医疗机构执业校验管理及其主要问题分析 广西卫生信息网

在医院评审评价背景下的医疗质量管理伍伟锋内容提要医院评审评价新趋势医疗质量管理概述医疗质量与安全管理体系医疗质量考核与评价指标体系医疗质量分析与持续改进一、医院评审评价新趋势医院评审作为一种长效的质量管理工具和政府履行医疗服务监管职能的重要抓手“4321〞新评审体系4个维度的综合评审：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价3个持续改进阶段：自评自建、现场评审和整改提高2个角度：主观评价和客观的数据分析1个中心：以病人为中心评审工作新体系一是不断完善医院评审标准体系自2008年以来,我司先后制定印发了?医院评审暂行办法?及二级、三级综合医院和各专科医院的评审标准和实施细那么,并按照“内容只增不减,标准只升不降〞的原那么,要求各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细那么的内容,不得改变实施细那么的表达形式例如：桂卫医〔2012〕78号自治区卫生厅关于公布?三级综合医院评审标准实施细那么〔2011年版〕?广西修订和增补条款的通知新评审体系走向“4化〞标准化：构建统一规范的评审标准与方法透明化：通过第三方评价,探索在业内直至全社会公开结果的方式信息化：建立医院质量监测指标,实现临床结果的客观可比较性,为医院管理与医疗服务确立标杆值全面化：通过全面质量管理、单病种管理及学习型组织建设,推进团队参与、整体管理医院评审中探索使用信息化的手段,通过对大量医院数据信息的统计分析,能够反映出医院质量和安全的真实水平病案首页的分析DRGs绩效评价医疗质量监测系统网络直报单病种进行精细化管理二是运用历史统计与评估数据进行纵向分析通过对医院既往数据信息的回顾性统计分析,进行机构内部与机构之间的宏观与微观层面的纵向评价与横向评价三是建立独立评审员制度合格的评审员是医院评审成败的关键,运用独立评审专家系统进行现场评价独立评估,综合分析专家评估差异,得出专家意见,保证评审的同质化和公平性培训并建立标准专家库评审员培训模式：1+1+2+E〔一天理论学习、一天规那么学习、两天现场实习、知识拓展〕现场评审任务分配方案：3+x+a〔3代表具有行业特点的三个组别：综合管理组，医疗药事组，院感护理组；X代表通用标准；a代表其它专项检查〕二、医疗质量管理概述医院质量管理

按照医院工作的客观规律,运用现代管理理论利方法,为充分保障医院质量与安全,进行有计划,组织、协调、控制的活动过程医院质量管理模式发展历程传统医疗质量管理模式全面医疗质量管理模式现代医疗质量管理模式现代医院质量管理引入JCI、ISO9000质量认证体系、循证医学应用、临床路径等管理模式，其中以持续质量改进为代表,由全面质量管理发展而来,是更注重过程管理和环节控制的管理理论和方法现代质量管理理念“持续改进〞——遵循PDCA循环1、质量管理工具一般问题解决的程序约可分为搜集整理,归纳分析，判断决策,实施评价等阶段,每一阶段有不同的质量管理工具可供使用发现问题工具:有“标杆分析法、趋势图、控制图〞等根本原因分析工具:通过使用鱼骨图、排列图、散布图等工具分析数据资料,并通过分析的结果,把问题逐渐引向深入,最终找出导致问题发生的重要因素因果图一一鱼骨图注意点,运用脑力激荡原那么,集思广益,从中筛选出相关的原因;以事实为依据.不可以想当然地捏造出因果关系;一张鱼骨图只解决一个问题,无因果系者,不予归类;每一个问题都要尽量刨根问底,直到找出真正原因排列图——柏拉图按项目将数据进行分类整理,按大小罗列的简单图示技术,如柱状图、折线图表。其效果是:问题存在于哪个项目一日了然,可将有问题的按原因、现象进行分类,可了解其影响程度全院手卫生率由2011年2月份的47.4%提升到2012年12月份的86.4%散布图有研究两组相关数据或因素之间的关系,并发现原因与结果的关系的作用。应用范围较局限,可以作为因果图的后续工作,提供相关性验证根本原因分析法(RCA)

根本原因分析法是一种回溯性失误分析方法,该分析主要关注相关系统和程序,而非个别员工表现应用范围有:警讯事件(sentinelevent)、造成严重后果的不安全事件、系统问题的事件或有特殊学习价值的事件、SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件根本原因分析关键:找出原因与结果的关系,主要围绕以下三个问题进行;明确发生了什么事件?为什么会到这个地步?如何预防类似事件再次发生?

2、追踪评价方法追踪评价方法有:个案追踪(患者追踪)和系统追踪(如药物管理及感染控制等)要求评审人员深入临床了解医务人员如何照护患者,剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患等,而非评价单一的科室或个人分诊,患者辨识,就诊,患者隐私,检验,EKG,会诊,病危告知,给药,口头医嘱,治疗计划,检查说明与知情同意书,急诊优先收住原则，时限（一唤到达、完成心电图、三唤到达）急诊

导管室转运SOP评估单设备人员交班转运交班转送饮食跌倒风险评估药物指导及宣教自备药管理疼痛管理药物与饮食交互作用学生、学员管理科研项目管理消防演习病房病房、随访中心出院计划出院带药出院指导随访计划个案追踪〔一位心梗患者〕病人评估,知情同意,timeout,感控,患者监测,麻醉与疼痛,医师资质与授权DoorToBalloon时间辐射安全CCU与导管室交班流程,病历与护理记录,导管后护理手术标记三、医疗质量与安全管理体系有医院、科室的质量管理责任体系院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责质量信息传递流程医院院长质量管理办公室品质指标收集不良事件管理质量检查资料分析建议对策医院质量与安全管理委员会各科室制定标准、指标提报监控管理、正确宣导确实执行、异常通报双向沟通每半年每季度各相关委员会主管部门四、医疗质量考核与评价体系制定科室质量与安全管理计划进行员工培训:核心制度、岗位职责等质量管理小组活动:自查、自评,自纠科主任每月定期召开质量管理小组会议:讨论自查和职能部门检查发现的问题、服务质量缺陷等,对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析,运用质量管理方与工具进行持续质量改进

医院监控指标死亡率临床路径患者安全目标满意度重返率合理用药感染率监控指标体系五、医疗质量分析与持续改进数据收集人数据验证人数据负责人质量管理办公室质量与安全管理委员会体系每月完成数据收集表计算监控指标值验证数据收集范围采集的数据计算的指标值由部门负责人/专项小组组长确认1、质量数据的收集、验证与分析2、在临床管理合理使用抗生素和其他药品合理使用血液和血制品围手术期管理与手术分级管理各类手术与介入操作及并发症麻醉操作医院感染病历质量急危重症管理医疗护理缺陷与纠纷患者满意度调查等

3、关键环节重点部门管理医疗质量关键环节管理标准文件与措施危重患者管理围术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作重点部门管理标准文件与措施急诊手术室内镜室重症病房产房新生儿病房供应室4、单病种/重点病种/重点手术质量指标6个单病种质量控制：网报+分析急性心肌梗死SEMI急性心力衰竭社区获得性肺炎--住院、成人脑梗死髋关节置换术冠状动脉旁路移植术18个住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住