第28章 妇产科麻醉-临床麻醉

产科麻醉

产科麻醉特点

①生理变化—心排量增加、血液高凝、功能残气量减少、胃排空延迟、硬膜外腔隙窄血管怒张。。。②合并症多麻醉风险大③麻醉药受限制④急症—病理产程⑤呕吐误吸—死亡率高要求多但是令人愉快妊娠期生理变化心血管系统和血液系统1）循环血容量增多，心排出量增加。2）血浆容量的增加大于血细胞的增加，稀释性贫血状态3）大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，血小板不变或减少，但功能活跃。血液高凝状态。1，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症2，这种贫血不影响氧的运输3，血栓风险加大呼吸系统1）功能余气量减少了15%～20％，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％。2）呼吸道的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时容易引起粘膜出血，在选择所管导管时，应该选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如：6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰消化系统孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下端食道括约肌压力降低神经系统1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。2）由于孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。增加了返流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的处理规范。子宫血流通过子宫的血管血流快，阻力小。子宫的血流量缺乏自身调节作用。因此，子宫的血流量是由母体的动脉血压和心排量控制。负影响；（子宫血流下降的后果？）母体低血压

椎管内麻醉

全身麻醉

仰卧位低血压综合症

母体出血子宫收缩子宫血管紧张度增加（高血压）一、麻醉药对母体与胎儿的影响几乎所有的非口服阿片类药和镇静剂均容易透过胎盘屏障而影响胎儿去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎

儿影响不大

1．麻醉性镇痛药

吗啡：

极易通透胎盘产程延长新生儿呼吸抑制直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟

用于椎管内镇痛

哌替啶用法：肌注50～100mg或静脉25～50mg，有较好的镇痛效果。作用高峰：肌注后40～50分钟或静注后5～10分钟。作用时间：一般为3～4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给药。目前临床很少单独应用哌替啶。芬太尼（1）用法：常用剂量为静脉25～50ug。（2）作用高峰：静脉注药后3～5分钟。（3）作用时间：维持时间30～60分钟。（4）芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），可增加新生儿呼吸抑制的发生率。（5）目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。2．非阿片类中枢性镇痛药

曲马多—镇痛效价约为吗啡的1／10

生物利用度约为65％高于阿片类药血浆蛋结合率仅约4％可通过胎盘治疗剂量不抑制宫缩和产程亦不抑制呼吸可用于产科镇痛

3．非巴比妥类镇静安定药

（1）地西泮：易于透过胎盘

肌肉注射10—20mg在3～5min进胎儿，40min后母胎血内浓度达平衡

新生儿的半衰期为30±2.2h，4～8天后仍可检出其代谢产物去甲西泮

用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应

激的损害。

（2）咪达唑仑(咪唑安定)：镇静遗忘效价约为地西泮的1.5～2倍水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母体，血药浓度达峰值肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉注射后15～30s即可进入胎儿发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用

氯丙嗪和异丙嗪

（1）主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。（2）临床多与哌替啶合用。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类类药物。

4．巴比妥类镇静药（见全麻）迅速透过胎盘受pKa影响比脂溶性因素大硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用

5．局部麻醉药

硬膜外间隙母体静脉血药浓度在20min左右达峰值脐静脉血药浓度在30min时达峰值影响因素：

(1)蛋白结合度母体胎儿（无α酸性糖蛋白）利多卡因51％～64％；14％～24％。布比卡因84％一85％；51％一66％。罗哌卡因94％±1％；45％±2％。

(2)局麻药的分子量：

350～450易通透胎盘常用的局麻药在400以下

(3)局麻药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘溶解度pH和油／水溶解系数利多卡因pH为7.20时溶解度为30.2，易透胎盘(4)局麻药在胎盘中的分解代谢：酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解，胎盘内亦水解，移行至胎儿的量少，较安全

常用局麻药利多卡因：利多卡因是产科麻醉中最常用的局麻药，其起效迅速并且能用于维持麻醉。

利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，能较安全地应用于产科麻醉。近年来有研

究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激，应该引起

注意。

布比卡因：

布比卡因是一种酰胺类长效的局麻药，通常用于产科蛛网膜下腔阻滞或硬膜

外分娩镇痛。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且

布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。当使用较高浓度的布比卡

因（0.5～0.75％）行产科麻醉时，孕妇发生心脏毒性反应的可能性增大。美国FDA禁止将0.75％布比卡因应用于产科麻醉。左旋布比卡因

左旋布比卡因为布比卡因的S异构体（即左旋），和布比卡因的临床药效相

似，但其安全性明显高于布比卡因。因此，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合

用于剖宫产的硬膜外麻醉。和布比卡因一样，左旋布比卡因也能通过胎盘。研究

表明，择期剖宫产手术中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，两者在感觉和运

动神经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌松方面效果相当罗哌卡因基本结构和布比卡因相似，低浓度时运动－感觉神经阻滞分离的

特点更明显。和布比卡因相比，罗哌卡因的代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶

性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且

在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。

罗哌卡因最常用于硬膜外分娩

镇痛，其对运动

神经的影响比布比卡因更小，对母婴安全可靠。

罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快。

因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。两药用于分娩镇痛效果相当，布

比卡因对运动神经阻滞程度可能略大于罗哌卡因。由于现在分娩镇痛中使用的局麻药浓度都很低，所以两药对母婴都没有明显的不良影响，都广泛应用于硬膜外

分娩镇痛。

6．全身麻醉药

(1)氯胺酮：可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。

有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一

般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用，精神病史、先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用，对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。

(2)依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分

和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。(3)硫喷妥钠：是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明，全麻时用

4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通

过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥

钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑

制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时

由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。

(4)异丙酚：新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍。起效快，维持时间短，

苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg·kg)可抑制新生儿呼

吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但

也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长

时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎

儿血供，故应慎重。

(5)氧化亚氮：氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较

强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子

宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利.

当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持,必须复合其它吸入麻醉药。

(6）氟烷、安氟烷和异氟烷

氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维

持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，

增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低

浓度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，50％的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉

药（0.5％氟烷或1％以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影

响轻，对新生儿没有明显的影响。

7．肌松弛药（1）在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉。（2）琥珀胆碱用于全麻诱导时的剂量为1.0～1.5mg/kg。（3）当琥珀胆碱有禁忌时，可用罗库溴胺作快速诱导剂量为0.6～1.32mg/kg。

三、产科手术的麻醉1、麻醉前的评估1）病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。2）体格检时：气道、心肺脏检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉需行背部的体格检查。3）术前检查：血、尿常规、血小板计数及出凝血时间、血型交叉检查。肝肾功能，心电图及胸部x线检查。血小板计数或凝血功能异常者不宜行椎管内麻醉。4）预防误吸性窒息和肺炎措施：（1）择期剖宫产麻醉前严格禁食禁水至少6小时，所有产妇均视为饱胃。（2）麻醉前口服0.3M枸橼酸钠30ml或30min前静注或口服H2受体拮抗剂，降低胃酸或促胃排空。（3）避免术中深度镇静5）实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率6）对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。剖宫产麻醉注意事项

1）妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面评估。2）麻醉的物质和技术条件必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的插管和策略。应准备好面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅。必要时行手术切开建立人工气道。3）对麻醉技术的选择应该做到个体化。对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、严重胎盘早剥造成的大出血等），首选全麻。4）全麻的相关风险是气道问题，椎管内麻醉的相关风险是阻滞范围过广和局麻药毒性反应。5）应保持子宫左侧卧位直到胎儿取出为止。6）麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低剖宫产手术腰麻引起低血压的发生率。

7）去氧肾上腺素和麻黄素为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素。

8）在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。

（二）剖宫产手术的麻醉

1．局部浸润麻醉

饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点：镇痛欠佳，宫缩存在，腹肌不松弛操作不便，局麻药用量过大有中毒的可能，对子痫和高血压产妇尤应注意预防。2蛛网膜下腔阻滞

优点：起效迅速、阻

滞效果良好，并且由于局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的几率小，通过胎盘

进入胎儿的药量少。另外，蛛网膜下腔阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少。

缺点：包括麻醉时间有限，容易出现低血压等。

出现低血压：

可通过静脉预先给予一定量的液体、子宫移位（通常左移）以及准备好麻黄素等

措施来预防。传统的蛛网膜下腔阻滞后头痛等并发症的发生率较高，近些年来，

由于蛛网膜下腔阻滞的穿刺器械的改善，蛛网膜下腔阻滞的并发症（如头痛）的

几率显著降低，与硬膜外麻醉无明显差别。

3．脊麻—硬膜外联合阻滞

蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，

且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛。

优点

减少局麻药用量骶段阻滞不全的发生缩短了单纯硬膜外的潜伏期。阻滞平面和血压较易调控阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛保留硬膜外导管可用于术后镇痛

4．硬膜外阻滞

剖宫产手术的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和

血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙，麻醉药一

般选择1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面应达到T4左右。硬膜外

用药剂量可比非孕妇减少约1/3。

为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用

左侧倾斜30度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，这样可减轻巨大

子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬

膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。硬膜外麻醉需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面。因此，应该警惕局

麻药中毒等不良反应，并积极预防。首先注药前应回抽，然后给试验剂量并观察

产妇的反应。其次应选择较为安全的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋布比

卡因等。在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬

太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果。

5．全身麻醉

如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严

重的并发症时，最好采用全身麻醉。优点：诱导迅速，心血管功

能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是：气管插管失败和返流误吸，其他的问

题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。

麻醉管理的措施包括：（一）诱导前1小时口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西咪替丁。

（二）产妇采用左侧倾斜30度体位，监测措施至少要有心电图、血压、脉搏血

氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测,准备好吸引器以及预防气管插

管失败的器械。（三）诱导前充分给氧祛氮（流量大于6L/min）。（四）手术的各

项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露

于全麻药下的时间。（五）诱导采用静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵等)。（六）

麻醉维持可采用50％的氧化亚氮复合0.75％异氟烷或1％安氟烷,也可采用静吸

复合麻醉维持。（七）避免过度通气。（八）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当

提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免

影响宫缩。（九）病人清醒后拔管。

（三）仰卧位低血压综合征的防治：

妊娠后期仰卧循环性虚脱姿态性休克妊娠晚期下腔静脉综合征临床表现仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状病理生理机制：

妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67％，使返回心脏的血量减少仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且可产生胎儿缺氧，严重危害胎儿的安全预防

加强血压监测入室产妇左侧倾斜30O体位或垫高产妇右髋部左倾斜30O

常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧

（四）高危妊娠产科麻醉定义：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠(highriskpregnancy)

特点：各种妊娠并发症和并存症终止妊娠的方法不外引产或剖宫产妊晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，急症多妊娠并存高压病、心脏病、糖尿病、多胎妊娠等1前置胎盘与胎盘早剥的麻醉

①评估术前循环功能状态和贫血程度。②术前检查：除血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。③警惕DIC和急性肾功能衰衰竭的发生，并予防治。麻醉选择的原则：①如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。②凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，首选全身麻醉。③如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。2，

妊娠高血压综合征的麻醉病理生理：200um以下的小动脉发生痉挛，异常。绒毛生长异常，潜在胎盘功能异常。后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化。

气道水肿，困难气道。凝血活性的改变。胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HElLP综合征等。重度妊高征的麻醉

宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度补容和利尿等综合治疗，终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施。1)麻醉前准备：①详细了解治疗用药：②硫酸镁治疗：③气道，容量，血压控制的评估④凝血功能的评估

2）麻醉选择：原则：应按患者相关脏器受损的

情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、

无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可

适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。而对休克、DIC、昏迷、抽

搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。

3)

麻醉管理：

①

麻醉力求平稳②

维护心、肾、肺功能③积极处理并发症④监测ECG、Sp02、NIBP、CVP、尿量、血气分析⑤做好新生儿窒息的抢救准备⑥术后送人ICU病房继续监测治疗⑦

病情允许条件下应给予术后镇痛3．多胎妊娠的麻醉腹围大，腹压高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难

(1)麻醉选择横切口硬膜外首选母婴生理功能影响小止痛完善良好肌松麻醉和术中应充分供氧

(2)

麻醉管理①开放静脉胶体液适度补容监测BP、ECG、P、R、Sp02②面罩吸氧预防和处理仰卧位低血压综合征③新生儿复苏准备观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力警惕产后出血并做好有关准备④妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养四、新生儿窒息与急救出生呼吸抑制或无呼吸（一）新生儿窒息的评估

1．症状出生后无规律性自主呼吸。

2．Apgar评分见表28-13.血气分析pH、血氧分压，CO2分压可了解缺氧机酸中毒在初步复苏前提出5个问题(胎粪清除了吗?有呼吸或哭吗?肌张力好吗?肤色红吗?足月吗?)

0分1分2分心率(次/分)无<100>100呼吸情况无浅表哭声弱佳哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢能活动神经反射口足无反应有动作皱眉哭,喷嚏皮肤色泽青紫或苍白

躯干红四肢紫

全身红润

判断如下：

7—10分为正常

4—6分为轻度窒息

0～3分为重度窒息在出生后lmin及5min各进行一次

lmin评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标（二）新生儿复苏术方案：

A（Airway）建立通畅的呼吸道

B（Breathing）建立呼吸道

C（Circulation）建立正常循环

D（Drug）药物治疗

E（Evaluation）评价与监护

1.初步复苏措施

(1)初步复苏措施：保暖肩部垫高2～3cm

清理呼吸道无呼吸拍打足底刺激呼吸步骤在20秒内完成

2.评价

①正常呼吸，心率>100次/分钟粘膜肤色红润可停止复苏②无自主呼吸或仅有喘息，心率<100

次/分气囊复苏器加压给氧③心率<80/次分钟加用胸外心脏按压气管插管、人工呼吸、药物治疗

3方法：

人工呼吸

新生儿呼吸囊手指按压