护理问题及护理措施大全三篇

护理问题及护理措施大全三篇护理问题及护理措施大全一篇睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡间断睡眠早醒有疲乏感。【相关因素】.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因如与呼吸困难有关与尿失禁有关。）.与焦虑或恐惧有关；.与环境改变有关；.与治疗有关；.与持续输液有关。【预期目标】.病人能描述有利于促进睡眠的方法。.病人主诉已得到充足的睡眠表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】第1页共55页.安排有助于睡眠和休息的环境如：⑴保持睡眠环境安静避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜盖被舒适。.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。.有计划的安排好护理活动尽量减少对病人睡眠的干扰。.提供促进睡眠的措施如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡可以做背部按摩。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术如：缓慢深呼吸全身肌肉放松疗法等。.限制晚饭后的饮水量睡前排尿。必要时入睡前把便器放在床旁。.遵医嘱给镇静催眠药并评价效果。.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。第2页共55页躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】.不能有目的的移动躯体；.强制性约束包括机械性原因和医疗限制如：牵引石膏固定。【相关因素】.与体力和耐力降低有关。.与疼痛和不是有关。.与意识障碍有关。.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。.与骨折有关。.与医疗限制有关如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。【预期目标】.病人卧床期间生活需要能够得到满足。.病人不出现不活动的合并症表现为无褥疮无血栓性静脉炎排便正常。.病人在帮助下可进行活动。.病人能独立进行躯体活动。第3页共55页【护理措施】.评估病人躯体移动障碍的程度。.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息强调正面效果。.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。.在移动病人时保证病人安全。.预防不活动的并发症如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法如何使用辅助器材。自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。第4页共55页【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】.与体力或耐力下降有关。.与意识障碍有关。.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。.与骨折有关。.与医疗限制有关如：牵引、石膏固定。.与卧床有关。.与精神障碍有关。【预期目标】.病人能够安全地进行自理活动。.病人能恢复到原来的生活自理水平。.病人卧床期间生活需要能够得到满足。.病人能够达到最佳的自理水平表现为。【护理措施】.评估病人的自理能力。.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。.提供病人适合就餐的体位。第5页共55页.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。.及时提供便器协助做好便后清洁卫生。.鼓励病人逐步完成各项自理活动。皮肤受损（一度压疮）【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】.表皮受损：擦伤、抓伤。I°；的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。.皮肤全层受损：Il°；的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。.与皮肤水肿有关。.与恶液质有关。.与放射治疗有关。第6页共55页.与皮肤感觉障碍有关。.与瘙痒有关。【预期目标】.破损皮肤不出现继发感染。.不出现新的皮肤损伤。.破损皮肤愈合。.病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：第7页共55页①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂清洗时水温40℃左右避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者积极用药止痒禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。【预期目标】.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。.病人不发生皮肤损伤。【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。清理呼吸道低效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。第8页共55页【依据】.痰液不易咳出甚至无法咳出。.听诊肺部有干、湿罗音气管部位有痰鸣音。.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】.与痰液粘稠有关。.与痰量多有关。.与身体虚弱或疲乏有关。.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。.与限制咳嗽有关。.与昏迷有关。【预期目标】.病人掌握了有效咳嗽的方法。.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。.紫绀、呼吸困难等表现减轻。.没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。第9页共55页.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。.教给病人有效咳嗽的方法具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位先进行几次深呼吸然后再深吸气后保持张口用力进行两次短促的咳嗽将痰从深部咳出。.保持病室清洁维持室温在18~22℃湿度在50~60%。.对于咳嗽时疼痛的患者护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。.有大量浓痰的患者应做好体位引流每日1~3次每次15分钟。体味引流应在餐前进行引流时注意观察病人的反应严防窒息发生。.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分若病人不伴有心、肾功能障碍每日摄水量应在1500毫升以上。医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【依据】第10页共55页病人主诉疼痛或不适可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】.与组织创伤有关。.与组织炎症有关。.与组织缺血、缺氧有关。.与体位不适有关。.与卧床过久有关。.与局部受压有关。.与化学物质刺激有关。.与晚期癌症有关。【预期目标】.主诉疼痛消除或减轻。.能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。.遵医嘱给予镇痛药观察并记录用药后的效果。.调整好舒适的体位。.局部炎症处理如冷敷、针灸、换药等。第11页共55页.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。.精神安慰和心理疏导。.指导病人应用松弛疗法。体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围病人主诉发热、不适。【相关因素】.与感染有关。.与无菌性组织损伤有关。.与某些疾病有关如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。.与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称“；体温升高”作为相关因素陈述。【预期目标】.体温不超过38.5℃。第12页共55页.病人自述舒适感增加。【护理措施】.卧床休息。.定时测量并记录体温。.保持室内通风室温在18~22℃湿度在50~70%。.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。.鼓励病人多饮水或饮料。.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法如冰袋外敷酒精擦浴、冰水灌肠小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。.保持口腔清洁口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。.出汗后及时更换衣物避免影响机体散热。.衣服和盖被要适中避免影响机体散热。.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂观察记录降温效果。.高热患者给予吸氧。便秘【定义】个体排便次数减少粪便干硬伴排便费力。【依据】第13页共55页.大便次数少。.粪便干、硬。.左下腹部可触及包块。.排便时费力、疼痛。【相关因素】.与液体摄入不足有关。.与摄入纤维不足有关。.与长期卧床有关。.与排便环境有关。.与直肠附近疼痛性疾病有关。.与长期使用缓泻剂有关。【预期目标】.主诉便秘症状减轻或消失。.建立定时排便习惯。【护理措施】.饮食中增加纤维素含量补充足够水分。.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。.为卧床病人创造良好的排便环境。.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。.督促病人生活应有规律避免有意识的抑制排便。第14页共55页.指导病人养成定时排便的好习惯。.对直肠疼痛性疾病病人在排便前可坐浴15分钟或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸保持肛周皮肤清洁。.遵医嘱用缓泻剂和软化剂必要时可低压灌肠。营养不足【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。【依据】.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重二身高-100女性标准体重二身高-105）。.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。.三头肌皮摺厚度上臂中围均小于正常值的60%。.血清白蛋白血红蛋白血清铁低于正常。.吸收存在障碍。【相关因素】.与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。.与营养物质吸收障碍如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。第15页共55页.与进食困难有关如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。.与缺乏正确营养知识有关。.与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时.与偏食有关。.与节食或神经性厌食有关。.机体对营养物质的需要增多有关如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。【预期目标】.能说出导致营养不足发生的原因。.能摄入足够的营养素。.营养状态有所恢复表现在—。【护理措施】.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。.了解病人以往的饮食习惯包括喜好的食物、口味、进食时间等。.尽量选择适合病人口味的食物。第16页共55页.为病人提供洁净、清新的进餐环境去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。.协助病人清洁双手必要时清洁口腔。.协助病人做起身体虚弱者可抬高床头取半坐位.进餐时不要催促病人应允许病人慢慢进食进食中可适当休息。.进餐后不要立即平卧应保持坐位或半坐位15-30分钟。.必要时鼓励病人少量多餐。.根据病人所需设计合理的膳食结构增加不足部分营养的摄入量。.对疼痛病人可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食或遵医嘱进食前给予止吐剂。.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。.向病人及家属食物营养成份表。有外伤的危险【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。【相关因素】第17页共55页.与头晕/眩晕有关。.与疲乏、无力有关。.与意识改变有关。.与感觉障碍有关如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。.与平衡障碍有关。.与肢体活动障碍有关。.与缺乏防护知识有关。.与癫痫有关。.与精神障碍有关。【预期目标】.病人及家属能描述潜在的危险因素。.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。.病人不发生意外。【护理措施】.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境以及如何使用呼叫系统。.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。.将病人的常用物品置于易拿取的地方。.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。第18页共55页.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴并给予搀扶。.对长期卧床的病人嘱其缓慢改变姿势避免突然改变体位。.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等并指导病人正确使用。.给病人加床档、防止坠床。.给病人运用保护性约束带。.督促、协助病人按时服用镇痛药并注意观察用药后效果。.功能锻炼时行走、站立练习时间为次/日分/次。.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。.病人抽搐发作时应及时使用牙垫防止舌咬伤。.病人抽搐发作时切勿用力按压病人肢体。有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动病人处于骨骼肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【相关因素】.与重度营养不良有关。第19页共55页.与无力活动有关。.与长期卧床有关。.与活动减少有关。.与缺乏正确训练有关。.与瘫痪有关。.与剧痛有关。.与限制活动有关。.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。【预期目标】.病人能说出废用后果。.病人能正确使用康复训练器具。.病人显示主动进行康复训练。.病人不出现废用综合征。【护理措施】1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。.计划病知道病人主动活动。.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼按摩疗法。.经常给病人翻身或改变体位翻身时注意观察皮肤状况。.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。第20页共55页.必要时按计划给予疼痛控制方法减轻病人痛苦。.经常与病人交谈帮助病人树立信心并给予必要的感官刺激。口腔黏膜改变【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。【依据】.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。.主诉口腔内疼痛不适。【相关因素】.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。.与禁食有关。.与感染（发烧）有关。.与唾液分泌减少有关。.与张口呼吸有关。.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。.与头颈部放射治疗有关。【预期目标】.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。第21页共55页.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。【护理措施】.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化需要时做咽拭子培养。.给予口腔清洁护理改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。.黏膜破溃者根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。.提供的食物和饮水温度适宜避免过烫过冷的食物。.向病人介绍口腔卫生保健知识。有口腔黏膜改变的危险【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。【预期目标】.病人能积极配合口腔清洁护理。.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。【护理措施】第22页共55页.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。.具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。活动无耐力【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常活动。【依据】.自诉疲乏或软弱无力。.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。【相关因素】.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。.与长期卧床有关。.与营养不良有关。.与过度肥胖有关。.与身体虚弱有关。第23页共55页注：在陈述该护理诊断时第1.2两种因素需具体化例如:活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。【预期目标】活动耐力提高。【护理措施】.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。.合理安排活动计划。.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：⑴测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率〉112次/分钟脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难;胸痛；心悸；感到活动后疲劳。语言沟通障碍【定义】个体不能与他人进行正常的言语交流。【依据】.说话或发音困难。第24页共55页.严重口吃。.听力下降或丧失。.不会使用、不理解通用语言。【相关因素】.与脑部疾患有关如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。.与治疗性失音有关如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。.与解剖性缺陷有关如唇、腭裂。.与心理因素、精神障碍有关如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。.与文化差异有关如使用不同的语言、方言。.与听力障碍有关。【预期目标】建立一种有效的交流方式。【护理措施】.评估语言沟通障碍的程度。.确认可以使用的交流方式：⑴对于无精神障碍的患者可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。第25页共55页⑵对于有精神障碍的患者应多了解患者的心理状况给患者以安慰并鼓励其表达内心感受逐步建立一种能相互理解的交流方式。焦虑【定义】病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感预感不幸神经过敏缺乏自信有无助感不能放松失去控制等。临床上可表现有激动易怒哭泣退缩缺乏动机自责或谴责他人等。.认知方面：可表现为健忘沉思注意力不集中对周围不注意思维中断或不愿意面对现实等。.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快血压升高，面色潮红手脚湿冷疲劳和虚弱感口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖肌肉僵硬坐立不安等表现。【相关因素】.与预感到个体健康受到威胁有关。.与手术/检查有关。.与诊断不明（预后不清）有关。第26页共55页.与不适应环境有关。.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。.与经济困难有关。.与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响因而需要提供护理帮助。【预期目标】.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。.能运用应对焦虑的有效方法。.焦虑有所减轻生理和心理上的舒适感有所增加。【护理措施】.理解同情病人的感受和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现并对其焦虑程度作出评价。.理解病人耐心倾听病人的诉说。.允许病人来回踱步或哭泣。.当病人表现愤怒时除过激行为外不应加以限制。.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息建立良好的治疗性联系。.创造安静、无刺激的环境。第27页共55页.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。.帮助病人总结以往对付挫折的经验探讨正确的应对方式。.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。恐惧【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。【相关因素】.病人能说出引起恐惧的原因。第28页共55页.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。.病人的恐惧感减轻恐惧的行为表现和体征减少。【护理措施】.对病人的恐惧表示理解鼓励病人表达自己的感受并耐心倾听病人说出恐惧的原因。.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。.尽量避免患者接触到抢救或危重病人.家庭成员参与共同努力缓解病人的恐惧心理如陪伴转移注意力的交谈适当的按摩等。.儿童患者可请父母适当陪伴。.根据病人的兴趣和可能鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。.鼓励病人参加文化活动读书报、听音乐、看电视及棋类活动。.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的如手术、野兽动物、黑暗等当威胁不存在时恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的第29页共55页忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等但焦虑还出现副交感神经的反应如胃肠活动增加而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看恐惧者表现为注意力和警惕性增高可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性；但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感并且不容易躲避和主动出击。潜在并发症（Potentialplication简称PC）【定义】是护理人员无法独立预防的一些生理并发症这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。【各系统常见的并发症】.心血管系统常见的并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。.呼吸系统常见并发症：呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。.消化系统常见并发症：消化道出血、穿孔肝昏迷消化道梗阻电解质紊乱。.神经系统常见并发症：第30页共55页颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。.泌尿系统常见并发症：急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。.生殖系统常见并发症：产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。.血液系统常见并发症：出血、感染、贫血。.肌肉骨骼系统常见并发症：病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。.内分泌及免疫系统常见并发症：甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应。.药物治疗常见并发症：抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素如出血与抗凝治疗有关。.与手术有关的常见并发症：第31页共55页切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。【举例说明】一、潜在并发症：心律失常【护理措施】.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。.及时发现与识别常见心律失常的心电图。.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。.严重心律失常应及时报告医生给予处理。.必要时给予氧气吸入。.监测电解质及氧饱和度的情况。.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。二、潜在并发症：消化道出血/再出血【护理措施】.严密观察呕血与黑便的发生（变化）并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化急性出血需10-15分钟测量一次。.绝对卧床休息减少和消除外界不良刺激。.合理饮食：第32页共55页⑴对少量出血无呕吐临床表现无明显活动出血者可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食然后逐渐改为软食给予丰富易消化的食物开始少量多餐以后改为正常饮食。⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食如浓茶、咖啡等。.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹同时安慰和关心病人让其安静。.维持静脉通道通畅。.遵医嘱应用止血剂或输血。.给予患者舒适体位。.准备好一切急救药物。三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征【护理措施】1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重检测水肿情况特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。.根据病情安排休息指导患者以左侧卧位为宜。.在饮食上注意进低盐、高蛋白饮食。.保持休养环境安静、空气流通。第33页共55页.监测胎心变化观察胎儿有无缺氧。.注意有无阴道流血及时发现胎盘早剥等情况。.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗观察和记录其临床效果。.根据病人兴趣鼓励病人增加松弛的活动如听音乐、看电视、读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒【护理措施】.给药时间、剂量准确。.应用洋地黄药物前后监测心率、心律当HR<60次/分禁止给药。.观察病人饮食情况有无恶心、色觉异常。.监测血钾、血药浓度。.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。.如发现各种快速和缓慢的心律失常应立即停用洋地黄。.嘱患者若漏服了洋地黄不要补服。有感染的危险【定义】第34页共55页个体处于易受病原体侵犯的危险状态。【相关因素】.与皮肤破损有关。.与静脉留置有关。.与分泌物排出不畅有关。.与长期卧床有关。.与留置导尿有关。注：”；有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：”；有感染的危险”属于护理诊断其相关因素均系护理职责范畴之内通过采取积极的护理措施可预防感染发生。【预期目标】.病人能复述感染的危险因素。.病人无感染发生。【护理措施】.严格执行无菌操作技术。.严格观察与感染相关的早期征象。.按需要进行保护性隔离。.限制探视人数。.鼓励病人进食营养丰富的饮食。.检测体温每四小时1次。.加强静脉通道及各种引流管的护理。第35页共55页.向病人讲解导致感染发生的危险因素指导病人掌握预防感染的措施。.按医嘱使用抗生素。护理问题及护理措施大全二篇1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、记录出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、密切观察患者病情考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。第36页共55页3、便秘【护理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、要强调避免排便时用力以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间提供安全而隐蔽的环境并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人根据不同的原因制定相应的措施。4、腹泻【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。第37页共55页5、注意消毒隔离防止交叉感染。6、提供饮食指导逐渐增加进食量以维持正常尿比重注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。5、必要时遵医嘱给予导尿。6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱【护理措施】1、安排有助于睡眠/休息的环境如：（1）保持周围环境安静避免大声喧哗。第38页共55页（2）关闭门窗拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜被子厚度适宜。（4）关上灯尽量不开床头灯可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干扰：（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2）如果小便干扰让病人限制夜间液体摄入量并在睡前排尿。4、和病人制定白天活动时间表。5、提供促进睡眠的措施如：（1）减少睡前的活动量。（2）睡前喝一杯热牛奶避免喝咖啡、浓茶和酒。（3）热水泡脚、洗热水澡背部按摩。（4）缓解疼痛给予舒适的体位。（5）听轻音乐给予娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有规律。6、考虑病人晚间的必要活动如：把便器放在病人床头。第39页共55页7、遵医嘱给安定并评价效果。8、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任。（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况使其放心。（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。（4）确定病人是否需要镇定催眠药。7、有废用综合征的危险【护理措施】1、帮助交换身体姿势经常从一侧翻向另一侧。2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、预防压疮：5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。8、躯体移动障碍【护理措施】1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。第40页共55页2、讲解活动的重要性。3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身保持皮肤完整预防坠积性肺炎。7、预防便秘9、意识障碍1、建立并保持呼吸道通常取侧卧位并头偏向一侧及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物备好吸痰用物随时吸痰。2、定时检测生命体征按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度了解意识情况发生变化立即通知医生按要求记好特别护理记录。3、适当的肢体活动定时给予肢体被动活动与按摩保持肢体功能位。4、维持水电解质的平衡给予营养支持计录出入量不能经□进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄注意观察病人的尿量及排便情况必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头遵医嘱给予脱水剂第41页共55页7、安全护理躁动患者应加以床挡或约束带约束10、护理知识缺乏【护理措施】1、评估患者缺乏哪方面知识给予解释或指导。2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。4、记录学习的进步情况对学习效果给予肯定和鼓励。11、语言沟通障碍【护理措施】1、和病人建立非语言的沟通信息。（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、把信号灯放在病人手边。3、鼓励病人说话病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日进行非语言沟通训练。6、与病人交流时使用简洁语句语速放慢重复关键词。7、训练语言表达能力从简单的字开始循序渐进。第42页共55页8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴能够与医护人员有效的沟通。10、用语言表达病人对不能沟通的失望感并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把一些沟通技巧教给其密友以改善交流和沟通。12、利用能促进听力和理解的因素如面对面减少背景噪音利用接触或手势协助交流。12、自理缺陷【护理措施】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边听到铃响立即给予答复。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划协助病人进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧【护理措施】1、评估焦虑程度及原因。2、帮助病人认识焦虑学习或解决问题做好心理护理。第43页共55页3、转移患者注意力减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）14、有感染的危险【护理措施】1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期保持管道通畅观察引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理措施】第44页共55页1、保持室内空气新鲜每日通风2次每次15~20分钟并注意保暖。2、保持室温在18~22℃湿度在50%~60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、如果有痰鸣音帮助病人咳嗽。5、排痰前可协助病人翻身、拍背拍背时要由下向上由外向内。6、向病人讲解排痰的意义指导他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽无效必要时备吸引器吸痰8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧预防痰液干燥。9、遵医嘱给药注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅如果分泌物不能被清除预测病人是否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1、评估病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、制定翻身表至少2小时翻身拍背。4、病情允许鼓励下床活动。第45页共55页5、避免局部长期受压翻身避免托、拉、拽等动作防止皮肤擦伤。6、避免局部刺激保持床铺平整、清洁干燥、无皱褶、无渣屑。7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫水褥垫气垫床等。17、体温升高【护理措施】1、监测病人体温变化查找引起患者体温升高原因。2、体温37.5℃以上即采取降温措施物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯遵医嘱用药。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、鼓励病人多饮水进食清淡、易消化、高热量饮食以补充机体消耗的热量和水分。18、疼痛【护理措施】1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。2、向病人解释引起疼痛的原因指导病人避免疼痛的诱发因素。3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化并记录。第46页共55页4、指导病人采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵医嘱给予镇痛处理。19、吞咽障碍【护理措施】1、观察病情变化了解吞咽困难的原因实施对症护理告诉患者注意事项并做好解释工作配合医生做出正确判断2、根据病情鼓励患者进流质或半流质但应少食多餐避免粗糙过冷、过热和有刺激的食物3、根据医嘱静脉补充调价营养4、心理护理心理上给予安慰耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程帮助患者了解病情正确指导进食的方法及应配合的体位消除病人恐惧心理使病人积极地进食配合治疗以期改善吞咽困难的症状。5、加强基础护理：口腔护理20、有误吸的危险【护理措施】1、评估患者是否存在误吸的危险2、体位：无禁忌症抬高床头昏迷患者取头偏向一侧3、尽量选用小管径鼻饲管有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅鼻饲时应控制鼻饲的量缓慢输注第47页共55页4、减少胃内容物的潴留促进胃排空5、及时清理口腔及呼吸道分泌物21、有受伤的危险【护理措施】1、创造安全安静环境床头警示标牌予床栏保护2、患者活动时有人陪伴3、严格交接班、按时巡视病房22、潜在并发症有加重出血的危险与血小板减低有关【护理措施】（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果做出正确判断防止自发性出血（颅内）高热可增加病人出血的危险。（2）一般护理：①减少活动。血小板〈20__1094须绝对卧床休息。②协助做好各种生活护理勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数避免用力拍打止血带过紧和时间过长拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。第48页共55页⑤防止鼻出血室内空气湿润避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血忌剔牙食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促提示有颅内出血预防性输注血小板一旦发生及时与医生联系并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食保持患者大便通畅防止大便干结引起出血不止必要时给予开塞露灌肠。23、潜在并发症有窒息的危险与咯血有关【护理措施】(1)心理安慰(2)安静休息宜卧床休息保持安静。(3)药物应用1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5〜10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注或继续用脑垂体后叶素10〜0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。2镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂如地西泮5〜10mg肌注。禁用吗啡、派替定以免抑制呼吸。第49页共55页3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射年老体弱、肺功能不全者慎用。(4)饮食大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物以保持大便通畅。(5)窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气否则易诱发喉头痉挛出血引流不畅形成血块造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化注意有无窒息先兆。一旦