外斜视诊疗指南

外斜视诊疗指南一、间歇性外斜视【概述】外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随年龄增加发病率逐渐升高。患者可由外隐斜进展为问歇性外斜视.也可以一发病即为间歇性外斜视。间歇性斜视根据视远、视近时斜视度的不同。临床可分为4种类型：基本型视远、视近时的斜视度基本相等。分开过强型视远时比视近时斜视度大于>15°集合不足型视近时比视远时斜视度大于>15°。假性分开过强型视远时斜视度明显大于视近时斜视度，但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。【临床表现】强光下喜闭一眼。控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时偏斜眼可以有抑制，保持正常的视网膜对应，没有或很少有弱视。无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。【诊断要点】可以发病较早，如1岁内出现，但发现较晚。眼斜频率随年龄增大逐渐增加。由于受融合控制斜视度数变化较大，疾病、疲劳及充分破坏融合时斜视度暴露充分。【治疗方案及原则】以手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损前。提倡早期手术。集合训练可能有暂时效应，但不能矫正眼位，不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。二、恒定性外斜视【概述】恒定性外斜视较间歇性外斜视少见，可以生后即出现或由间歇性外斜视进展而来。外斜视不能控制，眼球运动无明显限制，合并垂直斜视者可能有斜肌异常。交替性外斜视时弱视不常见，单眼外斜视可以合并斜视性弱视。根据视远、视近时斜视度的不同，恒定性外斜视也像间歇性外斜视一样可分为基本型、分开过强型、集合不足型和假性分开过强型四种类型。【临床表现】外斜的程度变化较大，单一眼视力较差时，偏斜度数较大。经常为双眼交替偏斜，所以弱视不常见。合并屈光参差或单眼斜视时，可以出现弱视。3.5岁前出现眼位偏斜者可以有抑制存在，5岁后发病可以有复视存在。4.可以合并垂直偏斜。【诊断要点】外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。先天性恒定性外斜视常合并存在神经损害，应请神经科会诊。应进行屈光检查，以发现屈光参差或弱视。【治疗方案及原则】治疗以手术为主。单眼视力差者手术后眼位欠稳定，有时尚需二次手术。第六节眼睑与睫毛位置异常一、倒睫与乱睫【概述】倒睫是指睫毛向后生长，乱睫是指睫毛.不规则生长。两者都致睫毛触及眼球的不正常状况。凡能引起睑内翻的各种原因均能造成倒睫，如沙眼、睑缘炎、睑腺炎、睑外伤或睑烧伤等。乱睫也可由先天畸形所引起。【临床表现】倒睫多少不一，少的仅1~2根，多至全部睫毛受累。常有眼痛、流泪和异物感。睫毛长期摩擦眼球，导致结膜充血、角膜浅层混浊、血管新生、上皮角化和溃疡。【诊断要点】肉眼下检查即可发现倒睫或乱睫。【治疗方案及原则】如仅有1~2根倒睫，可用拔睫镊拔除。重新生长时，可予再次拔除。较彻底的治疗应采用电解法，破坏倒睫的毛囊，减少睫毛再生的机会。如倒睫较多，应予手术矫正，方法与睑内翻矫正术相同。或在手术显微镜下切开倒睫根部，清除毛囊。二、睑内翻【概述】睑内翻指眼睑特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。睑内翻和倒睫常同时存在。睑内翻分为三类：先天性睑内翻多见于婴幼儿，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所致。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，可引起下睑内翻。痉挛性睑内翻多发生于下睑，常见于老年人，是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制眼睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少、眼睑后面缺少足够的支撑所致。瘢痕性睑内翻上、下睑均可发生。由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。最主要是由沙眼引起。此外，结膜烧伤、结膜天疤疮等病之后也可发生。【临床表现】先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。患眼有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。睑板特别是睑缘部睑板向眼球方向卷曲。倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染。如继发感染，可发展为角膜溃疡。如长期不愈，角膜可发生新生血管，并失去透明性，导致视力障碍。【诊断要点】根据眼睑改变和倒睫可以诊断。【治疗方案及原则】先天性睑内翻随年龄增长可自行消失，不必急于手术。如果患儿已5~6岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜导致流泪增多时，可考虑行穹隆部-眼睑皮肤穿线术治疗。痉挛性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射。如无效可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。如有结膜炎症，应加以控制。瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。三、睑外翻【概述】睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常有暴露，常合并睑裂闭合不全。睑外翻可分为三类：瘢痕性睑外翻系眼睑皮肤面瘢痕性收缩所致。老年性睑外翻仅限于下睑。发生原因为老年人眼轮匝肌功能减弱，眼睑皮肤及外眦韧带也较松弛，使睑缘不能紧贴眼球，并因下睑本身重量使之下坠而引起下睑外翻。麻痹性睑外翻也仅限于下睑。由于面神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失，又因下睑本身重量使之下坠而发生睑外翻。【临床表现】轻者仅睑缘离开眼球，重者则睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露在外，使睑结膜失去泪液的湿润，局部充血，分泌物增加，结膜干燥粗糙，高度肥厚，呈现角化。泪溢。严重的睑外翻常有眼睑闭合不全，使角膜失去保护，角膜上皮干燥脱落，导致暴露性角膜炎或溃疡。【诊断要点】根据眼睑位置的改变可以诊断。【治疗方案及原则】瘢痕性睑外翻须手术治疗，游离植皮术是最常用的方法，原则是增加眼睑前层的垂直长度，消除眼睑垂直方向的牵引力。老年性睑外翻可行整形手术，作“Z”形皮瓣矫正，或“V”、“Y”成形术。麻痹性睑外翻的关键在于治疗面瘫，可涂用眼膏或牵拉眼睑保护角膜和结膜，或做暂时性睑缘缝合。四、眼睑闭合不全【概述】眼睑闭合不全又称兔眼，指上、下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露的情况。最常见的原因为面神经麻痹后导致眼睑轮匝肌麻痹，使下睑松弛下垂。其次为瘢痕性睑外翻。其他原因为眼眶容积与眼球大小比例失调，如甲状腺病性突眼、先天性青光眼、角巩膜葡萄肿和眼眶肿瘤引起的眼球突出。全身麻醉或重度昏迷时，可发生暂时的功能性眼睑闭合不全。少数正常人睡眠时睑裂也有一缝隙，但角膜不会暴露，称为生理性兔眼。【临床表现】轻度眼睑闭合不全时，下方球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和过度角化。重度眼睑闭合不全时，因角膜暴露，表面无泪液湿润而干燥，导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。眼睑不能紧贴眼球，泪小点也不能与泪湖密切接触，引起泪溢。【诊断要点】根据眼睑的改变和眼球暴露的状况可以诊断。【治疗方案及原则】首先应针对病因进行治疗。例如瘢痕性睑外翻者应手术矫正；甲状腺病性突眼时可考虑对垂体及眼眶组织进行紧急放射治疗，减轻组织水肿，制止眼球突出。否则可考虑眶减压术。在病因未去除前，应及早采取有效措施保护角膜。轻度患者可在结膜囊内涂抗生素眼膏，然后牵引上、下睑使之互相靠拢，再用眼垫遮盖。或用“湿房”保护角膜。针刺疗法可能对部分面神经麻痹患者有效。五、上睑下垂【概述】上睑下垂指上睑的提上睑肌和Muller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。轻者影响外观，重者部分或全部遮盖瞳孔，则影响视功能。上睑下垂可以是先天性的，主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良，为常染色体显性遗传；也可以是获得性的，其原因有动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动障碍，如上睑炎性肿胀或新生物。【临床表现】先天性上睑下垂常为双侧，但不一定对称，有时为单侧，常伴有眼球上转运动障碍。双眼上睑下垂明显的患者，眼睑皮肤平滑、薄且无皱纹。如瞳孔被眼睑遮盖，患者常有额肌紧缩，形成较深的横行皮肤皱纹，牵拉眉毛向上呈弓形凸起，以此提高上睑缘位置，或仰头视物。获得性上睑下垂多有相关病史或伴有其他症状，如动眼神经麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上睑肌损伤有外伤史；交感神经损害有Horner综合征；重症肌无力所致的上睑下垂具有晨轻夜重的特点