X线造影检查（二）（X线检查诊断课件）

第五篇腹部盆腔第一章X线检查技术X线造影——胆道胰管造影教学目的与要求1.熟悉内镜逆行胰胆管造影2.了解术后“T”管造影3.了解经皮肝穿刺胆道造影4.熟悉子宫输卵管造影（一）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）问题一：什么叫ERCP？是将带有侧视镜头的十二指肠纤维镜，经口腔送至十二指肠降段，再自十二指肠乳头插管注入对比剂，以显示胰管和胆管的检查方法。1．适应证和禁忌证（1）适应证：①不明原因阻塞性黄疸；②胰腺良、恶性肿瘤，转移性肿瘤；③胆道结石、蛔虫；④胆囊胆道术后的术后综合征者；⑤有症状的十二指肠乳头旁憩室；⑥胃和十二指肠的外在性压迫查因。（2）禁忌证：①急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、胆系感染者；②对碘过敏，某些不能用抗胆硷药物者；③乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性者；④一般情况较差或严重心血管疾病者；⑤有胃镜检查禁忌证者。2．造影前准备（1）病人准备：①向被检者解释检查过程，并做碘过敏试验；②做血常规、淀粉酶、凝血酶原时间测定；③造影前2日预防性应用抗生素；④术前禁食、禁水、禁烟6～8小时；⑤术前使用镇静和解痉挛药物；⑥检查前15～20分钟口服去泡剂二甲基硅3～5m1；⑦喉部麻醉，咽喉部喷雾2%～4%利多卡因或1%地卡因。（2）器械准备：喉头喷雾器及插管用器械等。（3）药品准备：60%的复方泛影葡胺。用法：①充盈胰管用造影剂2～5ml；②充盈胆管用造影剂10～20ml；③充盈胆囊用造影剂50～80ml；④如显示结石，可用低浓度的造影剂3．检查方法1.患者取左侧卧位颈部稍后仰，松开领扣和腰带，口下放置弯盘；2.将内窥镜从口腔沿咽后壁顺势缓慢插下，让患者均匀呼吸；3.内窥镜送入十二指肠降段后，按顺时针方向旋转镜身90～120°寻找十二指肠乳头；4.调整镜头使十二指肠乳头位于视野正中位置；5.静脉注射654—210mg，减少十二指肠的蠕动；6.看清十二指肠乳头后即可插入尼龙导管，并在透视下监视导管的位置；7.插入导管的深度不宜太深，一般为10mm。8.连接注射器缓慢地注入造影剂，每分钟以1ml最佳。问题二：ERCP造影采用哪些体位？先做胰管造影——左侧卧位，后改为俯卧及仰卧位；胆总管——头低足高位；胆总管下段——仰卧或立位。在透视下见胰、胆管充盈后，即可点片，显影满意则拔除导管。注意事项：①术后2小时及次日空腹检查血清淀粉酶，若超过200u且伴有腹痛或发热，则应按急性胰腺炎处理。若只有血清淀粉酶升高，应追踪观察至恢复正常为止；②低脂半流质饮食2～3日；③造影后应用抗生素3～7日；④注意观察有无因插管所致的外伤出血、咽部血肿、穿孔、吸入性肺炎等。（二）术后“T”形管胆道造影问题三：什么叫“T”管造影？是通过胆系手术后置入于胆管内的“T”形引流管做逆行胆管造影的一种常用的X线检查方法。主要用于手术后了解胆管内是否残留结石、蛔虫、再生结石、胆管狭窄以及胆总管与十二指肠之间是否通畅，从而决定是否终止引流或再次手术。适应证：凡带有“T”形管引流1～2周者，且无严重胆系感染、出血或胆汁清亮不混浊者。禁忌证：（1）胆系感染及出血；（2）严重的心、肝、肾功能不良；（3）甲状腺功能亢进；（4）过碘过敏者。2．造影前准备①病人准备：检查前1日清洁肠腔；碘过敏试验。②药品准备：对比剂用35%复方泛影葡胺，20～40ml（胆道扩张、胆囊未切除、Oddis括约肌松弛或“T”形管一端插入十二指肠等，可适当增加剂量，一般最多不超过60ml），使用前适当加温，以减少刺激；生理盐水1000ml。3．检查方法①仰卧位，消毒引流管开口，抽吸和胆管降压；②用生理盐水冲洗胆管；③将加温过的对比剂10ml缓慢注入“T”形管内，在透视下观察肝管及胆总管充盈情况（若肝管尤其是左侧肝管充盈不良，应采取头低30°位、右侧抬高位或左侧卧位）；④加注余下的10ml对比剂；⑤全部肝管及胆总管充盈满意后，即进行摄片。一般摄正位片即可满足临床要求。若左、右肝管及其分支互相重叠或胆囊影覆盖于胆总管上，须摄侧位片。注意事项：①冲洗胆道和注入对比剂时要防止带入气体；②注射对比剂前测量胆管内压力；③注射对比剂压力不宜太高；④造影结束后应尽量抽出对比剂。（三）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）问题四：什么叫“PTC”？是指在X线透视或电视监视下，用细针经皮经肝直接穿刺入肝内胆管内，注入对比剂，使肝内外胆管迅速显影的一种检查方法。1．适应证和禁忌证（1）适应证：①原因不明的阻塞性黄疸，鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疸；②曾做过多次胆道手术，仍有胆管梗阻；③胆管损伤引起胆管狭窄、胆管狭窄或闭锁等先天性畸形；④肝内胆管狭窄或扩张、肝内胆管结石伴有黄疸；⑤鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况；⑥经内镜逆行胆胰管造影失败；⑦未能确定的肝内、外胆瘘。（2）禁忌证：①凝血功能障碍；②急性化脓性胆管炎、近期有胆道感染病史；③穿刺部位感染；④被检者全身情况差，不准备进行手术；⑤碘过敏者。2．造影前准备（1）病人准备：①术前进行出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间测定；②术中控制呼吸训练；③造影前1日晚服缓泻剂和镇静剂；④做碘过敏试验；⑤造影前1小时再次服用镇静剂；⑥造影前行腹部透视；⑦使用抗生素预防感染；⑧做好手术前的胆汁引流准备。（2）器械准备：消毒穿刺用器械等。（3）药品准备：对比剂用25%～50%复方泛影葡胺，10～40m1。3．检查方法①仰卧，叩诊明确肝浊音区；②透视确定穿刺部位和方向。深吸气时找出右肋膈角最低点（部位在右腋中线第8～9肋间处），同时透视确定第十一、十二胸椎的位置与肝门处于同一平面；③皮肤消毒、局部麻醉，穿刺；穿刺点：有右肋弓下、腋中线和右背部三种，以腋中线为穿刺点最常用④穿刺成功后抽出针芯，接上针筒尽量抽吸胆汁；⑤缓慢注入对比剂，直到充盈满意，立即进行摄片；⑥摄片完毕抽出对比剂，拔出针头，结束造影。摄影体位常取仰卧位、左侧抬高20°前后位摄片，必要时加摄斜位片。注意事项：①