临床路径对急救小组心肺复苏质量效能的改进

临床路径对急救小组心肺复苏质量效能的改进目的探讨临床路径对急救小组复苏效能的改进效果。方法设计心搏骤停院前救治临床路径，通过模拟病例对杭州市急救中心一线急救小组实施培训，对培训前后的各项救治指标进行测评、比对。结果符合条件的45个急救小组培训前现场实施心电监护、气管插管、开通静脉的仅8（17.8%）、5（11.1%）、6（13.3%）组，前3min中断按压时间（102.13±13.68）s，辅助人员球囊成功通气比例0.37±0.09，现场心电取证、告知签字仅8组（17.8%）、6组（13.3%），复苏与取证能同时进行的仅2组（4.4%）。培训后心电监护、气管插管、开通静脉分别达到45组（100%）、43组（95.6%）、43组（95.6%），按压中断时间缩短到（69.73±7.66）s,成功通气比例0.57±0.12；现场心电取证、告知签字取证分别达到了40组（88.9%）、43组（95.6%），复苏取证同时进行达到了36组（80.0%）。结论院前心肺复苏质量低下，临床路径是急救小组实现院前心肺复苏从高风险低效能到低风险高效能转变的有效工具，在现有体制机制下值得推广运用。标签：心搏骤停；心肺复苏；临床路径；院前急救；培训Theimprovementofcardiopulmonaryresuscitation（CPR）efficiencybyrescueteamthroughtheclinicalaccesstopre-hospitalcareZHANGJun-geng，FUWei-ling， QianLi-na，LUMei-li.HangzhouPre-hosptialCareCenter，Hangzhou310006，China心搏骤停院前救治成功率一直很低［1-2］，国内更为明显［3-7］，而且隐患重重［8］。接受传统心肺复苏培训的受训者在实战状态时复苏质量与效果仍然处于较弱水平［9-11］，但团队理念的引入可以明显改善效果［12-17］。因此，国内院前急救团队如何构建、如何协作，如何在实施心肺复苏的同时有效防范纠纷，将低成功率高风险的现状扭转为高成功率低风险的结果，是需要研究的新课题。为此，笔者引用了临床路径［18-19］这一工具和思路对心肺复苏院前急救小组实施了干预研究，发现了一些重要问题，供同行参考。资料与方法心搏骤停院前救治临床路径设计以AHA（美国心脏协会）心肺复苏2010指南及其更新、国内医疗法律框架和一名医生两名辅助人员（担架员或救护车司机）组成的急救小组为基础设计心搏骤停院前救治临床路径，以到达前、在现场、离开三个主要阶段为时间轴设计临床路径表单，其中在现场又分BLS和ACLS两个模块。模拟真实场景设计采用挪度Kelly200-05050+200-10026高级生命支持ALS复苏模拟人为心搏骤停患者置于一间普通房间内，同时配一名模拟家属实施提问与质疑。房间外模拟救护车上配置的各类医疗急救设备，供测试急救人员自由拿取后进入现场。1.3培训与测试从2011年4月至2011年12月期间分别对从事院前急救的人员以一名医生两名非医务人员为一个急救小组运用模拟患者进行临床路径培训。培训分理论与操作两部。每次培训3〜4组，每组3〜5h,培训结束后进行测试。数据采集在整个培训期间随机抽取杭州市急救中心在一线从事急救工作的共50个急救小组，要求在培训前先按平时救治心搏骤停患者的行为习惯对模拟人先行救治，通过摄像等方式采集培训前后急救小组救治心搏骤停患者的相关数据。由于3组未完整录像，2组未完整配合测试给予排除后，纳入本次研究共45组。统计学方法所有数据通过EXCEL和统计软件SPSS16.0进行录入分析。计量资料以均数土标准差(x±s)或M(Qr)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以PV0.05为差异具有统计学意义。结果受训人员基本情况45组受训人员中医生年龄31.9(29，33)岁，男女之比3.1：1,从事院前急救工作6.1(2，9.5)年；担架员和司机全部为男性，年龄37.5(34.3，40.7)岁，从事院前急救工作3.3(1，4.8)年。全部为男性。所有人员均已通过AHA2010心肺复苏培训。培训前后模拟救治各项主要指标培训前实施心电监护、气管插管、开通静脉的仅有8(17.8%)、5(11.1%)、6(13.3%)组，培训后分别达到了45(100%)、43(95.6%)、43(95.6%)组。除胸外按压、人工通气、气道开放、团队间搬抬沟通和现场知情告知5项指标没有显著变化外，其余均有明显提高。见表1。培训前后复苏质量和团队配合开始复苏时间在培训前后没有明显差别，前3min中断按压时间从培训前的(102.13±13.68)s缩短到了培训后的(69.73±7.66)s,剔除除颤时间给予校正后缩短到了(44.08±5.84)s,辅助人员人工通气成功比例由(0.37±0.09)提高到了(0.57±0.12)，团队配合得分从培训前的(4.71±1.04)提高到(8.17±0.62)。见表2。讨论急救专业人员应当提供比普通目击者基础生命支持更高更专业的医疗救护措施，但国内大部分院前急救机构与杭州相似，现场ALS技术使用率低下。国内以医生为主体的3人以上急救小组为何比不过美英以救护员为主体的二人急救小组［1，20］？值得尽快研究解决。如果以医生为主体的高成本人员配置模式的救治效能比不上美英模式，那么应当实施改革并接受以救护员为主体的低成本模式。人员配置与技术输出国内院前急救人员配置标准明显高于英美，但在救治心搏骤停患者时ALS技术的使用率却明显低于国外，带除颤监护仪到患者身边，实施现场充分复苏的比例极低，与仅配置两名救护员（含司机）的英美等国相比相差甚远，国内部分文献相关报道失实：比如某种品牌除颤监护仪在中国上市之前，却已在国内监护患者、实施除颤，报道病例了，某些地方心电图机、监护仪根本没有配置齐全，但其报道的所有病例却都有院前心电监护记录。现场心电监护救治率低的主要原因是拉上就跑的比率极高，很少在现场实施充分复苏。美国、加拿大等不同地区专业急救人员处置的心搏骤停患者中使用ALS技术的占37%〜96%［1,20］,到医院前实施气管插管并成功置入的在某些地区高达68%［20］。救护人员到达现场的可除颤心率约23.0%〜35.6%［6,20］,如果没有带除颤仪这部分室颤患者将会因失去最佳除颤时间而得不到生还的机会。复苏质量和团队协作高质量的复苏过程才会有高成功率的复苏结果。“拉上就走”因为搬抬患者等程序导致前3min按压中断时间过长。气道不充分开放及面罩闭合不全等原因导致辅助人员成功通气比例低下。医生没有指挥意识与行为,担架员缺乏团队配合的态度导致协助按压、协助通气比例极低。没有担架员的协助通气与按压,医生实施ALS技术、告知签字必然存在按压中断,由此可见团队协助在心肺复苏中的重要作用［12-17］。由于辅助人员为非医务人员,球囊通气日常操练与使用较少,对开放气道的意识和面罩闭合能力较差,因此在置入口咽通气管以后成功通气比例明显上升。这一发现也很好解释了国内不少文献报道心肺复苏时气管插管的效果优于球囊的现象［5］,笔者认为关键在于通气时气道是否有效开放,球囊面罩有否紧密闭合。本研究发现：院前急救人员日常心肺复苏质量极低,与文献报道一致，甚至更低［9-10］；其次，拉上就走，边搬抬转移边CPR的现象大量存在，占近80%。在ROSC出现之前过早决定转送去医院可能不利于复苏的成功［21-22］。但遗憾的是国内相关研究尚不多见，在诸多心搏骤停救治影响因素研究的文献中很少提及复苏质量这一因素［23-24］，仅有个别文献对现场就地实施复苏与边搬抬转送边CPR两种救治模式进行了研究分析［7］,显示边搬抬转送边CPR占到了87.6%。这可能是复苏质量低，复苏成功率持续低下的重要原因之一。3.3医患沟通与安全防范在医患关系高度紧张的现实环境下［25-26］，如果不重视医患沟通、安全防范及其相关取证工作，稍有不慎付出沉重代价是迟早或必然结果。《活人送进殡仪馆聚焦内江死去活来案》、《广州“120医”生诊断她死了围观者却发现她还活着》等真实案例即是典型。本组研究显示急救小组取证比例极低，如果家属途中对救治不满待到医院后再请补签一定不可能，这为医疗安全埋下了极大的隐患。一旦引发诉讼，即使现场救治规范，因为没有取得相应证据也将很难胜诉。本研究显示这种现象大量存在，原因是取证意识和团队协助欠缺，因为没有协助，医生一次带不了多件设备，来不及实施取证保护，也不能在第一时间确认患者是否存在室颤。即使除颤监护仪等带到了患者身边，也往往为了防止中断按压而不实施监护打印。因此，急救小组在日常心肺复苏时的安全风险极高，急需干预。临床路径与复苏效能以往相关研究多侧重于反应时间、复苏技能、药物使用等方面，对复苏小组及其成员组成和操作路径鲜见报道，心搏骤停复苏效能指不仅要获得高复苏成功率，还要同时获得高满意率和高安全度，本研究显示通过临床路径实现了心肺复苏的低风险高效能预期。国内院前急救小组中的担架员、司机没有法定复苏职责，不少急救小组的按压、通气、监护、除颤、用药、高级气道等技术全部由医生完成，因为没有明确的职责分工及存在救治资格的顾虑，导致团队协作程度极低，是引发以上各种问题的根本原因。笔者发现通过设计的临床路径实施培训以后再次实施模拟救治时，原先存在的大部分问题得到了有效解决，各项指标明显提升：中断按压时间明显缩短、有效通气比例明显提高，团队协作明显加强，高级生命支持技术使用率明显提高，首次胸外按压与心电取证同时进行的小组达到了80%，真正实现了救治与取证两不误，同时现场充分复苏比例也达到了77.8%。笔者还发现有不少医生在辅助人员不中断按压的同时成功实施了气管插管。研究局限与以后拓展由于本研究采集的数据主要来源于模拟救治，具体到真实患者抢救效果到底如何，急救小组是否能自觉达到培训后模拟救治的水平，培训成果的转化程度多高，尚需研究，这是本研究的局限所在。笔者目前正在拓展研究中，因为我们的最终目的是在真实病例上实现低风险高成功率的救治预期。由于国家现有医疗法律制度的规定，本路径设计中非医务人员的协助行为不得不进行了适当限制，这种限制在一定程度上抑制了复苏团队的充分调动与复苏质量的进一步提升，因此，建议取消国内院前急救小组中担架员、司机的称谓，通过规范培训与国家立法的修改授予他们救护员称谓及其更多协助抢救的准入资格，这也是我们不断努力呼吁和下一步拓展研究的方向。参考文献NicholG，ThomasE，CallawayCW，etal.Regionalvariationinout-of-hospitalcardiacarrestincidenceandoutcome[J].JAMA，2008，300（12）：1423-1431.IwamiT，HiraideA，NakanishiN，etal.Outcomeandcharacteristicsofout-of-hospitalcardiacarrestaccordingtolocationofarrest：areportfromalarge-scale，population-basedstudyinOsaka，Japan[J].Resuscitation，2006，69(2)：221-228.张在其，骆福添，陈兵，等.我国大中城市院前死亡患者流行病学调查分析——附12568例分析[J].新医学，2010, 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