低血糖昏迷(急诊科)

低血糖昏迷

医院急诊科

1低血糖昏迷概述血糖低于3.6mmol/l时，出现交感神经系统兴奋症状血糖低于2.8mmol/l~3.0mmol/l时即可发生低血糖昏迷血糖低于2.2mmol/l时，出现判断力和运动障碍，甚至癫痫发作血糖低于0.55mmol/l时，大脑细胞电活动停止和功能丧失，发生脑死亡根据低血糖的原因、发生速度和患者身体状态不同，表现各异2

低血糖对脑的主要影响脑糖原储备很少，仅能使脑功能维持数分钟，因此依赖于血糖即使短暂的低血糖也可引起明显的脑功能障碍低血糖持续时间较长可造成永久性脑损失，甚至脑死亡3血糖的激素调节降糖激素：胰岛素IGF-1升糖激素：胰高血糖素肾上腺素生长激素皮质醇

4血糖的激素调节低血糖胰岛素抑制胰高血糖素、肾上腺素生长激素和皮质醇短暂低血糖恢复过程中，胰高血糖素最重要，肾上腺素起补偿代偿作用内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的恢复和预防复发中有重要作用5血糖的神经调节低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化不受CNS的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用，其机制和肾上腺素作用相似副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖6血糖的调节

低血糖胰腺A细胞下丘脑垂体

胰高血糖素血管加压素生长激素皮质激素

ACTH交感神经活性+

葡萄糖异生糖原分解肾上腺素胰岛素分泌

心输出量(1)

肌肉血管、冠脉舒张(2)皮肤及内脏小血管收缩(1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏肝脏胰腺B细胞7

低血糖症的病因分类1.高胰岛素血症：外源性胰岛素过量——最常见；

内源性——胰岛素瘤和胰岛β细胞增生2.口服降糖药：磺脲类：格列吡嗪、格列齐特过度饮酒：空腹过度饮酒，特别是营养不良的糖尿病患者（酒精抑制糖异生作用）严重的肝肾疾病：肝细胞合成、储备和分解糖原功能障碍；肝肾灭活和排泄胰岛素能力降低8

低血糖症的病因分类胰外肿瘤：起源于间充质细胞的肿瘤最常见，分泌

IGF其次为肝细胞癌；

多为消耗过多或严重营养不良6.胰岛素负向调节激素缺乏：胰岛A细胞功能衰竭，肾上腺、垂体、甲状腺功能低下7.其他：胃大部切除术后，反应性低血糖，脓毒症，

严重营养不良，降糖治疗后未按时进餐9低血糖昏迷前驱症状

1.交感神经过度兴奋表现：

在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显表现为心慌、出汗、手抖、视物模糊、面色苍白

2.高胰升血糖素血症表现：饥饿、腹部不适、恶心、呕吐

3.中枢神经系统异常表现：言语判断力障碍、步态不稳、行为异常、精神异常

低血糖昏迷的临床表现10低血糖昏迷

上述前驱症状如果得不到识别和治疗，患者可出现神志恍惚、癫痫样抽搐或昏迷继而出现心动过缓、血压降低、呼吸减慢最终引起不可逆性脑损伤或死亡

Whipple三联征发作性低血糖反应——血糖低于2.8mmol/L——静注高糖神志转清胰岛B细胞瘤患者常见表现低血糖昏迷诊断依据

低血糖昏迷的临床表现11低血糖昏迷的诊断对于任何昏迷患者都应怀疑到低血糖，应立即行快速指尖血糖测定对具体患者来说，个体的低血糖昏迷标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步一般患者出现Whipple三联征即可诊断为低血糖昏迷低血糖纠正后不清醒者：持续时间长，脑功能损害严重非低血糖昏迷12低血糖昏迷的实验室检查血糖测定：<2.8mmol/L血浆胰岛素测定或C肽测定：内源性高胰岛素血症伴高血C肽水平外源性高胰岛素血症血浆胰岛素和C肽升高不平行血胰岛素水平<5mU/L或血C肽水平<0.1pmol/L时，可除外胰岛素过量其他：B超，CT，肝肾功能等1314提高警惕，及时发现迅速升高血糖去除病因预防再发生

低血糖昏迷的治疗15紧急复苏措施：吸氧，监护，保持呼吸道通畅等静脉葡萄糖溶液输注

立即静脉推注50%葡萄糖溶液40ml

在清醒后给予流质饮食或继续静脉输注10%GS，观察神志变化，密切随访血糖

低血糖昏迷的治疗16药物治疗胰高血糖素：用于治疗1型糖尿病患者的低血糖昏迷，1.0mg，皮下或肌注。用药后患者大多于10～15分钟清醒，否则可重复给药。奥曲肽：直接抑制胰岛素分泌，用于治疗胰岛细胞瘤或成胰岛细胞瘤或磺脲类降糖药引起的低血糖二氮嗪：直接抑制胰岛素分泌，增加肝糖原输出，减少细胞对葡萄糖摄取，用于治疗胰岛细胞瘤或口服降糖药引起的低血糖。不良反应是低血压原发病治疗肾上腺皮质功能减退，可应用糖皮质激素手术切除肿瘤治疗肝肾功能障碍低血糖昏迷的治疗17注意事项对于任何昏迷患者都应怀疑到低血糖，应立即行快速指尖血糖测定，决不能等待静脉血糖测定对于低血糖昏迷患者首选推注15