片摆位常见错误Error1:肩部高于肘部作为一个真正的侧位，肩部应和肘部同一平面。如果肩部高于肘部，桡骨小头和肱骨小头将投影在尺骨。225解决方案是抬高检查床将抬高肘部，或者通过将患者摆放于一个小些的坐凳来降低肩部。226Error2:腕部低于肘部

上面是两例低腕摆位，导致肱骨的旋转。腕关节低位，导致肱骨的翻转。侧位结构像肱骨小头和桡骨小头将前移，内侧结构如内上髁将后移。227腕关节应该高于肘部以抵消肘关节正常的外翻位。手部应将大拇指竖起。228常见肘部骨折：髁上骨折>60%外侧髁骨折10-20%内上髁10%桡骨颈尺骨鹰嘴229肘部骨折

髁上骨折占儿童肘部骨折60%以上（见表）。多于95%的髁上骨折都是过伸型，由于伸开的跌倒。肘关节固定在过度伸直位。

鹰嘴被推向鹰嘴窝，导致肱骨前皮质弯曲，最终断裂。

如果力量持续，前后缘皮质均将骨折。230髁上骨折(2)

如果仅有少许或没有移位，这些骨折在平片上可以是隐匿的。唯一的征象将会是阳性脂肪垫征。通常有些移位，肱骨前线不会穿过肱骨小头的中心，而是穿过前1/3或者更前面（图）。髁上骨折，A图肱骨前线穿过肱骨小头前1/3，B图更前。均可见阳性脂肪垫征。2311.最小限度移位型骨折；2.远端碎片移位-后皮质完整3.完全移位-后内型（75%）后外型（25%）髁上骨折分型：Gartland分型：232髁上骨折(3)

髁上骨折根据Gartland分型。GartlandtypeI骨折：在X线上经常难以发现，因为只有最低限度的移位。大多数此类骨折由“青枝”骨折或“花托”骨折构成。唯一的线索可能就是阳性脂肪垫征。

这些病人治疗采用石膏固定。GartlandtypeII骨折：有移位，但是后缘皮质是完整的。可能有些旋转。这些病人需要闭合复位，如果长臂管型难以充分保持复位的话，一些还需要经皮固定。233GartlandtypeIII骨折完全移位，而且有连接不正危险和神经血管合并症（图）。他们需要封闭的复位，如果必须可以通过开放途径。通过两侧或侧中针交叉技术保持稳定性。234髁上骨折(4)骨连接不正将导致经典的“枪托畸形”，原因就是由于旋转或内侧塌陷所致连接不充分。远端碎片的后外侧移位，与神经血管束损伤有关，因为正好移位于内侧干骺端突起的上方。神经损伤，一般3-4月溶解之后总是造成神经失用症。血管损伤通常导致无脉，但是手是红的。保守治疗和血管介入结果是相同的。复位后无脉和手苍白需要探查。GartlandtypeIII骨折内外侧十字交叉插针技术。复位之后，内侧塌陷对位不充分。2月之后骨连接不正，尺骨内翻畸形。235髁上骨折(5)屈曲型骨折不常见（占所有髁上骨折5%）).

它们是由直接撞击屈曲肘关节导致的。

尺神经损伤很常见。和伸展型相比，它们更可能不稳定，所以更可能需要固定。236肱骨外侧髁骨折：Milch分型

MilchI型：骨折线从外侧横贯肱骨滑车凹槽；肱骨和前臂关系是完整的，肘关节是稳定的。MilchII型：骨折线穿过肱骨滑车凹槽。肘关节是不稳定的。237肱骨外侧髁骨折该骨折是儿童肱骨远端第二常见骨折。发生于4-10岁之间。这些骨折发生是由于内翻力作用于展开的肘关节。由于前臂伸肌的牵拉，它们易于不稳定和变得移位。由于这些骨折都是关节内的，易于不连，由于骨折浸泡在关节滑液内。肱骨外侧髁骨折按照Milch分型他们是Salter-HarrisIV型骺离骨折。大部分是MilchII型骨折，从肱骨干骺端侧面，骨骺上方、滑车的侧嵴脱出，导致肱尺关节不稳。238外侧髁骨折：移位

移位<2mm>2mm间隙，但是骨折片靠近肱骨宽间隙伴旋转239外侧髁骨折(2)Milch分级存在的问题是，骨折碎片主要是软骨。骨折线通过软骨在平片上是看不见的，所以X线片分级是困难的。治疗措施也是根据移位的多少（见表）。无移位的骨折的处理是长臂管型石膏。这类骨折必须密切监护，因为他们有移位的倾向。随访不论是正位还是斜位，都需要除去石膏。一旦移位性骨折连接不正位置愈合，治疗措施比较困难，而且常伴并发症。因此，还是推荐48小时内进行外科手术复位。切开复位可以显示所有的移位碎片，这些都表明关节的不稳定性。240外侧髁骨折（3）外侧髁骨折的诊断是具有挑战性的。骨折线几乎不能看见（图）记住外侧髁骨折是儿童肘关节第二常见骨折，而且如果你知道该在哪儿寻找会有所帮助。241外侧髁骨折（4）

因为累及的大部分结构为软骨，所以很难了解骨折的精确范围。

外侧髁骨折：在X线片上仅仅小的干骺端碎片是可见的。然而分离的骨片比X线片显示的大得多。骨折累及滑车的侧脊。肘关节是不稳定的。242有时骨折线穿过肱骨小头的骨性部分，在这一类病例是容易的。左边的病例显示了外侧髁骨折，累及肱骨小头的骨性部分。属于MilchI型。肘关节是稳定的。由于存在太多的移位，所以必须实行骨结合术。CT重建显示移位的外侧髁骨折肱尺关节是不稳定的。243MRI在描述骨折的软骨部分的范围是有帮助的。左边的病例显示骨折，累及未骨化的滑车脊。骨折穿过靠内侧滑车软骨中心，尺骨只靠内侧支撑。这表明肘关节不稳。外侧髁骨折的MRIMilchII型,肘关节不稳。右边是T2抑脂像，显示软骨骨折，骨折块被滑液环绕。244外侧髁骨折（5）外侧髁骨折，实际的骨折线可以很细微，因为干骺端的骨片较小。骨折片常有旋转。斜位片有帮助，但是不常规采用（图）左边是外侧髁细微骨折，移位小于2mm，很可能是稳定的。右边是另一例，斜位片清晰显示骨折。蓝箭头显示桡骨小头骨骺裂隙（正常变异）245外侧髁骨折（6）肱骨小头投影在肱骨干骺端可以类似外侧髁骨折（图）。2例肱骨小头投影在干骺端，类似骨折。注意右图尺骨鹰嘴骨折。246外侧髁骨折(7).

左边是一组外侧髁骨折的例子。247内上髁撕脱内上髁是骨性隆起，不参与肱骨纵向生长。位于肘关节背面。侧面观，特别是如果前臂有旋转，投影在最后面，以至于有人可能会诊断为撕脱（图）然而，撕脱位置更靠末端前侧。由于内上髁是关节外结构，骨折或者撕脱不会产生阳性脂肪垫征。248内上髁撕脱（2）80%撕脱骨折高峰发生于青春期早期的男孩。机制是一种急性外翻力，由于伸展手摔倒，有时是比腕力。慢性损伤，也发生在年轻的运动员（小联赛肘）。导致这些内侧应力骨折的机制，和侧面冲击所致肱骨小头骨软骨炎一致。249内上髁撕脱(3).50%的发生率与肘关节脱位相关联。当肘关节脱位伴内上髁撕脱，可能会介于肱骨关节面和尺骨鹰嘴之间（图）。每一例脱位首先应该考虑的就是，“内上髁在哪？”肘关节脱位伴内上髁插入250肘关节复位时，碎片可能会返回到它的原始位置或仍被困在关节内。这可能会严重地损伤关节面。所以复位后的摄片应仔细观察。.上面是同一病例。复位后内上髁回到正常位置（由于石膏关系，显示不是太清楚），并被克氏针固定。251内上髁撕脱(4).由于极度的外翻，迫使关节暂时打开。撕脱的骨片可能陷入关节，即使没有肘关节的脱位。252内上髁撕脱(5).位于关节内的撕脱骨片，会给诊断带来困难。前后位片，碎片可能会被忽略（图）。当滑车尚未骨化，撕脱骨片可能会和滑车骨化中心类似。前后位片，撕脱内上髁投影在滑车上方。侧位观察，碎片陷入关节内。253内上髁撕脱(6).

治疗：无移位骨折，1-2周石膏或夹板固定。关于移位多少需要手术固定还存在不同意见。移位在5-15mm，手术和非手术治疗都有人支持。另一例脱位伴内上髁撕脱的病例。内上髁没有进入关节。254内上髁撕脱(7).如果病史或摄片证实有脱位，很有可能伴发较大的软组织损伤，要求需要早期运动。内上髁撕脱。内侧大量软组织肿胀提示肘关节脱位。255内上髁撕脱(8).仔细观察图像.有三点发现，需要你逐一进行评价。256大量的软组织肿胀，显示肘关节曾经脱位过（蓝箭头）。所以下一问题就是内上髁在哪？内上髁可以看到陷入在关节内（红箭头）。可以看到，仅有少量的关节渗出（星号）内上髁属关节外结构，撕脱不会产生关节渗出。少量的渗出很有可能是先前的脱位造成的。后面紧跟着MRI图像.257MRI显示附着肌腱的小的内上髁陷入关节内。258发现撕脱的内上髁位于关节内，并复位而且用克氏针固定。259桡骨近端骨折成人骨折，通常累及桡骨头关节面。儿童骨折却是桡骨颈，因为干骺端一直在不断的重构变得脆弱。通常属于SalterHarrisII骨折。如果没有移位，可能难以诊断（图）。细微骨折仅在正位可以看到。260如果桡骨头倾斜小于30°，治疗通常就是吊带即可。必须了解，正常情况下桡骨头可以有一些成角（最大15°）如果倾斜大于30°，就需要封闭性复位。倾斜的桡骨颈骨折。可以看到滑车骨化中心投影在肱骨和尺骨之间，颇似关节内碎片。261任何时候封闭式复位不成功，重建倾斜或者向后向前达不到60°，需要插入克氏针以保持复位。封闭式复位带着石膏摄片显示复位不成功，克氏针被插入。262桡骨颈骨折就像桡骨头脱位一样，50%的病例伴发其他肘关节损伤。最常见的是尺骨鹰嘴骨折。当桡骨骨骺很小时，下滑的桡骨骨骺可能被忽略（图）。

桡骨骨骺滑脱（箭头）。肱桡小头线没有穿过肱骨小头显示脱位，而且尺骨鹰嘴有骨折。263如果这些骨折没有被识别或者复位不成功，将会引起桡骨头过度生长。短桡骨同样也是后果之一，因为桡骨骨骺促成桡骨长度的生长。264桡骨头脱位桡骨头脱位可以是很明显的。然而，不常见的是，这类脱位是很轻微的，很容易被忽视。在所有病例，都应该观察伴随的损伤。最初，关于孟氏骨折的描述，是桡骨的脱位伴尺骨干的近端骨折。然而尺骨任何地方的骨折均有报道。特别是尺骨鹰嘴的骨折更常见（图）。左边：明显的桡骨脱位，没发现骨折。右边：一例细微的桡骨头脱位，仔细观察，可以发现尺骨鹰嘴骨折。265RadiusPulledElbow桡骨牵拉肘(Nursemaid‘selbow)保姆肘小于5岁儿童，约束桡骨头在尺骨的环状韧带，在桡骨颈固定很薄弱。当前臂被牵拉，桡骨头向远端移位，韧带从桡骨头滑脱，陷在关节内。X线正常。治愈条件是前臂旋后。有时，发生在标准侧位摆位过程中（此时，前臂旋后）。266鹰嘴骨折儿童尺骨鹰嘴骨折比成人少见。

就像上面讨论的一样，常伴随桡骨