传染病学 流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎

（EpidemicCerebrospinalMeningitis）医院感染症科

1病例患者：田XX，男，21岁，农民。因发热伴有寒战、头痛、全身肌肉酸痛1天于2012年3月6日入院。现病史：

该患于入院前1天无明显诱因出现发热、体温最高可达39.5℃，伴有寒战、头痛。继而出现全身大关节疼痛，肌肉酸痛，腰痛。就诊于我院急诊科，给予甘露醇、头孢替唑等药物对症治疗后，上述症状未缓解，入院当日头痛加重，仍有发热，体温为39.2℃，为求进一步诊治，来我科，门诊以“头痛原因待查”收入院。患者病程中无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。

2既往：体键，无药物过敏史，否认结核、乙肝等传染病病史及接触史。无高血压、糖尿病病史。

辅助检查：我院急诊，（2012-3-5）血常规：白细胞17.8×10^9/L，中性粒细胞百分比89%，红细胞5.74×10^12/L，血小板198×10^9/L；（我院急诊，2012-3-6）脑脊液常规检查：蛋白4g/L，白细胞4000×10^6/L，多核为0.9、单核为0.1，潘氏反应为++++，其余指标未见异常；脑脊液细菌涂片报告未查到新型隐球菌。

病例3查体：体温38.7℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压133/88mmHg。皮肤粘膜无黄染，前胸部及腹部可见散在瘀点，颈项强直。浅表淋巴结未触及肿大，咽部无红肿，扁桃体不大，口腔内未见出血点；肺部听诊未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，病理反射未引出。

病例4入院后辅助检查：血常规：白细胞(WBC)19.1×10^9/L，中性粒细胞百分比(NE%)0.82；凝血常规：凝血酶原时间(PT)15.1s，凝血酶原时间比值(PTR)1.24，凝血酶原活动度(PTA)64%，纤维蛋白原(FBG)5.57g/l；血沉(ESR)67mm/1h，尿常规、肝功、肾功、离子、外科综合大致正常。诊治经过5临床诊断：化脓性脑膜炎给予头孢曲松抗感染，甘露醇、甘油果糖脱水、降颅压，入院后第3日患者仍有发热，最高体温为38.0℃，仍有头痛，恶心，无呕吐，饮食及睡眠差。查体：周身瘀点、瘀斑颜色较前变淡，项强三横指。临时给予地塞米松10mg。诊治经过6于入院后第5日（3月10日）：患者一般状态尚可，无发热，无头痛、恶心，饮食及睡眠尚可。查体：周身瘀点、瘀斑颜色较前变淡，项强一横直。于入院后第7日（3月12日）：查体：周身瘀点、瘀斑消失，项强阴性。临床治愈出院。

诊治经过7其鉴别诊断问题8简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。经呼吸道传播，在儿童化脓性脑膜炎中的发病率居首位。主要的临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点或瘀斑、脑膜刺激征、感染性休克、脑实质损伤。

概述9脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属。为革兰氏阴性球菌，菌体呈肾型或豆型，直径０.６－１.０μｍ，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联。病原学1011

本菌为专性需氧菌。营养要求高，在普通培养基上不能生长，常在巧克力或血琼脂平板，ＣＯ２:５％－１０％、ＰＨ：７.４－７.６环境下生长良好。

本菌可释放内毒素、自溶酶。对干燥、冷热和消毒剂均敏感，低于３2℃高于41

℃易死亡。病原学121314

根据本菌的表面特异性多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为A、B、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L13个血清群。以A、B、C群为多见。15（一）传染源是带菌者和患者。（二）传播途径

呼吸道传播。（三）人群易感性任何年龄均可发病，儿童尤其6个月至2岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。新生儿有来自母体杀菌抗体故发病少见。（四）流行特征冬春季节高发，流行因素与室内活动多，空气不流通，阳光缺少，居住拥挤，患上呼吸道病毒感染等有关。

流行病学16发病-感染、致病两个阶段菌毛粘附于鼻咽部，粘附因子（脑膜炎球菌外膜蛋白）菌体：脂蛋白-低聚糖、肽聚糖、毒素细菌-毛细血管和小动脉-血液循环-短暂菌血症患者无明显临床症状或轻微症状发病机制17荚膜多糖：抗吞噬作用-败血症细菌-皮肤血管内皮细胞，繁殖并释放内毒素巨噬细胞：炎症因子-小血管、毛细血管发病机制18败血症期间：侵袭血管内皮细胞，局部出血、坏死、细胞浸润以及栓塞---皮肤黏膜瘀点瘀斑；释放内毒素，作用于小血管和毛细血管引起循环障碍，有效血容量减少---休克、酸中毒、内脏出血；胶原暴露、凝血系统激活、血小板破坏、凝血物质消耗---DIC、纤溶亢进；多脏衰。脑膜炎期：脑膜、脑脊膜血管内皮细胞坏死、水肿、充血、出血及通透性增加---脑脊液化脓、颅压高；脑实质损伤；脑血管痉挛；脑疝。19

败血症期，主要病变为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成同时有血管周围出血；皮肤、皮下组织、粘膜和浆膜等局灶性出血。肺、心、肠道、肾上腺皮质广泛出血。

心肌炎和肺水肿亦常见。

病理改变20

脑膜炎期

软脑膜、蛛网膜的病变。脑血管充血、出血、炎症、水肿--->颅压升高。大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗--->脑脊液混浊。颅底脓液粘稠及化脓性病变的直接侵袭，可引起脑膜粘连--->颅神经损害。在暴发型脑膜脑炎病例中，病变以脑实质为主。当水肿的脑组织向颅内的裂孔突出，则形成枕骨大孔或天幕裂孔疝。儿童脑积水。

其他脏器的迁徙性化脓性病灶：心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎、肺炎、眼炎等。21临床表现潜伏期：1-10天（2-3天）（一）普通型（二）暴发型（三）轻型（四）慢性败血症型22（一）普通型

约占90%左右。

1.前驱期（上呼吸道感染期）1-2日。

2.败血症期突起畏寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。脾肿大常见。70%-90%的病人皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑。1-2日。

3.脑膜炎期败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征，除高热等毒血症状外，主要为脑膜的炎症刺激征。2-5日。

4.恢复期

1-3周，口唇疱疹。2324.

2526（二）暴发型1）．休克型多见于儿童。突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎糜。常在短期内广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合，皮下出血、坏死。循环衰竭表现。脑膜刺激征缺如。脑脊液多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。272）脑膜脑炎型

多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，患者频繁惊厥迅速陷入昏迷。有阳性锥体束征及两侧反射不等。脑水肿，部分病人出现脑疝。枕骨大孔疝、天幕裂孔疝，呼吸衰竭。283）混合型兼有二种暴发型的临床表现，常同时或先后出现；是本病最严重的一型；病死率常高达80%。29

（三）轻型多见于流脑流行后期，病变轻。（四）慢性败血症型罕见。多见于成人，易误诊及漏诊。婴幼儿流脑：咳嗽、拒食、呕吐、腹泻，烦躁、尖叫、惊厥、囟门隆起，刺激征不明显。老年流脑：暴发型多；呼吸道症状多见，意识障碍明显，瘀点多；病程长，并发症多，预后差，病死率高；实验室白细胞可不高。30血常规：白细胞增高，20*109/L，中性粒细胞高，血小板减少。脑脊液：化脓性改变。细菌学检查：1涂片：瘀斑脑脊液2细菌培养：血液脑脊液（标本及时送检，以免自溶）免疫学检测：1特异性抗原：灵敏特异快速2特异性抗体：敏感性特异性差其他如RIA法、核酸检测实验室检查31各种脑膜炎的脑脊液变化病原外观压力潘氏细胞数分类糖蛋白（g/L）氯化物化脓性脑膜炎浑浊米汤样↑++++>1000P↓↓1-5↓结核性脑膜炎微混毛玻璃样↑+++250-500L↓1-3↓隐球菌脑膜炎微混↑↑++150-400L↓↓1-2↓病毒性脑膜炎清↑+50-200L正0.45-1.5正钩体清↑+50-200L正略高正伤寒清↑+25-200L正0.45-0.8正虚性清↑±<10L或M正正正下腔出血三管出血↑++++RBCRBC为主正↑正颅内肿瘤清↑↑--正稍高正32

（一）流行病学资料流行季节，易感人群，地区，接触史等；（二）临床表现

突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。（三）实验室检查血常规；化脓性脑脊液；细菌学检查等。诊断

33鉴别诊断其他细菌引起的化脓性脑膜炎

肺炎球菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎等34流行性脑脊髓膜炎与其他脑膜炎的鉴别流行性脑脊髓膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎隐球菌性脑膜炎病原菌起病发热脑神经受累脑脊液细胞数主要细胞糖蛋白质氯化物涂片查菌其他脑膜炎双球菌急性早期出现少见明显增加中性粒细胞明显降低明显增高降低脑膜炎双球菌ß2微球蛋白结核杆菌多呈亚急性较早出现多见中度增加淋巴细胞明显降低明显增高明显降低结核杆菌结核杆菌硬脂酸乙脑病毒急性早期出现多见中度增加淋巴细胞基本正常轻度增高基本正常无乙脑病毒分离新型隐球菌多慢性、亚急性早期不明显可见轻中度增加淋巴细胞明显降低中度增高明显降低新型隐球菌荚膜多糖35（一）并发症

肺炎多见、中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎等。

（二）后遗症可见硬膜下积液、脑积水、耳聋、失明、动眼神经麻痹、肢体瘫痪、癫痫或精神障碍等。

并发症与后遗症36

过去本病病死率为70%左右，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5～10%。

以下因素与预后有关：①暴发型患者病情凶险，预后较差。②年龄以1岁以下及老年人预后差。③流行高峰时预后较差。④反复惊厥，持续昏迷者预后差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。且易并发症及后遗症发生。

预后37普通型流脑的治疗早期、足量抗菌素一般治疗就地、隔离、监护、补液。对症治疗高热、头痛、惊厥。病原治疗青霉素：高效敏感杀菌剂。5-7天。头孢菌素：三代。氯霉素：骨髓抑制副作用磺胺嘧啶：毒副作用大。

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暴发型休克型的治疗

1.抗菌治疗

2.抗休克治疗（1）扩充血容量

（2）纠正酸中毒。（3）血管活性药物的应用应选用舒张血管药物：①山莨菪碱（654－2）②东莨菪碱、阿托品（4）强心药物（5）肾上腺皮质激素用药不得超过3日。早期应用效果更好。

3.抗凝治疗用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子

4.保护重要脏器功能39

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暴发型