中国医保医师制度建设可行性分析核心探寻

中国医保医师制度建设可行性分析核心探寻

Summary：新时期我国医保监管体系越来越完善。建设医保医师制度对于深化医保体系改革具有重要意义。中国医保医师制度的建设工作建立在执业医师制度完善的基础上，而且政府也制定了许多辅助政策，为医保医师制度的建立提供了政策支持。建立全方位监管体以及整合现有的资源完善师保医师制度，能够将监管对象延伸至医疗机构以及医务人员，使得地区医保医师管理工作变得更加统一，从而增强医师行为监管质量，推动医保医师制度的完善。Keys：医保医师制度；医保医师管理；医保医师体系医保医师普遍指符合国家医师执业资格的医疗机构工作者，其承诺在国家医疗保险法律约束下开展工作，并得到了医保管理机构的认可，与医保部门达成了一致的服务协议，可以针对参保人进行医疗服务[1]。成为医保医师的基础是获得执业医师许可，医保医师的特殊之处是开“医保处方”的权力，能够按照要求为参保人提供处方服务[2]。目前医保医师制度概念的界定相对较为广泛，对于其行为准则的要求相对宽松，想要建立完善的医保医师制度需要对其提出更为严格的要求。一、医保全覆盖是落实医保医师制度的政策基础截止2021年底我国基本医疗保险参保人数136324万人，覆盖面已经超过了95%，基本医疗保险全年的总支出更是达到了20125.63亿元，预计今年还会有所增加。例如上海市城乡居民住院费的最近5年的报销比例介于78%-89%之间[3]。上海市城乡居民首次出现在三级医院住院费用，支付费用中的75%主要由统筹基金支付，参保者仅仅需要支付其余的25%部分。居民在一级医院和家庭病床支付的费用中超过起付线的部分无需居民自己支付全部，统筹基金承担80%的费用，居民需要支付其余的20%部分即可。之所以出现高比例报销的情况，与医保处方制度有着很大的关系。所以建立医师医保制度应从源头进行管理，严格地对医师处方行为进行管理，最大程度保证医保处方符合要求，进而提升医保基金使用效率，降低额外成本支出。此外，参保患者群体数量非常多，很多参保患者经济能力并不强，部分患者对于非医保医师的认可度较低，所以很多参保患者主要以医保医师参保为主，如果医保医师出现违规行为，将会对整个医保体系造成不利的影响[4]。所以从医保制度建设的整体目标来看，应持续加大对医师的管理，通过严格地管理约束医师的行为，从而提升制度建设质量。二、医保医师制度建设是深化DRGs支付制度改革的重要一环DRGs支付制度是一种结合病症类型确定支付金额的方式，国家对于深DRCs试点建设工作的重视程度非常高[5]。2020年国务院引发《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出了DRGs支付制度改革的要求。DRGs已经不是传统的控费工具，而是包含了医疗管理的重要方法，深化DRGs支付制度改革对于实现“医—保—患”平衡十分关键[6]。医保局通过使用支付权对DRG管理进行了改革，这是我国首次实现医疗行为管理。与医疗机构开展医疗结算，同时对核算行为进行有效监管和考核非常重要。医保支付费用受到医师所开处方内容影响，采用DRG付费方式的方法进行支付可能遇到医疗机构对病人进行误诊的情况，针对这种情况，医保机构应具备配套的监管考核办法。从一定程度上来讲，医保医师制度的建设工作对于推动DRGs支付制度改革产生了重要影响，其能够控制医保基金，确保基金使用方法的合规性[7]。对医师医保处方行为进行考核和评估，将绩效考核制度作为评价医师的重要因素能够对医师行为产生更多的约束，提高医疗服务质量。三、医保医师制度的建设具备政策基础国务院于2012年制定了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)，在改革方案中提到医保对医疗机构医疗服务监管工作完善的具体要求[8]。在改革的过程中，我国部分地区已经将医保医师制度作为改革的重点，在相关政策文件支持下，我国很多城市相继加入到医保医师改革路径探究中。截止2021年底[9]，我国大部分省市都制定了医保医师管理政策，为制度的建立打下了基础。各地在探究医保医师管理制度建设方面主要围绕着积分制管理、协议化管理和医保处方权管理等方面进行探究。这三种管理理念为管理工作的人推进打下了制度基础。建立医师行为惩罚制度也成为许多地区探究的主要方向，如果医师的行为表现不符合规定要求，将按照其具体表现对其进行扣分，通过这种方式对其行为进行控制。结束语：总而言自，医师医保制度的建设非常关键，这是推动我国医保制度完善的重要一环，目前我国在建立医师医保制度方面提出了许多政策，在这些政策的支持下医师医保制度的建设工作将会持续地推进下去。Reference[1]张素,王红波,宫佳宁.基于价值的医保支付概念演变、国外探索与中国框架[J].中国卫生经济,2022,41(3):30-35.[2]胡祁,朱铭来.中国城乡居民基本医保整合政策对商业健康保险发展的影响——基于PSM-DID方法的实证分析[J].财经论丛（浙江财经学院学报）,2021(12):50-60.[3]谭华伟,焦培峻,王彩云.高值医用耗材医保准入与支付机制的国际经验与中国实践[J].卫生经济研究,2021,38(3):44-49.[4]柳鹏程,李灿,杜怿,等.中国医保预算影响分析的研究范式[J].卫生经济研究,2021,38(1):40-46.[5]陆云飞,水黎明.国际趋势下的中国医保支付改革方向与对策[J].中国医院院长,2021(21):68-70.[6]海韵.党的领导是中国医保的显著特色[J].中国医疗保险,2021(7):1-3.[7]海韵.合作备忘录签约仪式在渝举行国家智慧医保实验室与《中国医疗保险》杂志社[J].中国医疗保险,2021(5):126-127.[8]《中国医疗保险》编辑部.以高质量医保宣传工作助推医保事业高质量发展《中国医疗保险》杂志社召开2021年宣传