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职业病诊断机构备案表机构（公章）：填表日期：年月日XX市卫生健康委员会印制

职业病诊断机构备案表机构名称网址机构地址邮政编码法定代表人职务/职称电话备案联系人电话/传真电话电子邮箱备案诊断项目（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（）病种名称：职业性皮肤病（）病种名称：职业性眼病（）病种名称：职业性耳鼻喉口腔疾病（）病种名称：职业性化学中毒（）病种名称：物理因素所致职业病（）病种名称：职业性放射性疾病（）病种名称：职业性传染病（）病种名称：职业性肿瘤（）病种名称：十、其他职业病（）病种名称：备案所需资料清单1.《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件；（）2.职业病诊断医师等相关技术人员情况表（清单1）；（）3.与备案诊断项目相适应的设备、仪器清单（清单2）；（）4.负责职业病信息报告人员名单;（）5.职业病诊断质量管理制度等相关资料（清单3）；（）6.相关检查、检测项目委托的，提供委托协议书。（）本机构保证上述资料真实、准确。机构法定代表人（签章）：机构（公章）：年月日填表说明：1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”；2.备案所需资料，资料

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