内科主治基础知识

第一章常见症状与特征发热一、概述发热是指当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常范围。口测法：36.3〜37.2℃肛测法：法.5〜37.7℃腋测法：法〜37c二、常见病因感染性发热：细菌、病毒、真菌等非感染性发热非感染性发热.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等。.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤等。.物理因素如中暑等。.其他如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。三、发病机制.致热源性发热(1)外源性致热源①各种微生物病原体及产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核甘酸等(2)内源性致热源①白介素-1(IL-1)②肿瘤坏死因子(TNF)③干扰素等一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止排汗散热减少。白细胞致热源.非致热源性发热常见于：(1)体温调节中枢直接受损。(2)引起产热过多的疾病。(3)引起散热减少的疾病。四、临床表现.发热的分度口测法为准：低热37.3〜38℃中等度热38.1〜39℃高热39.1〜41℃超高热41℃以上

.热型与临床意义(1)稽留热：体温恒定维持在39〜40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。(2)弛张热：体温常在39℃以上24小时波动范围超过2℃,J日都在正常水平以上。见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。(3)间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎等。体温(P1

(4)波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。(5)回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数热型排排队稽留热39〜40℃以上、不超过1℃弛张热间歇热39℃以上，超过2℃,正常水平以上骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天波状热回归热逐渐上升、逐渐下降，持续数天骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天不规则发热无明显规律五、诊断方法与步骤（一）伴随症状和体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、出血、关节肿痛、头痛、肝脾大、皮疹、昏迷。注意区别：先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。（二）实验室检查.必做检查（1）血液检查：白细胞计数与分类。白细胞总数升高：细菌性感染，尤其化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少：见病毒感染及疟原虫感染。（2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。（3）放射学检查：包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。2.选择做检查咳嗽与咳痰一、常见病因（一）呼吸系统感染。（二）非感染性呼吸系统疾病。（三）其他肺水肿等；药物所致咳嗽（ACEI类、B受体阻滞剂）。二、临床表现.咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰或极量，干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病。湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰称，常见小气道和肺部的咳嗽。.咳嗽的时间与规律突发性咳嗽吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等夜间咳嗽左心衰竭等3.咳嗽的音色①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经：②鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等：③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。4.痰的性质和痰量支气管扩张体位有关、分层现象恶臭痰提示厌氧菌感染铁锈色痰肺炎球菌肺炎黄绿色痰铜绿假单胞菌感染痰白黏稠且牵拉成丝难咳出真菌感染粉红色泡沫痰肺水肿日咳大量浆液泡沫痰肺泡癌三、伴随症状.伴发热.伴胸痛.伴呼吸困难.伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。.伴大量脓痰.伴哮鸣音.伴杵状指（趾）见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。咯血一、概念小量咯血：小时咯血量在100ml以内中等量咯血:100〜500ml大咯血:500ml以上（或一次咯血超过300ml）二、病因.呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。.凝血和出血功能障碍性疾病。.传染病和寄生虫病。三、临床表现.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等:粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。发绀一、概念指血液中还原性血红蛋白增白使皮肤和黏膜呈膜紫色改变的一种表现，也称发组。常发生口唇、指（趾）、甲床等。二、分类和临床表现发绢的分类1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绢）中心性发绢，周围性发绢，混合性发绢。2.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。区别周围性发绢与中心性发绢部位皮肤温度中心性发绢四肢、颜面及躯干温的周围性发绢肢体末端和下垂部位冷的三、伴随症状.伴呼吸困难常见心肺功能严重受损的疾病。.伴杵状指常见先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病，肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。.伴意识障碍常见中毒、休克等。胸痛一、常见病因胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌病等呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等其他如纵隔疾病等二、各类胸痛的特点.胸壁疼痛特点①部位局限，有压痛；②皮肤病变可有红、肿、热；③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长:④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。.纵隔内脏器痛特点心绞痛、心肌梗死略（见具体疾病）主动脉夹层常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛肺栓塞为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难食管、纵隔病变位于胸骨后，进食吞咽可加重.胸痛性质［肋间神经痛：阵发性灼痛或剌痛.气胸：撕裂样瘤痛，刺痛、胸膜炎；隐痛、钝痛和刺痛牵涉痛？.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。呼吸困难一、常见病因.呼吸系统疾病.循环系统疾病.中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等。.神经精神性疾病。.血液病。二、临床表现.肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起。（1）吸气性呼吸困难：出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞（2）呼气性呼吸困难：常见慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。（3）混合性呼吸困难：常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。.心源性呼吸困难（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。（2）右心衰竭所致呼吸困难：主要原因是体循环淤血。.中毒性呼吸困难①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。代谢性酸中毒所致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等;②-heyne-Stokes呼吸：某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。.神经精神性呼吸困难呼吸变深慢，并伴呼吸节律改变，常见重症颅脑疾患。.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。水肿一、常见病因（一）全身性水肿.心源性水肿主要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血等。.肾源性水肿见各型肾炎和肾病。.肝源性水肿见肝硬化与门脉高压症、肝癌。.营养不良性水肿见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良。.内分泌代谢疾病所致水肿：甲状腺功能减退等引起的粘液性水肿。.妊娠性水肿。.结缔组织疾病所致水肿。.变态反应及药物所致水肿等。（二）局部性水肿常见局部炎症和过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。二、发生机制（一）毛细血管血流动力学改变.毛细血管内静水压增加。.血浆胶体渗透压降低。.组织液胶体渗透压增高。.组织间隙机械压力降低。.毛细血管通透性增强。（二）水钠潴留.肾小球滤过功能降低.肾小管对钠水的重吸收增加（1）肾小球滤过分数增加。（2）醛固酮分泌增加。（3）抗利尿激素分泌增加。（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。三、临床表现疾病特点心源性肾源性水肿特点疾病逐步形成迅速出现全身水肿部位由下肢形成开始由眼睑、颜面开始性质可凹性、难移动可凹性、易移动原发病特点心脏大、颈静脉怒张蛋白尿、尿血恶心与呕吐一、常见病因和临床特点（一）中枢性呕吐颅压增高脑水肿、颅内占位病变等化学感受器受刺激酮症酸中毒、代谢性酸中毒脑血管功能障碍偏头痛等神经性呕吐神经性厌食症（二）反射性呕吐.腹部器官疾病：胃及十二指肠疾病、肠道疾病、胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、妇科疾病等。.胸部器官疾病。.头部器官疾病如青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。（三）前庭功能障碍性呕吐常见梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。腹痛一、发生机制（一）内脏性腹痛①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。（二）躯体性腹痛。（三）牵涉痛。二、临床表现.剑突下疼痛.右上腹.阑尾炎.脐部或脐周.下腹部.广泛性腹痛：腹膜病变注意区别：MurphyMcBurney腹痛的性质：绞痛胆道蛔虫症持续性腹痛消化性溃疡病节律性上腹痛内脏的炎症钻顶样疼痛空腔脏器突发刀割样痛胃、十二指肠穿孔（三）诱发因素胆囊炎或胆结石：进食油腻有关。急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食史腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂。三、腹痛伴随症状.伴发热、寒战。.伴黄疸。.伴休克。.伴呕吐、反酸。腹泻一、发生机制及分类.分泌性腹泻系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌引起大量水样腹泻属于典型的分泌性腹泻;肠道感染性及非感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。.渗出性腹泻肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎等。.渗透性腹泻由肠内容物渗透压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。.吸收不良性腹泻。二、临床表现急性感染性腹泻常有不洁饮食史，多呈糊状或水样便，少数为脓血便慢性腹泻排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样细菌性痢疾里急后重、粘液脓血便呕血一、常见病因及出血部位.消化系统疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡（最常见的原因）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌；肝硬化。.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。二、不同出血量的病理生理改变和临床表现1.失血性周围循环衰竭循环血容量的10%以下无明显表现循环血容量的10%〜20%头晕、无力等症状循环血容量的20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等循环血容量的30%以上急性周围循环衰竭.血液学改变(1)早期无明显改变，出血3〜4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。问题：贫血类型？急性、慢性？(2)可表现为一过性氮质血症。.体温有轻度升高，一般不超过37.5℃。.呕血与黑便出血量多、在胃内停留时间短：血液呈鲜红色或暗红色，常混凝血块；正铁血红蛋白当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。原因：正铁血红血白、硫化铁？三、伴随症状.上腹痛。.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能。.黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。.皮肤黏膜出血或近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别.食管静脉曲张破裂呕血量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压。杳体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。.非食管静脉曲张破裂呕血若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。五、出血量与周围循环的判断>5ml粪便潜血(+)>50ml(50〜100ml)黑便胃内积血＞250ml呕血一次性＜400ml一般不引起全身症状一次性＞400ml头晕、心悸、乏力短时间＞1000ml休克便血一、常见病因（一）上消化道疾病。（二）小肠疾病。（三）结直肠疾病。（四）感染出血。（五）全身性疾病。二、临床表现上消化道柏油便，硫化铁低位小肠暗红色或果酱色血色鲜红，排便前后有鲜血滴出或喷射肛门或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便注意：隐血试验阳性与阴性①消化道少量出血隐血便。②食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法杳大便隐血为阴性。③服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。黄疸一、概述黄疸是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。隐性黄疸：血清胆红素浓度为17.1〜34.2umol/L（1〜2mg/dl）时，而肉眼看不出。显性黄疸：血清胆红素浓度高于34.2umol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染。二、黄疸分类及临床表现.溶血性黄疸：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。凡是引起溶血的疾病都可以引发溶血性黄疸-急性溶血：发捌+寒酸+头痛、呕吐+腰痛，T 黄血和血红蛋白尿（:售油色尿或茶色）一,慢性溶血；抽血+脾大.肝细胞性黄疸各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。临床表现为：皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现。.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征），是一组以非结合胆红素升高为特征的病症。由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的高胆红素症。

三种黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素（^rrol/L}尿胆邑素1Hmol/L）CEUCBCB/STB尿胆红尿胆原正常人口飞.日1.7"10.20.2^0.4阴性0.BV4.2朋汗消租性黄疸明显增加轻度增加>0,5强阳性感少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加<0,2阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2^0.5阳性正常或轻度增加腹水考点1:发生机制.血浆胶体渗透压降低血浆白蛋白低于25g/L或同时伴门静脉高压。.钠水潴留常见心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。.内分泌障碍肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。.液体静水压增高。.淋巴流量增多、回流受阻。.腹膜血管通透性增加腹膜炎症、癌肿浸润等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。.腹腔内脏破裂。考点2：常规检查（参考资料《诊断学》P332）鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄色血性、脓性、乳糜性比重<1.018>1.018凝固不自凝自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量84）<25>30葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数（106/L）<100>500细胞分类淋巴细胞间皮细胞中性粒细胞淋巴细胞细菌学检查阴性阳性乳酸脱氢酶（LDH）<200〉200腺甘脱氨酶（ADA）一般不超过45U/L,结核性腹膜炎时增高癌胚抗原（CEA）良性腹水时多＜5ug/L癌性腹水时多＞5ug/L肝大考点1:概念正常人叩诊时肝脏其下缘在右侧肋下通常不能触及。但在右侧肋下1〜2cm内，在剑突下3cm以内属于正常。若超过上述标准则称为肝大。淋巴结肿大考点：见第二章体格检查部分。紫癜考点1：概念出血点或瘀点：V2mm紫癜：出血直径为3〜5mm瘀斑：＞5mm考点2：紫瘢与出血性皮疹的鉴别紫瘢一般不高于皮肤，过敏性紫瘢分布于四肢和臀部，高出皮面小红痣红色，压之不褪色皮疹红色、压之褪色脾大考点：见第二章体格检查部分讲解。尿量异常考点1：定义正常成人：1000〜2000ml/24h；少尿：V400ml/24h,或17ml/h无尿：＜100ml/24h,12小时完全无尿称；多尿：＞2500ml/24h考点2：少尿和无尿的临床意义.肾前性：有效血容量减量等。.肾性：肾小球病变、肾小管病变。.肾后性：机械性尿路梗阻。考点3：夜尿增多夜尿量占全日总尿量的50%以上或＞750ml称夜尿增多。提示肾浓缩功能减退，是慢性肾功能不全最早症状和肾间质疾病病人常见主诉。尿比重持续固定在1.010上下，为肾衰竭尿毒症的表现之.一。如患者出现无尿，24小时尿量应少于A.1000mlB.500mlC.400mlD.100mlE.50ml『正确答案』D尿路刺激征考点：概念及临床意义.尿频、尿急及尿痛；.以泌尿系统感染引起最为常见。注意：区别急性膀胱炎与急性肾盂肾炎血尿考点1：概念肉眼血尿：洗肉水样，镜下可见满视野的红细胞；镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞＞3个/高倍视野。注意：区别血尿、血红血白尿(尿沉渣镜检)头痛考点1：常见病因原发性：又称特发性头痛，不能归因，常见如偏头痛、紧张型头痛。继发性：各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，以及滥用精神活性药物等。考点2：头痛发病情况(1)急性起病+发热：感染疾病引起。(2)急剧头痛+不同程度意识障碍：脑血管疾病。(3)慢性进行性头痛+颅压