麻醉及重症监护信息系统

麻醉及重症监护信息系统手术麻醉临床信息系统麻醉准备阶段自动生成术前访视单系统提供术前访视单格式，能够记录患者术前基本信息、综合评价信息、麻醉方法与麻醉计划信息、术中困难及防范措施等，生成患者术前访视单。能够通过与HIS系统集成，提取患者基本信息、医嘱信息、住院信息、手术申请信息等。能够通过与EMR系统集成，调阅患者的住院病历病程。自动提取检查结果系统支持通过系统集成接口从医院检查系统中自动提取患者术前访视所需的检查结果，包括心电图、胸片、肺功能等。根据接口方式不同可提取文字结论或者报告单供用户参考。（非结构化电子病历无法提取诊断结论）自动提取化验结果系统支持通过系统集成接口从医院检验系统中自动提取患者术前访视所需的检验结果，包括血常规、凝血、电解质等。并能够显示指定项目的变化趋势图。麻醉计划功能系统支持根据访视过程中记录的患者病史及体检情况，评估病情并进行分级拟订患者麻醉计划，包括选择麻醉方法，填写术中困难估计及防范措施等。患者知情同意书系统提供知情同意书格式，能够自动填写患者基本信息并生成符合医院要求规范的知情同意书。术前麻醉评分功能能够与多系统进行数据交换，配合麻醉术前访视结果，快速完成麻醉术前评估及评分功能，包括评估病人的心、肺及肝肾功能等情况，进行ASA评分，NISS评分，昏迷程度分级，创伤评分，麻醉风险评估等。麻醉开展后阶段诱导室记录功能诱导室模式可以后台设置诱导室模式，用户可登陆使用诱导室模式的程序。通过权限配置用户可专门进行诱导室记录，与术中麻醉记录和PACU记录加以区分。诱导用药事件体和征参数记录功能系统支持记录诱导用药、输液、诱导期间麻醉事件、患者体征参数等，在麻醉记录单上加以区别显示。诱导用药配置系统支持对诱导用药进行专门配置，与术中麻醉用药加以区分，提醒麻醉医师用药安全。麻醉单记录功能麻醉基本信息自动生成功能系统能够按照要求的格式自动生成麻醉记录单，支持自动生成含有患者基本信息、手术人员信息符合医院要求规范的麻醉记录单，包括患者姓名、年龄、手术名称、术前诊断、手术医生、麻醉医生、护士等。能够自动同步术前访视信息填充到麻醉记录单上。可在全麻醉记录单上实现所见即所得的操作。麻醉事件用药快速录入功能系统提供用户通过下拉菜单选择、拼音字头模糊检索的方式快速查找麻醉用药、事件字典中的信息，实现麻醉事件、用药、输液输血、麻醉气体等信息的快速录入。事件详情快速录入功能系统支持在记录麻醉事件时，程序将自动记取该点对应的时间作为事件发生时间（或持续事件的起始时间），同时程序还将自动弹出详细参数子窗口，自动匹配该事件对应的剂量、浓度、速度、途径、持续情况等详细参数。快速追加用药功能系统支持用鼠标双击任意一条已有的麻醉、用药事件的名称时，系统将弹出详情录入窗口，用户可以跳过名称查找及录入步骤，直接在该条用药记录后面快速完成追加用药的记录。自动匹配单位功能系统支持在录入麻醉用药详细参数过程中，系统能够根据药品事件字典中的剂量单位、浓度单位、速度单位的设置进行自动匹配，以便进一步简化用户的操作。快捷事件菜单系统提供用户将最常用的药品、事件等信息设置为快捷按钮，以独立的界面进行集中保存。当需要录入这些事件时，只需点击即可快速完成输入，时间默认为当前时间。麻醉治疗序号系统支持术中的麻醉操作，如麻醉事件、用药记录等用数字标记为治疗序号，显示在标记区域。并在麻醉备注区域记录事件时间等详情。麻醉事件模板功能系统支持麻醉事件保存为模板后便于下次同类型手术直接套用。支持公有和私有的方式管理麻醉记录单模版。麻醉医生交班功能系统支持记录麻醉交接班前后的麻醉医生姓名、交接班时间，便于进行精确工作量统计。手术进度条显示系统支持以醒目的方式（如图片颜色）显示当前手术正在进行的状态，并支持手工操作手术状态、时间节点的向前或者向后修正。若该状态下的工作没有完成，则无法进入下个状态。监护设备体征数据集成功能采集体征自动集成功能系统通过设备接口集成方式将监护仪、麻醉机上的患者体征数据按医疗规范要求的时间间隔自动在麻醉单上绘制出体征趋势图，并将数据实时传送到服务器数据库内存储。体征显示类型设置功能系统支持设置体征数据在麻醉单上的显示方式，包括图形方式、数字方式和不显示三种。监护体征报警功能系统提供独立术中的界面，对本手术间床位进行信息监控，当患者出现异常体征时能发出提示。支持设定需要报警的体征项目与报警阀值，当系统获取到超出报警阀值的体征时，将自动弹出消息窗进行警示。实时体征显示功能系统提供模拟监护仪的体征显示方式，在麻醉记录界面显示当前患者的实时生命体征，与监护仪上的数据同步，同时不干扰麻醉记录单趋势图的正常显示。（最快支持每秒更新一组体征数据）手术护理记录功能护理记录单系统支持记录和查询患者手术过程中的护理情况，生成护理记录单。包括患者基本信息、手术信息、医护人员、灭菌包、引流管放置信息、术中特殊记录、冰冻切片信息等，支持同步麻醉单上相关信息，并记录患者手术过程中的护理信息。手术器械清点功能器械清点单系统支持记录用于患者的手术器械的名称和数量，手术器械清单，并可记录术前清点、术中关前及关后器械核对后的数量，生成的器械清点单可定制化。包括患者基本信息、手术信息、医护人员、器械信息等。支持模板套用实现录入。血流动力学功能血流动力学参数演算系统支持通过患者基本信息并根据最新体征参数演算出患者血流动力学参数。麻醉系统具备麻醉模板功能，协助医师快速完成短小手术麻醉文书记录工作，并支持以公有和私有的方式管理麻醉记录单模板，对一位主治麻醉医生同时管理多台手术，在同一系统提供同屏显示所管理手术间实时生命体征情况、用药情况及手术进程，能够设置用户权限对受干扰的体征数据进行修正，并修正后的结果突出显示。术后复苏阶段麻醉总结功能麻醉总结单能够对麻醉过程、麻醉效果、术中麻醉操作等进行总结，形成麻醉总结单。能够提供2种模式完成复苏文书格式进行记录功能，并能实现手术室到附属室的无缝切换。术后麻醉评分功能复苏评分系统提供麻醉复苏（Steward苏醒评分）评分规则评估患者术后复苏清醒程度。疼痛评分提供评分规则评估患者术后疼痛等级。术后复苏记录功能PACU术后复苏单系统支持记录术后复苏过程中的麻醉用药、事件、生命体征、患者入室情况、出室情况，并能够自动生成独立的术后复苏单。术后复苏延续麻醉记录系统提供复苏记录单延续术中麻醉记录单的模式，便于查阅术中信息，并保证术中与复苏期间的患者数据前后衔接，无断点。术后手术登记功能术后手术登记功能系统支持对术后患者进行手术信息补录，记录手术时间、麻醉时间、术者、术中诊断等关键信息，便于术后统计。术后访视记录功能术后随访单系统提供术后随访文书格式，能够记录患者术后访视结果，并自动生成术后随访单。术后镇痛记录单系统提供镇痛记录文书格式，能够记录术后镇痛患者的镇痛方式、镇痛药配方、镇痛泵及镇痛总结等信息，并自动生成术后镇痛单。病案管理子系统病案管理功能病案提交归档功能系统支持用户在完成麻醉记录后对相关文书进行提交，提交后的文档将自动封存，不允许用户修改。（用户可根据权限撤销文书提交状态）系统支持将患者的麻醉相关病案上传至电子病历系统（EMR），并将文档名称、版本信息写入指定后台记录中，便于EMR系统读取麻醉病案。当对已归档的病案进行修改后再次归档时，系统将上传新文档并自动生成新的版本号，便于追溯历史版本。病案提交提醒功能系统支持在用户执行提交操作时弹出对话框，提醒用户病案提交后无法修改，并进行操作确认，以避免无效的提交。病案登陆提醒功能系统支持在用户登录系统时自动提醒当前未提交的病案数量。便于及时完成病案提交工作。病案提交统计功能系统支持在指定时间范围内统计所有患者的病案提交情况，并能够统计指定麻醉医生的提交情况。便于科室检查病案提交工作。病案打印归档功能系统支持集中打印当前患者的麻醉相关病案，如麻醉记录单、术前访视单、麻醉总结单等，支持在用户打印文书时自动完成病案归档操作。关联病案归档功能系统支持将同一患者的麻醉相关病案进行关联上传，一次性完成病案归档工作。麻醉质量控制管理子系统三方核查功能手术安全核查单系统提供卫生部标准的手术安全核查单格式，能够在麻醉实施前、手术开始前和手术结束后对手术相关信息进行手术医生、护士、麻醉医生三方确认。能够分阶段对应“麻醉实施前”、“手术开始前”和“手术结束后”提示进行对应的核对工作。支持APACHE评分、TISS评分、PRAS麻醉恢复评分等多种评分方法。可根据输入或监护仪器采集的数据自动对患者进行评分，通过趋势变化对病情和治疗效果进行跟踪。同时结合患者临床其它症状，便于快速进行对患者当前状态的评估并给出评估报告。麻醉医疗文书质控功能文书自动校验功能系统支持在用户执行保存或打印操作时，自动校验文书上的必填项，如填写不完整将提醒用户并限制打印或提交。文书必填项设置系统支持设置文书上的必填项目。当必填项未填写时无法打印和提交文书。文书质量监控功能系统支持在文书质控界面，实时浏览当日手术患者各医疗文书的打印、归档完成情况，对科室麻醉文书质量进行综合监控。（需结合文书必填项校验功能）不良事件上报功能不良事件信息上报功能系统支持当发生不良事件时，系统支持通过不良事件模版快速完成上报。不良事件书面报告功能系统支持在发生不良事件后24小时内，用户可以通过系统打印不良事件报告向上级进行书面呈报。可结合省级麻醉质控中心要求及医院质量管理要求完成不良事件上报功能定制，并能与省级质控中心平台对接，提供客户不良事件报表全国范例，支持不良事件的细分类，持不良事件科室统计回顾功能。备麻醉业务逻辑审核功能，对于没有完成的内容提醒完成，否则无法进入下一步。医院监测指标功能系统提供自动统计医院等级评审相关的六大类监测指标，便于科室定期自查。具体监测项目包括：麻醉总例数/季/年全身麻醉例数/季/年体外循环例数/季/年脊髓麻醉例数/季/年其他类麻醉例数/季/年由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年门诊患者例数/季/年住院患者例数/季/年其中：手术后镇痛/季/年由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数/季/年离室时Steward评分≥4分例数/季/年麻醉非预期的相关事件例数/季/年麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年麻醉意外死亡例数/季/年其他非预期的相关事件例数/季/年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年ASA-I级例数/季/年术后死亡例数/季/年ASA-II级例数/季/年术后死亡例数/季/年ASA-III级例数/季/年术后死亡例数/季/年ASA-IV级例数/季/年统计查询麻醉工作量统计功能手术科室工作量统计系统支持统计指定日期范围内不同手术科室开展的手术总例数和临床手术科室分类例数，结果按手术大小级别进行分类统计。能够扩展显示手术医生、手术名称、手术开始结束时间等科室工作量详情。麻醉科工作量详细统计系统支持统计指定日期范围内的手术麻醉工作量情况，包括麻醉医生、麻醉时长、手术时长、平均麻醉时长、等待时间、ASA分级、麻醉方法等项目。麻醉医生工作量统计系统支持统计指定日期范围内麻醉医生实施麻醉的工作量情况，包括患者信息、手术名称、麻醉医生、麻醉方法、平均麻醉时长、麻醉开始结束时间、麻醉等待时间。可以查询指定麻醉医生的工作量。镇痛治疗统计系统支持统计指定日期范围内的术后镇痛患者情况，包括住院科室、患者信息、年龄、麻醉方法、镇痛方法、麻醉医生、手术医生。麻醉方法统计系统支持统计指定日期范围内不同麻醉方法的手术例数、平均麻醉时长等项目。支持按科室分类和排序。麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年ASA-I级例数/季/年术后死亡例数/季/年ASA-II级例数/季/年术后死亡例数/季/年ASA-III级例数/季/年术后死亡例数/季/年ASA-IV级例数/季/年自体输血统计能够统计指定时间段内血浆、自体血等使用例数及占整体比例。复苏室患者统计系统支持指定日期范围内进入恢复室的患者信息，包括入复苏室日期、患者姓名、床号、手术名称、入室评估、出室评估等项目。由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年不良事件统计系统支持统计指定日期范围内术中不良事件情况，包括住院科室、患者信息、年龄、麻醉方法、麻醉医生、手术医生、不良事件原因。手术信息统计功能手术医生工作量统计系统支持统计指定日期范围内手术医生实施手术的工作量情况，包括患者信息、手术名称、主刀医生、手术助手、术前诊断、手术时长、平均手术时长、手术开始结束时间，手术等待时间。可以查询指定手术医生的工作量。护士工作量统计系统支持统计指定日期范围内护士的工作量，包括患者信息、手术名称、洗手护士、巡回护士、手术时长、平均手术时长、手术开始结束时间、手术等待时间。可以查询指定护士的工作量。手术统计查询系统支持统计指定日期范围内开展的手术，并列出患者ID、姓名、手术间、术前诊断、手术名称、人员安排等信息。可根据医生、护士、科室、手术名称、麻醉方法、手术等级、择期等条件进行详细查询。ASA分级统计能够统计指定时间段内各等级手术例数及占整体比例。报表导出功能EXCEL导出功能系统支持将上述统计查询结果导出为EXCEL格式报表，便于进一步分析处理。基础支撑平台子系统信息系统接口支持功能系统集成功能系统集成方式采用视图、DLL、WEBservices、HL7标准协议多种方式。HIS接口支持功能系统支持接入医院信息系统，以便用户查看患者住院信息、手术申请信息（或手术安排信息）、科室字典、人员字典、手术名称、手术等级、诊断字典、麻醉方法。支持数据库直连及WEBSERVICES方式。LIS接口支持功能系统支持接入检验系统，以便用户查看患者住院检验结果。支持数据库直连及WEBSERVICES方式。PACS接口支持功能系统支持通过PACS厂家提供的专用接口浏览患者影像资料及诊断结果。EMR接口支持功能系统支持通过EMR厂家提供的专用接口浏览患者病历、病程记录。设备数据接口基本功能监护仪数据采集功能系统支持实时获取来自床旁监护仪上的血压、脉搏、心率、SPO2、无创血压、有创血压、体温、肺动脉楔压、中心静脉平均压等患者生命体征信息。麻醉机数据采集功能系统支持实时获取来自床旁麻醉机上的呼吸频率、潮气量、呼吸比、气道压Pplat、Pmean、Pmin、RM、AG、BIS、PICCO、MPM、吸呼比、ETCO2等患者生命体征信息。断网采集功能系统支持服务器的网络联接中断时，能够在本地记录当台患者的体征数据，当网络恢复时自动上传至服务器。维护基础信息功能基础字典关联更新功能系统支持通过系统集成接口获取关联的最新HIS基础字典，并更新本地字典。基本字典维护功能系统支持用户手工维护本地字典，如手术名称、手术等级、诊断字典、麻醉分级、科室字典、人员字典、手术名称、麻醉方法字典。手术间维护功能系统支持对科室手术间进行维护，实现新增、修改、删除手术间配置。HIS科室对照功能系统支持在HIS科室代码、名称与本系统科室代码、名称之间建立对照关系，便于进行字典维护。麻醉记录字典配置功能系统支持配置麻醉记录字典，如下：麻醉事件：能够配置麻药、用药、输血、输液、输氧、出液、手术、麻醉、插管、置管、拔管、呼吸、ECG、其他。麻醉常用量：用户能够配置麻药、用药、输血、输液、输氧、出液、手术、麻醉、插管、置管、拔管、呼吸、ECG、其他这类的常用用量。麻醉方法：用户能够对麻醉方法进行编码、名称、输入码、分类。文书模板管理功能模板保存功能系统支持将现有医疗文书内容保存为模板，便于下次直接套用。系统提供以下文书的模板：术前访视单、知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结单、术后随访单、护理记录单、器械清点单。模板套用功能系统支持快速套用现有医疗文书模板，便于用户快速生成同类手术的文书记录。文书模板配置功能系统支持配置文书模版，如下：麻醉文书模板：能够生成麻醉记录模板，用户可以进行新增、修改、删除。护理记录模板：能够生成护理记录模板，用户可以进行新增、修改、删除。手术清单模板：能够生成手术清单模版，用户可以进行新增、修改、删除。访视模板：能够生成访视模版，用户可以进行新增、修改、删除。麻醉前小结模板：能够生成麻醉前小结模版，用户可以进行新增、修改、删除。公有模板配置功能系统支持管理员对公有模板进行编辑维护，便于模板的统一和科室规范管理。私有模板配置功能系统支持用户创建私有模板，仅限自己可见，可在系统任一位置登陆使用，便于个人学习和经验积累。系统安全与数据维护功能离线体征数据采集功能系统支持当发生网络中断时，系统能够保持监护数据不间断采集，数据在本地进行保存，并在网络恢复时数据自动上传。定期数据库备份机制系统支持定期进行本地及异地数据备份。（异地备份需要存储或备份服务器等硬件支持。）用户权限管理子系统创建用户及权限设置功能创建用户名密码系统支持创建用户，包括登陆用户名、密码及所在科室。修改用户名密码系统支持修改指定用户的登陆密码。用户角色分配功能系统支持为指定用户分配角色以获得相应的程序访问权限。包括麻醉主程序、统计查询、手术排班等角色管理功能角色编辑系统支持编辑系统角色的名称，用于分配一系列的程序功能访问权限。系统默认的角色有：麻醉医生、麻醉主任、手术护士、系统管理员等。角色权限设置系统支持分配指定角色所具备的系统权限。麻醉医师资格分级管理功能麻醉医生资格自动判断功能系统支持在进行手术排班时，能够根据手术等级及手术科室的设置自动对麻醉医生进行资格判断，根据麻醉医师技术情况，界定各麻醉医师的手术范围，不得超权限实施麻醉。重症监护临床信息系统 系统可自动采集床边仪器上的数据，数据可记录在特护单上，无需护士再次抄写，并具有以下功能：1) 系统可以采集血滤机、输液泵等仪器2) 自动连接仪器及手动连接仪器两种模式，满足护士日常需要3) 采集数据的频率可根据临床具体需要进行设置；抢救状态下，采集的频率可达到30秒/次以上，同时可以插入护理措施及抢救药品等。4) 出现异常数据，需提供报警；对异常数据可以进行二次修改5) 采集到的体征需要提供数字、曲线图等多种方式展现6) 与医院现有的HIS、EMR、LIS、PACS系统接口，其他系统的信息需同时共享到本系统内，方便医护人员工作7) 对于观察类数据，需提供点选、填写等多种方式；观察类的具体内容可自定义 系统支持医院所有格式的护理文书，包括特别护理记录单、体温单、护理措施记录单、各类评分类文书等1) 特别护理记录单：能够自动生成特别护理记录单，按照我院临床科室需求合理展现生命体征数据、生命体征趋势折线图、呼吸机相关参数、观察信息、出入量信息、护理措施信息等，减少护士文字书写时间护理措施：根据我院专科的具体需要，具有以下功能：a. 基础护理措施模板，可自定义模板内容；模板内容符合《病历书写规范》要求b. 专科护理措施模板，模板内容满足专科护理需要，并符合《病历书写规范》要求c. 护士可手动录入护理措施。d. 可拼音或关键字检索护理措施模板，勾选后直接记录到护理记录单出入量：需显示详细的出入量信息包括：a. 显示每班及全天的出量、入量信息；每班及全天的出入量平衡情况。b. 可根据临床的具体需要设置统计类型，如晶体入量、胶体入量等c. 可根据临床的具体需要设置统计途径，如补液量、鼻饲量等2) 体温单：需通过数据采集及手工录入，自动生成体温单。3) 评估单：需提供ICU常用的各类评估单，包括：入院评估单、跌倒评估单、诺顿评估单、出院评估单等，评估后可将评估的结果记录到特别护理记录单中。4) 所有文书均可打印，并需提供：未满页打印提醒、打印当前页、打印设置、打印预览等功能5) 所有文书均可根据具体需要查询；例如：根据时间查询、根据诊断查询等为方便护士执行医嘱，系统具有以下医嘱执行功能1) 能够同步电子医嘱中的医嘱信息，并将医嘱进行分类，如长期医嘱、临时医嘱、治疗类医嘱、护理类医嘱等，方便医护人员核对、执行医嘱。2) 显示医嘱的具体名称、剂量、单位、途径、用法等内容，；执行后的医嘱可自动记录到特护单中3) 护理类的医嘱，执行时可提供护理措施模板，在模板中勾选后可直接记录到特护单中。4) 对于补液类医嘱，具体补液滴数、泵入速度等，有计算器类工具，方便护士工作，执行后计入入量中，并可单独统计补液量5) 对于本班未完成的医嘱，系统中可以交班，方便下个班次的人员了解本班医嘱执行的情况6) 对于特殊需要注意的事项，有单独的交班模块，用特殊颜色提醒，护士确认后特殊颜色方可消失根据医院临床工作需要，系统有统计查询功能，具体包括以下信息：1) 基础数据查询：对患者数据、科室数据的基本条件查询，如患者入科人数、出科人数、床位使用率、床位周转率等2) 专业数据查询：对科室专业数据的统计查询，如重症患者的死亡率、抢救成功率、呼吸机相关肺炎发生率等3) 系统可以统计护士的工作量，并可提供护士排班，方便护士长的绩效考核。4) 系统可以统计监护仪器的使用时长，方便仪器维护保养5) 系统可直接查询电子病历、检验、检查等相关信息、无需切换系统6) 系统可直接查询患者的历史病历7) 系统提供备注功能，方便医护人员根据备注查询需要的信息为满足ICU对各种管路的管理，系统有专门导管管理模块，并具有以下功能：1) 展示每根导管的详细信息：包括置管时间、置管部位、置管类型等，方便医护人员对各种置管的管理2) 能够统计导管的脱管次数、托管原因等，方便医护人员进行原因分析3) 对即将到拔管期的导管进行报警提醒根据ICU的工作特点，系统提供重症相关评分，并将相关评分分类，将自动采集数据和填写、点选数据相结合，方便医护人员使用。为满足我院等级复审需要，系统有专门的评审模块，提供评审需要的相关数据。系统根据医院使用者的不同，设置使用权限，保证系统数据信息安全。基础模块监护设备采集模块医疗设备是实现医院社会、经济效益的重要条件，随着消息技术的迅速发展和现代化医疗技术的发展，医院引进的医疗设备日益紧密复杂，传统的设备管理方式以及不能满足当前设备管理的需求，为了适应医院信息化建设的需要，提高设备的利用率和管理人员的工作效率，建立医疗设备专用网络已经成为医院信息化建设的一项重要内容。DoCare重症监护临床信息系统通过接入（组建）医疗设备专用网络，实现医疗设备数据的统一管理，利用系统中数据采集模块自动筛选临床监护的关键数据，并进行合理展现。信息系统接口模块DoCare重症监护临床信息系统是一套完整的专科电子病历系统，涉及的病人基本信息、住院基本信息、住院状态变更信息、医嘱信息、用户信息、检验报告信息、检查报告信息等数据内容在DoCare重症监护临床信息系统中都有对应展现。为了保持电子病历系统的完整性，确保各方数据的统一和延续，我们需要实现与HIS、LIS、PACS、EMR等多个系统进行系统集成，从上述系统中分别获取相关的数据，并进行数据回传。HIS：患者基本信息、住院信息、医嘱信息等LIS：患者住院期间所有检验结果PACS：患者住院期间所有检查结果图文报告EMR：患者住院期间的电子病历患者信息护士在对患者进行护理行为时除要了解患者的姓名、性别、年龄、病史等基本信息，还需要了解患者当前的症状、体征、监护数据、出入液量，同时结合医疗评分准确的实施护理行为。系统自动对患者的监护信息、护理信息、治疗信息进行整合，配合以图表、折线图等形式完整展现给护士，帮助护士更好的对患者病情进行了解。基础展现内容包括：体征曲线、观察项目展现、出入量统计等。体征曲线系统通过监护设备采集平台自动记录患者所有体征数据，护士可以根据患者病情对关键的监护数据进行集中展现，并将数字的体征转化为直观的图表形式。监护指标包括：血压、心率、体温、血氧饱和度等关键数据。观察项目集中展示时间范围内患者的观察项数据，并提供检查检验信息，以及其他观察项目，如患者的收缩压、舒张压、左右瞳孔、瞳孔光反、中心静脉压、意识、血氧饱和度等信息。出入量信息为医护人员提供出入量自动平衡计算，显示出入量信息的概览和汇总，可以通过班次、出入量种类等不同检索条件进行出入量智能筛选与展示。床位管理床位管理坚持“以患者为中心”的原则为基本出发点和落脚点，细化科室管理。从患者入科信息到患者日常检查的临时出科以及每个患者的设备使用情况、监测指标的报警阀值设定。实现对患者的精细化管理。入科管理重症监护科室需要对所有入科患者进行统一管理，为保障患者在转科过程中信息的真实性和统一性，系统设定了入科管理功能，自动获取所有入科患者的信息进行统一管理，自动记录下患者的基本信息，信息包括：患者ID、住院号、姓名、来源科室、出生日期等身份识别信息。在代替入科登记本的同时对所有患者的来源比率也做了相关的统计管理。出科管理在患者出科的同时对出科患者的信息进行确认，确认信息包括：患者ID、住院号、姓名、出生日期等身份识别信息及出科诊断信息，在代替出科记录本的同时，完成了患者的去向登记，实现对患者流动的全程记录。临时出科在治疗期间由于涉及到多科室的协同诊疗，可能会导致患者临时转出，如转入放射科、手术室等，为了保障患者在ICU期间的文书连贯性，护士可以通过临时出科功能将患者进行召回，保证患者在ICU期间的文书连贯性。仪器设置患者入科后根据医嘱要求对患者使用不同的监护设备，由于ICU中的设备流动性很大，在医院感染控制的要求下需要记录患者使用设备的所有情况进行记录。仪器设置功能可以通过将设备、患者、床位进行绑定，不仅实现了监护数据与患者匹配还实现了患者在科期间的设备使用情况全程追溯。报警个性化配置ICU医生会将患者的生命体征控制在一定范围，当超过合理范围时，护士需要对异常的体征监护数据向医生进行报告，及时进行处理。护士可以通过报警配置功能对每个不同的患者进行合理体征数据的设置，当患者的体征数据超出正常范围时，系统会对异常体征数据进行报警。血滤机采集通过设备集成平台对血滤机进行数据采集,并将自动采集的数据进行存储,在数据采集的同时对数据进行二次分析,确保数据的可用性。医嘱处理医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。护士在执行每条医嘱的时候需要对医嘱的执行情况进行完整的记录。执行医生所开立的医嘱是护士的主要工作，护士需要对所有医嘱进行转抄、执行、记录，系统设定了医嘱处理功能模块，对医嘱进行自动分类转抄，并能在医嘱执行过程中将医嘱执行记录自动记录在护理记录单上，减少护士在书写繁琐文书上的工作量。提取医嘱护士需要对医生所开立的用药医嘱内容进行核对转抄，核对内容主要包括：医嘱名称、时间、途径、使用频次、剂量、长期/临时医嘱标示等内容。系统通过信息系统集成平台将医生开立的电子用药医嘱自动转抄至重症监护临床信息系统中，将原来手工转抄的工作完全电子化，减轻护士工作量。提取其他医嘱护士需要对医生所开立的非用药医嘱内容进行核对转抄，核对内容主要包括：医嘱名称、时间、频次、途径、长期/临时医嘱标示等内容。系统通过信息系统集成平台将医生开立的电子非用药医嘱自动转抄至重症监护临床信息系统中，将原来手工转抄的工作完全电子化，减轻护士工作量。医嘱处理护士在执行医嘱后需要对医嘱执行情况进行记录，医嘱处理功能为护士提供了便捷的记录方式，在护士执行完医嘱后只需要在对应时间点记录医嘱执行的量就可以完成对医嘱的执行记录，执行记录会自动记录到护理记录单上，自动记录内容包括医嘱名称、执行剂量、单位、途径等。医嘱区分为了让护士能够对不同医嘱进行快速定位，系统自动对医嘱的执行状态进行区分，并将不同的执行状态使用不同的颜色进行标示，如蓝色：表示医嘱正在执行但并未执行完成状态；橘黄色：表示医嘱完成状态；绿色：表示医嘱交班状态；黑色：表示医嘱没有执行也没有完成或交班。医嘱执行详细记录为了实现医嘱生命周期的精细化管理，设定了医嘱执行详细记录功能，对实际执行的医嘱方式、剂量、医嘱类别、实际执行量等详细信息进行记录。医嘱删除在护士补录抢救医嘱后，可能对医嘱进行修正，需要对医嘱进行删除，系统提供相应删除功能。非药嘱处理护士在对执行非用药医嘱后需要记录大量的文字，为了减少护士的记录工作，系统提供便捷的非药嘱处理记录方式，通过勾选形式对非用药医嘱执行进行记录，护士可通过勾选方式来决定是否需要将非药嘱执行记录记入护理措施记录单。医嘱信息配置不同类别的患者在治疗期间需要遵循不同的补液公式，但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。以烧伤患者为例：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1，严重深度烧伤可为0.75∶0.75；补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。系统提供自动计算补液平衡的功能，在配置了药物的属性后（晶体/胶体），系统可实时计算出患者的晶体入量，胶体入量，体液平衡总量。为护士更好护理患者提供良好的工具。医嘱交班多数ICU患者处于长期用药/补液的状态，当班的医嘱不会在交班的时候全部执行完毕，所以护士在交接班的时候可能会对医嘱进行交班，主要有以下几大类：一、正在执行的用药医嘱；二、医生特殊交代需要到下个班次执行的医嘱；三、其他类（如药房缺药等）。系统会将所有需要到下个班次执行的医嘱进行整理，在护士交班时，提供医嘱交班确认记录。特殊交班护士可以通过特殊交班功能对患者当前病情、护理备忘录、特殊注意事项进行记录，在交班的时候可以调阅记录，展现更全面的信息给接班护士，接班护士可以调阅特殊交班记录。防止特殊注意事项的遗漏。医嘱分类配置国家对抗生素、激素、毒麻药等有严格的要求，为了能对这类药物的使用情况进行更好的管理，系统提供对特殊用药的标注记录。护理文书医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，是病人就医的全部医疗、护理记录。护理文书是病案的重要组成部分，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护理人员护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录等。护理文书是护士临床工作的客观记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士专业素质，也是临床、教学、科研的重要资料。护理文书的意义：是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据是医疗文书的重要组成部分是医患纠纷判定法律责任的重要佐证是护理质量的重要内容是教学、科研的重要资料功能介绍：护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。护理记录在护士工作中占有不小的比重，护士完成日常的护理工作的同时需要对护理记录进行整理。这样就减少了护士的患者的关注时间，系统可以自动生成大量的护理文书，减少护士对文书整理的时间，做到还时间给患者。关键词：自动生成护理文书、文书质控预期目标：实现护理文书自动生成，减轻护士在文书方面的工作量，对护理文书进行自动核查，避免护理记录差错。特别护理记录单特别护理记录单是记录患者病情、护士工作的重要文件。特别护理记录单主要有以下几个部分组成：患者基本信息（姓名、性别、科室、住院号等）、患者体征监护信息（血压、血氧、心率等）、用药记录、监护设备参数（呼吸机、血透机等）、观察项、评分等。系统通过对日常护士的工作记录整理，自动生成符合规范的电子病历。并能在符合病历书写规范的前提下，根据医院实际情况对电子病历进行适当的定制。体温单医生在实际观察病情中会长时间跨越的观察患者的体温，由于特别护理记录单是详细的病情记录，不便于医生查看连续几天的患者体温变化趋势，系统提供了体温单功能，对患者连续多日的所有体温值进行整理，并直接体现到体温单上，便于医生对病情的观察。护理文书打印出于医院的实际需求和安全性考虑，系统内文书支持打印功能，并按照病历书写规范提供满页打印功能保证病历的连续性。出入量管理护士需要记录病人的每日的出入液量，完成补液平衡计算。在计算补液平衡期间需要对患者所有的用药、营养液、尿量、大便等数据进行计算；通过出入量管理模块系统自动计算并显示相应病人12小时、24小时内的补液平衡情况，或任意某个时间段内的出、入量数值（以天为时间单位），对某个病人在某个时间点相应出入液量信息。出量管理ICU患者会存在大量不同的出液，主要有：引流液、尿量、大便等其他出量项目，对这些数据进行计算十分繁琐易出错。系统将患者的出量进行自动计算，累计出量信息自动显示到护理记录单上。入量管理ICU患者会存在大量不同的入液，主要有：用药、营养液、食物等其他入量项目，对这些数据进行计算十分繁琐易出错。系统将患者的入量进行自动计算，累计入量信息自动显示到护理记录单上。出入量平衡计算护士在计算出入量平衡时需要大量时间，通过系统出入量平衡计算功能可以计算和显示相应病人12小时、24小时内的补液平衡情况，或任意某个时间段内的出、入量数值，对某个病人在某个时间点相应出入液量信息的录入和计算，并可以查看不同类型的出入量项目。护理措施除执行医嘱外护士需要进行大量的护理操作，这些护理操作需要记录下来，而记录这些护理措施需要书写大量文字，医疗文书规范对护理文书的修正有次数要求，护理措施功能可以将记录工作电子化，结合护理模板实现护理措施的快速记录。护理措施录入除执行医嘱外护士需要进行大量的护理操作，这些护理操作需要记录下来，而记录这些护理措施需要书写大量文字，医疗文书规范对护理文书的修正有次数要求，通过护理措施录入功能可以快速准确的记录护理措施。护理模板护理模板功能可以记录护士日常工作中的护理描述，并在下次进行类似的护理行为时调用该模板，实现快速录入。同时重症监护临床信息系统为用户提供数十种默