医疗机构设置申请书

附表设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他

填写说明：.被申请机关：填写设置审批机关；.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；.名称：填写申请的医疗机构名称；.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个入全民、集体、私人、中外合资（合作入其他；.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；.服务对象：（只能填报一个入社会、内部；.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表设置医疗机构审核意见表

初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门

附表资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元。其 中：固定资金万元，流动资金万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交附表:医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号口□口口□口□□口□□口□□口□口口（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号

中华人民共和|国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 （）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属i⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员 （）医疗机构地址电话传真邮政编码□□口□□口姓名性别□男□女姓名 性别□男□女法出生年月专业主出生年月 专业定职务代 职称要职务 职称负表最高学历人责最高学历人占地建筑绿化率 建筑面积中面积面积（） 业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金 万元服务方式 口门诊口急诊□住院口家庭病床口出诊口其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注代码 诊疗科目 床位数代码 诊疗科目 床位数口. 预防保健科口. 全科医疗科. 内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他. 外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“J”代码 诊疗科目 床位数□ 计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他. 妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他. 儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他□其他代码诊疗科目 床位数. 代码诊疗科目 床位数. 妇产科妇科专业产科专业小儿神经外科专业其他. 儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他. 眼科. 耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他.口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业□腔预防保健专业.小儿外科代码诊疗科目 床位数小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业. 医疗美容科□. 精神科□精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他.传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他□. 结核病科□. 地方病科□其他代码 诊疗科目 床位数. □其他代码 诊疗科目 床位数. 皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他. 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他. 临终关怀科. 特种医学与军事医学科. 麻醉科. 医学检验科临床体液，血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他. 病理科. 医学影像科代码诊疗科目 床位数□.急诊医学科□.康复医学科.运动医学科介入放射学专业放射治疗专业其他. 中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他

□□线诊断科专业诊断专业□.□民族医学科维吾尔医学代码诊疗科目 床位数代码 诊疗科目 床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学□核医学专业□蒙医学□超声诊断专业□彝医学□心电诊断专业□傣医学□脑电及脑血流图诊断专业□其他□神经肌肉电图专业□. 中西医结合科

人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师曷主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员其他高级副高级中级初级技术^会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员

技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构

仪器设备情况名称 数量名称数量名称V刀数量名称彩色多普勒成像仪数量*、Y核磁共振成像仪自动生化分析仪（万元以上A大、核期磁/共振成像1仪人白.、|_|动土|U分析仪（万元以_1_）YnATfe、关+d+n、全身头部、皿液透析机电子束扫描诊断仪（或） 型、、钻治疗仪、1」」^T^j『HW（2«yo）、核素计算机断层显像仪（）仪、加速器、刀光机后装治疗仪器、以上光机、深部光治疗机设.y照相机.数字成像皿管造影机（心、月脑脊髓）、体外循环机.激光治疗仪（万元以上）备、腹腔镜（手术用）、中央监护（套数、床数）.碎石机*普通设备*、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。、地段医院、乡镇卫生院填写元以上设备件数。、其他医疗机构填写元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）名称：医疗机构类别：

名称：地址： 邮编：□□口□□口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证日期：发证人签字：发证日期：档案管理人员签字：记录人签字：档案管理人员签字：记录人签字：登记文件、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况附表:医疗机构法定代表人签字表姓名人事关系所在单位工作单位地址职务电话电话医疗机构法定代表人任职证明 卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）