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安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护疼痛治疗药物之建议:

□无□有Forcancerpain:Acetaminophen□NSAID□Tramadol□Demerol□Codeine□Morphine□Adjuvant其他__________________Forbreakthroughpain:□无□有________________________预防处理便秘措施:□无□灌肠□药物□其他__________________2.协助其他症状处置之建议：□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□被动运动其他__________________3.心理社会问题照护：病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______家属：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后□DNR签署___家属：□诊断□病情与预后□DNR签署___6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（□Endotrachealtube□NGtube□Foley□Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□Tracheostomy□other__________________）营养水分取舍：（□TPN□IVfluidbloodtransfusion□other__________________）药物取舍：（□antibiotics□sedatives□opioids□steroids□other__________________）检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________）死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居

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