长R-P间期心动过速课件

’间期心动过速研究生：指导老师：长R-P’心动过速的概念室上速发生时，快速心室QRS波群（R）的起点与其后的心房波（P）起点之间为R-P’间期。当R-P’间期等于或长于心动过速R-R间期时限的50﹪，表现为R-P’间期≥P’-R间期时，称为长R-P’心动过速。根据旁道传导时间来分普通的传导时间30～50ms，而慢旁道传导时间大于110ms，所以如果R-P’﹤110ms的心动过速，为短R-P’心动过速；如果R-P’≥110ms时的心动过速，为长R-P’心动过速。长RP’心动过速疾病谱（1）持续性交界区反复性心动过速(PJRT)（2）非典型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT和SS-AVNRT）；（3）房性(自律性，折返性与触发性)心动过速（AT）。心电图相减法的应用分析长R-P’间期心动过速的关键在于找到P’波并测量P’-R与R-P’，心电图相减法可以快速找到P波，初步鉴别几种室上性心动过速。用室上性心动过速的QRS-T波减去窦性QRS-T波，剩余成分即为P’波，可见有三种情况：①心动过速与窦性QRS-T波相同，看不到P’波；②Ⅱ,Ⅲ,AVF导联出现伪q波或伪s波，V1导联出现假r’波；③P’波出现在ST段。根据P波形态区分几种长R-P心动过速P波直立:起源于心房上部的房速逆行：起源于心房下部的房速PJRTFS-AVNRTSS-AVNRTP’波出现的位置R-P’间期与P’-R间期的测量室上速发作时，心室除极波QRS波群的R波起点至心房除极波P’波(或F波）起点之间的距离，称为R-P’间期。相应P’波的起点至R波起点之间的距离为P’-R间期。几种不易鉴别的长R-P’心动过速①②③预激综合征慢旁路参与的房室顺向性心动过速﹙PJRT﹚非典型房室结折返性心动过速﹙SF-AVNRT、SS-AVNRT﹚房性心动过速﹙自律性，折返性与触发性﹚AT持续性交界区反复性心动过速(PJRT)

预激综合征慢旁路参与的房室顺向型心动过速，又称持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。快慢旁路逆传的区别PJRT的心电图特征是最常见的长R-P’间期心动过速,小儿多见，占SVT的1％～2％，国外占13%。隐匿性旁路，仅有逆传而无前传功能。传导速度缓慢，不应期短、有递减性传导。折返时一条传导径路“身兼两职”，旁路既有前向传导的单向阻滞，又有逆向传导的缓慢传导。患者任何时候都具备折返的三要素，心动过速呈无休止性，反复发作，在慢旁道递减传导加重出现阻滞时心动过速终止。PJRT的电生理特点表现(1)心动过速时于希氏束不应期内给心室早搏刺激，可提前激动心房而不改变逆传心房激动顺序，提示有旁道存在；(2)心动过速时室房传导时间(VA间期)较长，心室频率递增刺激可出现室房传导的文氏现象，提示旁道具有缓慢传导和递减传导的特性；(3)心动过速时逆传心房最早激动部位不是希氏束区，而是CS或其它部位；(4)部分病例可在A波之前记录到旁道电位；(5)心动过速可被心房或心室刺激诱发和终止，可被心室刺激拖带，心动过速诱发前无房屋结传导时间(AH)延长；(6)腺苷或三磷酸腺苷(ATP)对旁道逆传有阻滞作用，并可终止心动过速。PJRT的心电图PJRT持续和发作特征的心电图表现,反复发作的心动过速在自行终止后,窦性心律下又再次发作,呈无休止性心动过速快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT)

FS-AVNRT，房室结双径路的一种少见型心动过速，占房室结双径路伴发室上速的10％左右，发作时房室结内的环形运动经快径路前传，慢径路逆传，慢径路逆传至快径路的同时，激动向心房逆传引起逆向P波，快径路前传后进入慢径路逆传，同时快径路还将激动下传心室，引起QRS波群。每个折返周期中慢径路逆传并引起逆行P’波的间期长(长RP’)，快径路前传引起的QRS波群的间期短，先期到达心室的R波与随后到达心房的逆P’形成长R-P’。FS-AVNRT机制示意图FS-AVNRT的心电图特点①发生率低；②患者年龄偏低，多见于儿童和青少年；③心动过速的频率相对比房速或PJRT慢；④常因房早或窦律增快诱发，发作时存在房室结依赖性；⑤心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，心室不是必需成分;心动过速的整个折返环路位于房室结内,心房和心室都不是折返发生的必需成分。快慢型AVNRT电生理特点心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心室刺激S1S2可见VA间期跳跃性延长，诱发心动过速时，RP’﹥P’R。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临界值。逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早。FS-AVNRT的心内电图的表现SS-AVNRT的可能机制慢慢型AVNRT心电图特点频率相对较慢心动过速发作时RP’≥P’R可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速SS-AVNRT体表心电图SS-AVNRT电生理特点心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口A波最早。SS-AVNRT心内电图

房性心动过速只要心房的最早激动点位于左房或右房下部时都可能存在P波的倒置，冲动通过房室结下传心室。心动过速发作时，如果房室结没有明显的缓慢传导，则心动过速的P’R间期接近正常，使P’R间期<I／2RR间期，结果导致RP’间期>1／2RR间期，形成长RP’心动过速。房速的分类房速：折返性房速（占SVT的6%）

非折返性房速：自律性（占SVT的1%）

触发性诊断和识别房性心动过速的方法房性心动过速的最大电生理特点是心动过速起源和发生都位于心房,不依赖房室结参与。因此,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后,心动过速不终止。此外,还可以结合房性心动过速的一些其他电生理特点而确定诊断,如:①经程序心房刺激诱发或终止该心动过速。诱发时S2后常表现为A-A-V(R)波的激动顺序。②房性心动过速时容易出现房室1:1与2:1传导交替。房内折返性心动过速特点

1.多发生于器质性心脏病患者2.房早可诱发与终止心动过速；3.P’形态与激动顺序与窦性不同；4.PR间期与心动过速频率相关；5.有房室传导阻滞而不影响心动过速；6.刺激迷走神经或腺苷不终止心动过速，但产生房室阻滞。心房内折返性心动过速的诱发与终止基础刺激周期长度600ms的房性期前刺激，S1-S2偶联间期320ms时，P’波在v1导联呈双峰（箭头示），心房内传导缓慢，随之诱发心房内折返性心动过速，R-P间期>P-R间期，频率167次/分，前部分发生2:1房室传导阻滞时并未终止心动过速，恢复1:1房室传导时发生2次心室内差异传导，当p波消失后心动过速即终止。自律性房速的特点1.发作形式多样，可短阵自限，慢性持续，无休止；2.异位p形态一致；3.多见于儿童与青少年；4.房早不能诱发与终止心动过速，心房超速起搏仅能抑制而不终止心动过速；5.发作初始有温醒，终止前有冷却现象;6.P’-R间期长短与心率有关，R-P’>P’-R>1/2R-R.无休止性自律性房速房速的心电图表现2：1传导房速的心电图表现1:1传导房性心动过速心电图特点房性心动过速时的屏气试验。屏气试验部分阻断房室结传导后(箭头示)心动过速不终止房性心动过速食管心房调搏心电图特点心脏程序刺激诱发房性心动过速。A.窦性心律。B.行食管心房调搏S1S2刺激,S2刺激后可见A-A-V波传导,并诱发心动过速,食管心房调搏诊断房性心动过速。房性心动过速食管心房调搏心电图特点患者经食管心房调搏终止房性心动过速。长R-P’心动过速与2：1下传的心房扑动的鉴别2：1下传的心房扑动，心房率为300次／min，心室率为150次／min，其中一个F波与QRS波融合，形成QRS波群的一部分，另一个F波位于RR间期的中点。这类心动过速易误为长R-P’心动过速，一定要仔细分析。BIX法则瑞典心脏病学家HaroldBix提出“当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS波中间看到P(或F)波，就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内”。Bix法则的心电图特点：①节律规整的窄QRS波性心动过速,心室律整齐,心率150bpm左右；②在两个QRS波中间可见P(或F)波,P(或F)波可为直立或倒置；

③因QRS波内隐藏着P(或F)波,所以QRS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别④房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS内的心房波。ATP静注改变心房扑动2:1下传心房扑动2:1下传遇到可疑心房扑动2:1下传心电图时，最简单的办法是屏气刺激迷走神经，从而改变房室传导比例，使F波显露出来。小结长R-P心动过速主要包括PJRT、FS-AVNRT、SS-AVNRT、AT等几种不同的心动过速，是体表心电图与电生理检查中的难点。在分析心动过速时，重点是明确P’与QRS关系，并测量R-P’,P’-R,R-R,找到他们的关系。掌握三种长R-P’间期心动过速的心电图及相应电生理特点。体表心电图诊断困难，主要靠心内电生理检查明确诊断。

致谢

三个月的学习生活转瞬即逝，谢谢三位老师和同学在我学习期间给予我无私的帮助，尤其感谢刘老师在这三个月的学习中对我严格的要求，您严谨的工作作风和一丝不苟的学习态度会伴我终生，您是严师亦是慈父，能感觉到午休时您为我们关门时轻轻的脚步声，能感觉到我们当中的任何一个落后时您心中的焦急，您不说但我们懂，您以另外一种方式在疼爱您的学生，您的爱是发自心底的深深的爱，我会想念这里，想念我永远的心功能。谢谢附评分标准内容方法评分标准考核1.临床常见异常心电图分析论断能力20种心电图报告80分并写出学习总结体会2.自学能力、查阅文献、创新、热点、难点问题课件5分新进展内容2分幻灯水平2分语言表达1分3