2022年医学专题-肝功能不全(病生)

肝功能不全hepatic

insufficiency1第一页，共一百零一页。肝功能不全肝功能不全（概念(gàiniàn)、病因和发病机制）肝性脑病肝肾(ɡānshèn)综合征2第二页，共一百零一页。概念(gàiniàn)肝脏功能严重障碍肝脏细胞被严重损害一系列临床表现各种病因代谢、分泌、合成、解毒及免疫等黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等肝功能不全3第三页，共一百零一页。由各种(ɡèzhǒnɡ)肝脏疾病引起生物性因素病因(bìngyīn)肝功能不全:病毒性肝炎(ɡānyán)等病毒、寄生虫、细菌、阿米巴滋养体等4第四页，共一百零一页。由各种肝脏疾病(jíbìng)引起生物性因素理化性因素病因(bìngyīn)肝功能不全:病毒性肝炎(ɡānyán)等:中毒性肝损害等药物：氯丙嗪、水杨酸盐等工业毒物：杀虫剂、氯仿酒精及其衍生物乙醛5第五页，共一百零一页。由各种(ɡèzhǒnɡ)肝脏疾病引起生物性因素理化性因素遗传因素病因(bìngyīn)肝功能不全:病毒性肝炎(ɡānyán)等:中毒性肝损害等:肝豆状核变性等6第六页，共一百零一页。由各种肝脏疾病(jíbìng)引起生物性因素理化性因素遗传因素免疫性因素病因(bìngyīn)肝功能不全:病毒性肝炎(ɡānyán)等:中毒性肝损害等:肝豆状核变性等:慢性活动性肝炎等7第七页，共一百零一页。由各种(ɡèzhǒnɡ)肝脏疾病引起生物性因素理化性因素遗传因素免疫性因素营养性因素病因(bìngyīn)肝功能不全:病毒性肝炎(ɡānyán)等:中毒性肝损害等:肝豆状核变性等:慢性活动性肝炎等:摄入黄曲霉素等8第八页，共一百零一页。肝功能不全肝脏细胞功能严重损害各种病因机制(jīzhì)肝细胞的损害肝非实质细胞功能异常肝功能不全9第九页，共一百零一页。物质(wùzhì)代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍肝细胞的损害(sǔnhài)肝功能不全机制(jīzhì)10第十页，共一百零一页。物质代谢(dàixiè)障碍糖代谢障碍低血糖-肝糖原储备明显(míngxiǎn)减少-葡萄糖-6-磷酸酶活性降低-胰岛素灭活减少糖代谢(dàixiè)障碍11第十一页，共一百零一页。蛋白质代谢(dàixiè)障碍物质代谢(dàixiè)障碍糖代谢障碍低血糖-低蛋白血症-低蛋白血症-贫血、出血倾向-降低机体(jītǐ)防御功能12第十二页，共一百零一页。水电解质代谢(dàixiè)紊乱肝性腹水(fùshuǐ)门脉高压(gāoyā)肝硬化纤维组织增生肝细胞结节状再生门静脉压升高肝动脉-门静脉吻合支13第十三页，共一百零一页。水电解质代谢(dàixiè)紊乱肝性腹水(fùshuǐ)门脉高压血浆(xuèjiāng)胶体渗透压降低门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍14第十四页，共一百零一页。水电解质代谢(dàixiè)紊乱肝性腹水(fùshuǐ)门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环(xúnhuán)障碍钠、水潴留电解质代谢紊乱低钾血症和低钠血症15第十五页，共一百零一页。胆汁分泌和排泄(páixiè)障碍胆红素摄取、运载、酯化和排泄功能障碍胆汁酸的摄入、运载及排泄功能障碍16第十六页，共一百零一页。摄取结合排泄血液白蛋白-胆红素白蛋白

胆红素载体蛋白载体蛋白胆红素2UDP葡萄糖醛酸2UDP葡萄糖醛酸基转移酶载体蛋白葡萄糖醛酸胆红素酯胆汁（滑面内质网）图肝细胞内胆红素代谢示意图17第十七页，共一百零一页。胆汁分泌和排泄(páixiè)障碍胆红素摄取、运载、酯化和排泄功能障碍胆汁酸的摄入、运载及排泄功能障碍高胆红素血症或黄疸(huángdǎn)（jaundice

）肝内胆汁(dǎnzhī)淤滞18第十八页，共一百零一页。凝血功能障碍DIC凝血因子减少(jiǎnshǎo)抗凝物质增多血小板异常原发纤溶增强19第十九页，共一百零一页。生物转化(shēnɡwùzhuǎnhuà)障碍药物(yàowù)代谢障碍-药物的损害作用(zuòyòng)

-白蛋白减少-侧支循环的建立20第二十页，共一百零一页。生物转化(shēnɡwùzhuǎnhuà)障碍药物(yàowù)代谢障碍解毒(jiědú)功能障碍激素灭活功能障碍肝性脑病胰岛素和胰高血糖素灭活减少醛固酮和抗利尿激素灭活减少雌激素灭活减少等21第二十一页，共一百零一页。表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指(shǒuzhǐ)掌面、手指(shǒuzhǐ)基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。22第二十二页，共一百零一页。物质代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁(dǎnzhī)分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍肝细胞的损害(sǔnhài)肝功能不全机制(jīzhì)肝性脑病等低血糖低蛋白血症等肝性腹水等黄疸等DIC23第二十三页，共一百零一页。肝非实质细胞功能(gōngnéng)异常肝Kupffer细胞功能异常肝星形细胞功能异常肝窦内皮细胞功能异常肝脏(gānzàng)相关淋巴细胞功能异常肝功能不全机制(jīzhì)肝细胞的损害24第二十四页，共一百零一页。肝Kupffer细胞功能(gōngnéng)异常被激活(jīhuó)可致肝功能障碍Kupffer细胞(xìbāo)功能障碍继发感染肠源性内毒素血症活性氧细胞因子如TNF-α等组织因子肝功能不全25第二十五页，共一百零一页。肠源性内毒素血症的发生(fāshēng)机制严重肝病及肝硬化侧支循环形成肠壁水肿肠粘膜屏障功能障碍内毒素入血增加内毒素清除减少Kupffer细胞功能障碍肠源性内毒素血症26第二十六页，共一百零一页。肝非实质细胞功能(gōngnéng)异常肝Kupffer细胞(xìbāo)功能异常肝星形细胞功能异常肝窦内皮细胞功能异常肝脏相关淋巴细胞功能异常肝功能不全机制(jīzhì)肝细胞的损害27第二十七页，共一百零一页。肝功能不全机制(jīzhì)小结病因(bìngyīn)肝细胞损害(sǔnhài)肝非实质细胞功能异常肝脏细胞功能严重损害肝功能不全细胞因子网络激活28第二十八页，共一百零一页。肝功能不全肝功能不全（概念(gàiniàn)、病因和发病机制）肝性脑病肝肾(ɡānshèn)综合征29第二十九页，共一百零一页。肝性脑病hepaticencephalopathy30第三十页，共一百零一页。概述（概念、分期和分类(fēnlèi)）发病机制影响因素防治的病理生理基础肝性脑病31第三十一页，共一百零一页。指继发于严重(yánzhòng)肝病的神经精神综合征概念(gàiniàn)概述(ɡàishù)Hepaticencephalopathy临床表现神经症状精神症状神经症状腱反射亢进肌张力增高扑翼样震颤32第三十二页，共一百零一页。指继发于严重(yánzhòng)肝病的神经精神综合征概念(gàiniàn)概述(ɡàishù)Hepaticencephalopathy精神症状性格行为改变精神错乱昏睡昏迷临床表现神经症状精神症状33第三十三页，共一百零一页。欣快或焦虑，感情淡漠，睡眠节律倒置，行为异常，言语不清，嗜睡，简单计数错误，扑翼样震颤昏睡（可唤醒），反射机能(jīnéng)亢进昏迷(hūnmí)（对各种刺激无反应）34第三十四页，共一百零一页。分类(fēnlèi)按病情(bìngqíng)经过可分Hepaticencephalopathy35第三十五页，共一百零一页。分类(fēnlèi)按病情(bìngqíng)经过可分按毒性(dúxìnɡ)物质来源分Hepaticencephalopathy36第三十六页，共一百零一页。概述（概念、分期和分类）发病机制影响因素防治的病理生理(shēnglǐ)基础肝性脑病37第三十七页，共一百零一页。发病(fābìng)机制严重肝病脑病Hepaticencephalopathy？38第三十八页，共一百零一页。发病(fābìng)机制严重肝病脑病Hepaticencephalopathy氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说39第三十九页，共一百零一页。（Ammoniaintoxicationhypothesis)血氨↑严重肝病脑病发病(fābìng)机制Hepaticencephalopathy氨中毒(zhòngdú)学说40第四十页，共一百零一页。依据(yījù)发病(fābìng)机制Hepaticencephalopathy80%肝性脑病患者血氨增高慢性肝衰者多食含氨物易诱发脑病狗门体分流术后喂肉可诱发脑病给动物注射大量(dàliàng)铵盐可出现脑病多数患者降血氨治疗有效氨中毒学说41第四十一页，共一百零一页。血氨增高(zēnggāo)的原因发病(fābìng)机制Hepaticencephalopathy氨中毒(zhòngdú)学说正常:氨生成＝氨清除肝衰:

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42第四十二页，共一百零一页。NH3NH3蛋白质尿素正常(zhèngcháng)情况氨的生成与清除肾排出尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶2ATPATP①②肠道组织器官产NH3及肾泌NH3门静脉43第四十三页，共一百零一页。血氨增高(zēnggāo)的原因氨生成(shēnɡchénɡ)增多氨清除(qīngchú)不足发病机制Hepaticencephalopathy（主要原因）氨中毒学说44第四十四页，共一百零一页。肝衰时氨生成增多(zēnɡduō)的原因肠道产氨-消化吸收功能(gōngnéng)降低肝衰门脉血流受阻消化吸收功能降低氨基酸氧化酶和尿素酶增多蛋白质潴留45第四十五页，共一百零一页。肝衰时氨生成(shēnɡchénɡ)增多的原因肠道产氨-消化吸收功能(gōngnéng)降低-肾功能障碍-上消化道出血(chūxiě)肌肉产氨肾脏产氨NH3NH4+H+OH-46第四十六页，共一百零一页。肝衰时氨清除不足(bùzú)的原因肝鸟氨酸循环(xúnhuán)障碍酶尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸2ATPATPNH3①ATP不足③底物缺失②酶系统受损47第四十七页，共一百零一页。肝衰时氨清除不足(bùzú)的原因肝鸟氨酸循环(xúnhuán)障碍侧支循环(xúnhuán)形成48第四十八页，共一百零一页。NH3肝衰时肾排出尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶2ATPATP肠道门静脉侧支循环形成NH3蛋白质尿素NH3NH3肌肉产氨肾产氨49第四十九页，共一百零一页。氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

干扰(gānrǎo)脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生(fāshēng)改变对神经细胞质膜的损伤作用发病机制Hepaticencephalopathy氨中毒学说50第五十页，共一百零一页。干扰(gānrǎo)脑组织的能量代谢主要是干扰(gānrǎo)脑内葡萄糖的氧化氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

51第五十一页，共一百零一页。乙酰辅酶(fǔméi)A丙酮酸

草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸葡萄糖6-磷酸(línsuān)葡萄糖NADNADH3NADHFADH2GTP正常(zhèngcháng)52第五十二页，共一百零一页。乙酰辅酶(fǔméi)A丙酮酸草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸葡萄糖6-磷酸(línsuān)葡萄糖NADNADH3NADHFADH2GTP血氨增高(zēnggāo)谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺ATPNH3

后果：乙酰辅酶A减少-酮戊二酸减少NADH减少ATP减少53第五十三页，共一百零一页。干扰(gānrǎo)脑组织的能量代谢氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

脑内氨增多(zēnɡduō)乙酰辅酶A减少-酮戊二酸减少NADH减少ATP减少脑功能障碍脑内ATP产生脑内ATP消耗54第五十四页，共一百零一页。氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

使脑内神经递质发生(fāshēng)改变-兴奋性递质-抑制性递质55第五十五页，共一百零一页。胆碱＋乙酰胆碱乙酰辅酶(fǔméi)A丙酮酸草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸葡萄糖6-磷酸(línsuān)葡萄糖NAD+NADH血氨增高(zēnggāo)谷氨酸NADHNAD+NH3谷氨酰胺ATPNH3γ-氨基丁酸NADHNAD+56第五十六页，共一百零一页。氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

使脑内神经递质发生(fāshēng)改变Hepaticencephalopathy兴奋性递质抑制性递质神经传导障碍脑内氨增多(zēnɡduō)乙酰胆碱谷氨酸γ-氨基丁酸谷氨酰胺57第五十七页，共一百零一页。氨*抑制钠泵*与K+竞争钠钾分布异常神经传导障碍氨对脑组织的毒性作用

对神经细胞质膜的损伤作用K+Na+NH4+58第五十八页，共一百零一页。氨*抑制钠泵*与K+竞争钠钾分布异常神经传导障碍氨对脑组织的毒性作用

对神经细胞质膜的损伤作用氨线粒体内膜的膜通透转换孔开放线粒体肿胀能量代谢障碍59第五十九页，共一百零一页。氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

干扰(gānrǎo)脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生(fāshēng)改变对神经细胞质膜的损伤脑功能障碍发病机制Hepaticencephalopathy氨中毒学说60第六十页，共一百零一页。依据(yījù)发病(fābìng)机制理论依据感受器的冲动脑干网状结构上行激动系统唤醒功能维持清醒状态去甲肾上腺素多巴胺等假性神经递质学说(xuéshuō)Hepaticencephalopathy61第六十一页，共一百零一页。暴发性肝衰昏迷神志恢复左旋多巴Hepaticencephalopathy临床(línchuánɡ)依据依据(yījù)发病(fābìng)机制假性神经递质学说62第六十二页，共一百零一页。假性神经递质(falseneurotransmitter,FNT)化学结构与正常神经递质相似，可取代正常神经递质被神经元摄取(shèqǔ)，但无或只有很弱的生物学作用的物质。如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺Hepaticencephalopathy63第六十三页，共一百零一页。HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲(qùjiǎ)肾上腺素多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常(zhèngcháng)神经递质(NNT)假性神经递质(FNT)64第六十四页，共一百零一页。FNT形成(xíngchéng)机制

Hepaticencephalopathy65第六十五页，共一百零一页。苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺正常(zhèngcháng)分解单胺氧化酶脱羧酶66第六十六页，共一百零一页。肝衰苯乙胺酪胺分解(fēnjiě)苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺侧支循环形成③苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺单胺氧化酶①肠道消化功能降低②×肝解毒功能降低67第六十七页，共一百零一页。FNT引起(yǐnqǐ)脑病的机制

脑内FNT取代NNT脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持Hepaticencephalopathy大脑皮层从兴奋转入抑制状态68第六十八页，共一百零一页。血浆氨基酸失衡(shīhénɡ)学说发病(fābìng)机制Hepaticencephalopathy(Aminoacidimbalancehypothesis)支链氨基酸(BCAA)芳香族氨基酸(AAA)3.0～3.5(N)=(HE)0.6～1.269第六十九页，共一百零一页。肝功能严重障碍

胰高血糖素↑↑胰岛素↑血AAA↑组织蛋白分解↑组织利用BCAA↑血BCAA↓HepaticencephalopathyAAA转为糖↓AAA降解↓氨基酸失衡(shīhénɡ)的机制

70第七十页，共一百零一页。AAABCAA载体血脑屏障氨基酸失衡引起(yǐnqǐ)脑病的机制

71第七十一页，共一百零一页。氨基酸失衡引起(yǐnqǐ)脑病的机制

苯乙胺苯乙醇胺↑脱羧羟化酪胺羟苯乙醇胺↑脱羧羟化AAA↑BCAA↓载体多巴多巴胺NE5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧5-羟色胺↑×多巴胺↓NE↓血脑屏障苯丙aa↑酪aa↑色aa↑72第七十二页，共一百零一页。氨基酸失衡(shīhénɡ)引起脑病的机制

AAA↑BCAA↓

脑内NNT合成(héchéng)↓FNT生成↑脑功能障碍如昏迷(hūnmí)等73第七十三页，共一百零一页。-氨基丁酸(GABA)学说(xuéshuō)发病(fābìng)机制HepaticencephalopathyGABA能神经元抑制性活动(huódòng)增强突触后抑制作用突触前抑制作用GABA能神经元的抑制作用74第七十四页，共一百零一页。GABACl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-突触后膜超极化GABA/BZ受体突触前膜去极化Cl-通透性增高GABA能神经元的抑制作用75第七十五页，共一百零一页。原因(yuányīn)GABA分解减少侧支循环形成血脑屏障通透性增高严重肝病脑内GABA增多(zēnɡduō)-氨基丁酸(GABA)学说(xuéshuō)发病机制HepaticencephalopathyGABA能神经元抑制性活动增强76第七十六页，共一百零一页。原因(yuányīn)脑内GABA增多(zēnɡduō)-氨基丁酸(GABA)学说(xuéshuō)发病机制HepaticencephalopathyGABA能神经元抑制性活动增强GABA/BZ受体复合物与配体亲和力增强内源性GABA/BZ受体变构调节物浓度增多一定浓度范围脑内氨升高77第七十七页，共一百零一页。一定浓度范围(fànwéi)脑内氨升高GABA/BZ受体与配体亲和力增强突触间隙GABA增多星形胶质细胞GABA摄入↓而释放↑GABA/BZ受体活性增强孕烯醇酮合成增加线粒体外膜的外周型苯二氮卓受体上调及活化四氢孕烯醇酮四氢脱氧皮质酮78第七十八页，共一百零一页。突触后抑制(yìzhì)突触前抑制(yìzhì)中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统功能抑制Hepaticencephalopathy-氨基丁酸(GABA)学说(xuéshuō)发病机制GABA能神经元抑制性活动增强79第七十九页，共一百零一页。其他神经(shénjīng)毒质的作用硫醇短链脂肪酸酚、吲哚(yǐnduǒ)、甲基吲哚(yǐnduǒ)等发病(fābìng)机制Hepaticencephalopathy锰影响谷氨酸摄取及能力代谢抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制脑能量代谢抑制氨的分解代谢80第八十页，共一百零一页。肝性脑病机制(jīzhì)小结机制(jīzhì)复杂，可能是多因素作用所致各种(ɡèzhǒnɡ)学说有各自的局限性各种学说间存在联系81第八十一页，共一百零一页。HepaticencephalopathyGABA能神经元抑制性活动增强*GABA/BZ受体与配体亲和力增强*GABA/BZ受体活性综合(zōnghé)学说血氨增高(zēnggāo)促进AAA进入脑内谷氨酰胺FNT、5-HTNNT氨基酸失衡胰高血糖素胰岛素82第八十二页，共一百零一页。概述（概念(gàiniàn)、分类和分期）发病机制影响因素防治的病理生理基础肝性脑病83第八十三页，共一百零一页。氮的负荷(fùhè)增加血脑屏障通透性增强(zēngqiáng)脑敏感性增高(zēnggāo)影响因素上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒等Hepaticencephalopathy最常见的诱因84第八十四页，共一百零一页。氮的负荷(fùhè)增加血脑屏障通透性增强(zēngqiáng)脑敏感性增高(zēnggāo)影响因素TNF-αIL-6高碳酸血症饮酒等Hepaticencephalopathy最常见的诱因85第八十五页，共一百零一页。氮的负荷(fùhè)增加血脑屏障通透性增强(zēngqiáng)脑敏感性增高(zēnggāo)影响因素毒性物质感染缺氧等Hepaticencephalopathy最常见的诱因86第八十六页，共一百零一页。防止(fángzhǐ)诱因降低(jiàngdī)血氨其他治疗(zhìliáo)措施肝移植防治的病理生理基础降低肠道pH应用谷氨酸等纠正碱中毒等抑制肠道细菌Hepaticencephalopathy87第八十七页，共一百零一页。肝功能不全肝功能不全（概念、病因(bìngyīn)和发病机制）肝性脑病肝肾(ɡānshèn)综合征88第八十八页，共一百零一页。概念类型发病(fābìng)机制肝肾(ɡānshèn)综合征Hepatorenalsyndrome(HRS)89第八十九页，共一百零一页。概念(gàiniàn)通常(tōngcháng)是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。又称肝性功能性肾衰竭肝肾(ɡānshèn)综合征90第九十页，共一百零一页。假性肝肾(ɡānshèn)综合征：注意(zhùyì)同一病因使肝和肾同时受损而出现肝肾功能均发生(fāshēng)障碍肝肾综合征91第九十一页，共一百零一页。肝性功能性肾