2022年医学专题-住院医生站操作手册

病区业务流程入院(rùyuàn)登记护士(hùshi)站安排床位医生设置(shèzhì)病人基本信息开医嘱、提交医嘱生成处方护士打印申请单、条码、输液卡等护士转抄医嘱护士执行医嘱护士执行医嘱医生开转科出院医嘱写病历打印医嘱、病历护士打印医嘱执行单办理出院结算手续第一页，共四十二页。登录(dēnɡlù)系统在桌面上双击“住院医生(yīshēng)站”程序图标，然后在登录窗口中输入医生(yīshēng)本人的编码和正确的口令后回车或点登录按钮，首次登录时口令为空，登录后再修改口令。第二页，共四十二页。程序界面登录后程序的界面如上图所示：●左上方显示的是系统名称、医院名称、科室名称。●"个人"、"全部"这两个单选项，选择个人表示只显示医生个人经管的病人，选择全部表示显示本科室所有在院病人。●刷新按钮：如果有新入院病人或出院(chūyuàn)病人，为了显示最新的病人情况，就点刷新按钮●锁定：登录后如果医生要离开座位，为了防止其他人使用你的账号做操作最好将界面锁定，回到座位后需要输入用户名和密码才能操作。第三页，共四十二页。修改(xiūgǎi)密码●修改密码按钮：点击后，在弹出的窗口中输入原口令（如果原来没有则不输），然后在新口令的位置输入新的口令，在确认的位置重复(chóngfù)输一次，两次输入需要完全一样，区分大小写；最后点确认。下次登录需要使用新的口令登录。第四页，共四十二页。病人(bìngrén)图标●病人图标上显示了床号、病人姓名、性别、年龄、管床医生、护理等级、当前诊断。●没有显示头像的床位表示该床位上没有病人.●淡蓝色背景色表示病人为自费病人、淡黄色背景表示医保支付病人●蓝色头像表示男性(nánxìng)病人，橙色头像表示女性病人。●在护理等级那一项，不同等级的背景色是不同的，如一级护理的背景为红色，二级为蓝色，三级为灰色●鼠标停留在病人头像上时会显示病人详细信息，如下图所示：第五页，共四十二页。右键菜单(càidān)●在病人头像上点右键，会弹出一个菜单，在这个菜单上单击一个项目(xiàngmù)就会打开相应的功能窗口。第六页，共四十二页。列表(lièbiǎo)界面第七页，共四十二页。列表(lièbiǎo)界面●在图像(túxiànɡ)界面中点列表按钮，程序就切换到列表界面，再点击图像(túxiànɡ)按钮就切换到图像(túxiànɡ)界面。●在列表界面中可以选择除了本科室以外的其他病区，这通常是用于ICU或手术室这种需要对其他科室的病人下医嘱或处置的科室。●列表(lièbiǎo)界面中只显示住有病人的床位●点击床位前的加号就会展开一个菜单，菜单内容与图像界面中的右键菜单基本一样，如左图。●列表中也有右键菜单，在病人上点右键，菜单项目只有三个，如下图：●在列表界面中左下方可以输入病人住院号后回车查找病人，比如说要给已出院的病人写病历首页或查看历史病历等。第八页，共四十二页。设置病员(bìngyuán)信息第九页，共四十二页。设置(shèzhì)病员信息●病人入院后首先应该是护士站安排床位，然后医生站设置病人的基本信息。●在病人头像的右键菜单上单击"设置病员信息"，然后会弹出上面的窗口，并把病人住院号、姓名、出生日期、年龄显示出来。●其中住院号是不可以修改的项目，其他项目请按病人实际情况填写，年龄的计算方法是病人到入院日期时的周岁(zhōusuì)年龄。●科主任、医生等项目可以通过输入拼音码然后按回车查找，注意不能先点了下拉箭头再输拼音码，如果已经点了下拉箭头，就按一下ESC键再输入拼音码。●当前诊断：提取患者门急诊、入院、出院各个阶段的诊断，请在病案首页中录入诊断。第十页，共四十二页。医嘱(yīzhǔ)●在图像或列表界面(jièmiàn)中选择医嘱记录单，打开开医嘱的界面(jièmiàn)：第十一页，共四十二页。住院(zhùyuàn)医嘱●医嘱按诊疗类型上来分，则有用药、检验、检查、治疗、手术、用血以及(yǐjí)一般诊疗7个类型，其中用药、诊疗、治疗又分别可以下临时医嘱和长期医嘱；其他的检验、检查、用血、手术就只能开临时医嘱。●医嘱系统是医生(yīshēng)与护士协作完成的业务处理系统。具体为医生(yīshēng)根据患者病情下达医嘱，护士转抄后生成各种类别的执行单据，执行后录入执行记录。●刷新：在不退出当前开医嘱的界面下，通过刷新来显示医嘱的最新状态，比如开了医嘱后护士转抄后，会显示转抄的信息。●临时医嘱、长期医嘱：在临时医嘱和长期医嘱之间切换，比如选择临时医嘱后，中间的医嘱列表中就只显示临时医嘱。●全部、未提交、未停方：全部：就显示这个病人的所有临时医嘱或长期医嘱。未提交：只显示已录入但是还没有提交的临时医嘱或长期医嘱。未停方：这个选项只针对长期医嘱，选择这个选项后就只显示没有停方的长期医嘱。●保存、提交：医嘱录入后需要提交后，护士站才能看到保存：仅保存，保存后提交前还可以对医嘱做修改或删除。提交：包含了保存操作，提交后就不能对医嘱进行修改了。除非护士做出医嘱疑问。●打印：关于打印、续打、续打设置稍后专门讲。第十二页，共四十二页。用药(yònɡyào)医嘱●住院医嘱(yīzhǔ)窗口中点用药按钮，打开用药医嘱(yīzhǔ)窗口。第十三页，共四十二页。用药(yònɡyào)医嘱●医嘱时间：指医嘱开始时间，默认操作时的时间，在开医嘱前首先检查这个时间是否正确，尤其是事后补医嘱或是提前下医嘱的时候。●转抄科室：默认为医生所属的科室，如果这条医嘱需要其他科室的护士转抄，比如说麻醉科或ICU之类的，就在这里选择。●出院带药：开出院带药和其他医嘱稍有不同，出院带药可以直接输带药数量，发药也是单独发，所有如果是出院带药请勾选这个选项。●点击药品类型（西药、中药等），在药品名称栏中录入药品，药品可按拼音简码、编码或自编码过滤选择，点击西药，对应药房有存量的西药和中成药都会被筛选出来供选择；对于需要药房管理的材料，选择材料开出；●医嘱中一组药品的开立，仅需在药品录入框中连续选择多个药品，再选择下面的给药途径和执行候，点击确认按钮，系统便可将选出的药品编排为一组医嘱，这在输液医嘱中使用频繁；●药品栏中的规格指药品规格而不是包装规格，医生要注意单位是什么，按照单位开正确的用量，如果发现有规格或单位错误的情况，请与药剂科联系；用量提取药品编码表中的默认值，医生可根据需要改变；●同一组药品出现默认的给药途径不一致的，系统将提示医生是否继续；●不生成(shēnɡchénɡ)处方：●备注：分为这一个药品的备注和一组药品的备注，点中备注这一栏后，可以直接打字也可以双击右面的词条。●不生成处方：选择这个选项后，在生成处方时就不会生成这个药品。●医嘱内容只显示药品名称和备注：选择这个选项后，医嘱内容里就不显示用量、频次、给药途径，如眼药水的使用等。第十四页，共四十二页。用药(yònɡyào)医嘱●如果选择的药品(yàopǐn)需要皮试（药品(yàopǐn)编码中设置），程序会提示是否下一个皮试医嘱，如果选择是，会自动增加皮试的临时医嘱；否则指续用。●同一组药品出现(chūxiàn)默认的给药途径不一致的，系统将提示医生是否继续；第十五页，共四十二页。用药(yònɡyào)医嘱-中药●中药的输入稍有不同，需要输入付数、方剂(fāngjì)名称，方剂(fāngjì)名称显示在医嘱内容中，如果不输方剂(fāngjì)名称医嘱就显示为“中药几付”。第十六页，共四十二页。用药(yònɡyào)医嘱●频次，临时医嘱(yīzhǔ)的执行均为一次，所以在临时用药中没有频次，而是选择执行，主要分st，术前、术后、术中，sos等；长期医嘱(yīzhǔ)则包含qd，bid，tid，等等；频次有专门的表维护，由系统管理员维护；●关于术中执行的用药医嘱，医生在临时医嘱中开出药品后，选择转抄科室为手术室，执行为术中；在生成对应的处方时，将取药科室设置为患者所在科室即可实现病区先拿药待手术时与患者一并带到手术中执行；●医嘱提交时会提示生成几天的处方；如果有不同使用天数的药品在一次提交，应选择不生成处方；待提交成功后，再点击医嘱右键菜单中点生成处方，按需生成；长期医嘱生成的处方会按使用频次和天数换算成可用药次数显示在医嘱单上，护士执行次数与可用次数品，医生根据实际停方或续开处方，护士发现后也可与医生沟通；●药品与药房的关系，在点击药品时，系统只会提取对应药房有的存量的药品供选择，因此，要求药房使用配药程序，保证库存满足临床用药；●外部药品的使用不在此用药医嘱中，确需使用的，请到诊疗医嘱模块中使用文字医嘱下达，同时说明与哪组药品一起使用；护士站自动生成的输液单和输液标签将不会包含这些药品，需要护士根据诊疗医嘱中对应的医嘱手工添加到输液单上执行；第十七页，共四十二页。用药医嘱(yīzhǔ)-模板●开好一组常用医嘱后（也可以(kěyǐ)把以前开的医嘱双击打开），点击左下方的“保存模板”按钮，然后输入模板名称、适用症状，然后保存，下次开医嘱就可以(kěyǐ)直接双击模板中的条目把模板调出来，再做适当的修改即可。●一组医嘱开完后，点确定，然后可以(kěyǐ)继续开下一组医嘱，最后关闭用药医嘱的窗口。第十八页，共四十二页。诊疗(zhěnliáo)医嘱●诊疗项目：各科室根据实际事先维护好诊疗项目，医生按拼音简码，编码开出(kāichū):●执行科室：指医生指定的转抄执行科室●频次：长期医嘱可选择频次；●医嘱内容：根据选中的诊疗项目生成，医生可根据需要修改；●这个地方也可以不选择诊疗项目，而直接在医嘱内容中输入文字。第十九页，共四十二页。检验(jiǎnyàn)医嘱第二十页，共四十二页。检验(jiǎnyàn)医嘱●临床诊断：自动(zìdòng)从当前诊断中提取。●医生在列表中勾选需要做的检验，可以查找的位置输拼音码后按空格，在下拉列表中选中需要的项目然后回车，定位到该项目后再勾选。●完成后点确定。第二十一页，共四十二页。检查(jiǎnchá)医嘱●临床诊断：自动从当前诊断中提取。●选择执行科室，再选择申请单，录入申请目的，情况说明（病史体征）●检查项目一般是默认选中的，有些项目如果(rúguǒ)没有默认选中就需要医生根据情况判断是否需要选中●有些检查项目需要选择部位，医生根据情况勾选第二十二页，共四十二页。治疗(zhìliáo)医嘱主要针对需要开出(kāichū)治疗申请的科室，如康复科，等第二十三页，共四十二页。用血医嘱(yīzhǔ)第二十四页，共四十二页。手术(shǒushù)医嘱第二十五页，共四十二页。临时(línshí)医嘱第二十六页，共四十二页。长期(chángqī)医嘱●长期医嘱生成的处方会按使用频次和天数(tiānshù)换算成可用药次数显示在医嘱单上，护士执行次数与可用次数品，医生根据实际停方或续开处方，护士发现后也可与医生沟通；第二十七页，共四十二页。医嘱(yīzhǔ)●医嘱开完后效果如上图所示，提交之前可以点右键删除医嘱或者双击医嘱后修改医嘱，检查无误后，就可以点提交。提交时会提示生成几天的处方；如果有不同使用天数的药品在一次提交，应选择不生成处方；待提交成功后，再点击医嘱右键菜单中点生成处方，按需生成；●提交的时候要输入医生的编码和密码。●生成处方：可以输入天数、诊断、领药科室，病人(bìngrén)费用不足的时候会提示是否生成，医生根据病人(bìngrén)病情来选择。第二十八页，共四十二页。查看(chákàn)处方●对于未发药处方可以作废(zuòfèi)或修改数量第二十九页，共四十二页。医嘱(yīzhǔ)疑问●护士转抄医嘱时如果觉得医嘱有问题，可以点击医嘱疑问，并填写疑问内容，在医生站刷新后，病人(bìngrén)头像的右上角会显示一个红色的问号，在医嘱列表的最左边也会显示红色的问号，鼠标点击该医嘱并停留的时候会显示疑问内容，这时候医生可以删除或修改医嘱，然后再提交；或者医生检查后发现医嘱没有问题，也可以直接再次提交。●当长期医嘱的处方可用与护士的执行次数相等后，这条医嘱字体的颜色(yánsè)会显示为淡紫色，就表示这个医嘱的药已经用完了，医生应该做相应的处理。第三十页，共四十二页。医嘱(yīzhǔ)重整、转科出院●重整：在进入重整医嘱界面时，系统会自动检查未提交的临时医嘱，如果有需要(xūyào)提交或删除；然后再进入重整医嘱模块；根据实际选择术后，或重整；术后指针对术后的重整；而重整指一般意义的重整；显示的医嘱内容分别为：术后重整和重整医嘱；如医嘱内容为“重整医嘱或术后医嘱”该条医嘱背景为黄色，以示前后之别；●转科出院：在临时医嘱右键选择转科出院，对于临时转入它科治疗的，比如借床，ICU恢复等，选择“转科（不停医嘱）”；对于转科治疗，出院的选择，系统(xìtǒng)将自动对未停的长期医嘱停方；第三十一页，共四十二页。医嘱(yīzhǔ)打印第三十二页，共四十二页。医嘱(yīzhǔ)打印●在病人头像上点右键或者在列表里菜单里选择医嘱打印，也可以在病人医嘱记录单里选择打印●打印时要分别按临时(línshí)医嘱和长期医嘱打印。●续打：每次打印后程序提示“是否保存当前打印位置以便续打？”，如果选择“是”，下次选择续打的话就会从上次打印的位置开始打印。第三十三页，共四十二页。词条(cítiáo)编辑●程序中有多个地方(dìfāng)要用到词条，比如开西药、中药等，要注意的是每个地方(dìfāng)的词条是和位置相关联的，比如开西药医嘱的时候只能看到西药相关的词条，检查的地方(dìfāng)只能看到检查相关的词条，要编辑词条也只有分别在这些地方(dìfāng)去编辑。●编辑方法点中最后一个词条，然后按向下键，然后输入词条内容，完成后再按一下向下键就保存了第三十四页，共四十二页。诊疗(zhěnliáo)项目维护第三十五页，共四十二页。诊疗(zhěnliáo)项目维护●选择程序的日常工作菜单(càidān)下的“诊疗项目维护”项，打开诊疗项目维护窗口。●点增加同级按钮，输入项目名称，系统会自动生成拼音码，如果自动生成的拼音码不正确，可以修改，选择医嘱类型，如果是能够确定费用的项目，就通过拼音码或自编码查找收费项目，并录入次数，可以录入多个费用，完成后保存即可。第三十六页，共四十二页。执行(zhíxíng)医嘱●选择程序的日常工作(gōngzuò)菜单下的“医嘱执行”项，打开执行医嘱窗口。第三十七页，共四十二页。执行(zhíxíng)医嘱●左边的列表中为本科室转抄的医嘱对应的患者,也就是说其它科室的患者被医生指定(zhǐdìng)到本科室执行的,也会在列表中显示;●列表默认是按床号按升序排序的，也可以按转抄时间排序，排序方法是分别点击“床号”或“转抄时间”这几个字；转抄时间是指这个病人最近转抄的新开医嘱的转抄时间，显示格式是日期+时分，如：2210:40表示22日10点40。●可选择住院号,然后录入住院号过滤患者,并显示其所有的医嘱,这种情况常用于患者已转入其它科室,而本病区补签在本病区执行的医嘱。●可按临时,长期,以及诊疗类型过滤,输液医嘱可按