《新编护理学基础》第十二章3 压疮

第十二章

休息与活动1第二节活动一活动的意义四满足患者活动的需要五关节运动范围练习六压疮的预防与护理二活动受限的原因三活动受限对机体的影响七患者的娱乐2（一）压疮的定义（二）压疮发生的机制（三）压疮发生危险性的评估（四）压疮的预防（五）压疮的分期和临床表现（六）压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理3（一）压疮的定义

压疮（Pressureulcer）褥疮(bedsore，decubitusulcer)

是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。原因病理变化严重后果压力性溃疡(pressureulcer)4（一）压疮的定义（二）压疮发生的机制（三）压疮发生危险性的评估（四）、压疮的预防（五）压疮的分期和临床表现（六）压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理5垂直压力剪切力摩擦力（二）压疮发生的机制6骨肌肉皮下组织皮肤接触面1．压力（二）压疮发生的机制mg72.摩擦力

是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。（二）压疮发生的机制8

因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移位时所产生的一种力。3．剪切力（二）压疮发生的机制9GNf3．剪切力（二）压疮发生的机制10(一)压疮的定义(二)压疮发生的机制(三)压疮发生危险性的评估(四)压疮的预防(五)压疮的分期和临床表现(六)压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理111危险因素2高危人群3易发部位(三)压疮发生危险性的评估121危险因素(三)压疮发生危险性的评估(1)活动受限(2)意识状态改变或感觉障碍(3)营养不良或水代谢紊乱(4)皮肤受潮湿的刺激131危险因素(三)压疮发生危险性的评估(5)体温升高(6)应用矫形器械(7)药物影响(8)全身缺氧141危险因素2高危人群3易发部位(三)压疮发生危险性的评估152高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人162高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者172高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者③肥胖者182高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者③肥胖者④意识不清和服用镇静剂者192高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者③肥胖者④意识不清和服用镇静剂者⑤瘫痪者202高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者③肥胖者④意识不清和服用镇静剂者⑤瘫痪者⑥水肿患者212高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者③肥胖者④意识不清和服用镇静剂者⑤瘫痪者⑥水肿患者⑦发热患者222高危人群(三)压疮发生危险性的评估①老年人②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者③肥胖者④意识不清和服用镇静剂者⑤瘫痪者⑥水肿患者⑦发热患者⑧疼痛患者232高危人群(三)压疮发生危险性的评估⑨大小便失禁患者242高危人群(三)压疮发生危险性的评估⑨大小便失禁患者⑩因医疗护理措施限制活动者251危险因素2高危人群3易发部位(三)压疮发生危险性的评估263易发部位(三)压疮发生危险性的评估脊椎体隆突处27膝内外侧耳廓肩峰内外踝（髋部）(三)压疮发生危险性的评估3易发部位肋部28下颌膝部足趾部男性生殖器髂前上棘面颊和耳廓部女性乳房3易发部位(三)压疮发生危险性的评估29(三)压疮发生危险性的评估3易发部位坐骨结节30(一)压疮的定义(二)压疮发生的机制(三)压疮发生危险性的评估(四)压疮的预防(五)压疮的分期和临床表现(六)压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理31(四)压疮的预防预防的关键：消除诱发因素要求：做到“七勤”

勤观察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。

321．保护皮肤，避免局部长期受压(四)压疮的预防(1)定期翻身间隔时间：1次/2h，建立翻身记录卡331．保护皮肤，避免局部长期受压(四)压疮的预防(1)定期翻身(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处34353637ORTHODERMCONVERTIBLSapphire1100Sapphire475Sapphire800AirPrism38Thera-Turn1000Tru-TurnRohoDrylotationMattressOverlayProdigyMattressOverlayComfort

Turn39LowAirLossMattress401．保护皮肤，避免局部长期受压(四)压疮的预防(1)定期翻身(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处(3)避免摩擦力和剪切力

协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；411．保护皮肤，避免局部长期受压(四)压疮的预防（1）定期翻身

（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处

（3）避免摩擦力和剪切力（4）正确使用石膏、绷带及夹板固定422．保护皮肤清洁，避免局部刺激(四)压疮的预防（1）保护皮肤（2）保持床单、被服清洁干燥大小便失禁：及时擦洗，更换，涂油保护易出汗部位：勤擦洗，涂爽身粉清洁皮肤：不用刺激性皂类，勿用力擦433．促进皮肤血液循环(四)压疮的预防(1)温水浴(2)按摩

444．改善机体营养状况(四)压疮的预防5．健康教育45(一)压疮的定义(二)压疮发生的机制(三)压疮发生危险性的评估(四)压疮的预防(五)压疮的分期和临床表现(六)压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理46炎性浸润期瘀血红润期溃疡期(五)压疮的分期和临床表现47(五)压疮的分期和临床表现

瘀血红润期I度压疮48

瘀血红润期(五)压疮的分期和临床表现I度压疮表现:

受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛判断标准为：

解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。49

炎性浸润期(五)压疮的分期和临床表现Ⅱ度压疮伤口50

炎性浸润期(五)压疮的分期和临床表现Ⅱ度压疮表现：

受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，形成大小不一的水疱，有痛感。51溃疡期Ⅲ度压疮(五)压疮的分期和临床表现伤口52溃疡期Ⅲ度压疮(五)压疮的分期和临床表现浅度溃疡期表现：表皮水泡扩大、破溃，疮面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。53溃疡期Ⅲ度压疮(五)压疮的分期和临床表现坏死溃疡期表现：

坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，脓液较多，坏死组织发黑，有臭味；严重者可引起脓毒败血症。54(一)压疮的定义(二)压疮发生的机制(三)压疮发生危险性的评估(四)压疮的预防(五)压疮的分期和临床表现(六)压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理55(六）压疮的治疗与护理

瘀血红润期I度压疮护理原则:

去除危险因素，避免压疮进展护理措施：增加翻身次数避免摩擦、剪切力保持皮肤的清洁干燥加强营养摄入促进血液循环禁按摩56炎性浸润期Ⅱ度压疮（六）压疮的治疗与护理护理原则:保护创面，预防感染

保护创面，预防感染。护理措施：未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂；大水泡可用注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。已破溃的水泡应消毒创面、包扎采用红外线或紫外线照射57（六）压疮的治疗与护理溃疡期Ⅲ度压疮护理措施：清洁伤口换药和包扎其他护理原则：解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长无菌生理盐水3％的过氧化氢溶液0.25％的醋酸溶液洗特制的薄膜、敷料覆盖创面覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的纱布，涂上胶原酶油膏抗菌贴、中药压疮包扎的主要原则保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。高压氧疗、高频电疗和直流电药物离子导入、氦-氖激光照射手术清除坏死组织，行皮瓣移植58第二节活动六压疮的预防与护理七患者的娱乐59七、患者的娱乐（一）患者娱乐的意义（二）患者娱乐活动的种类（三）医院中娱乐活动的组织60

娱乐(entertainment)

是指个体利用休闲时间从事的能够促进个体摆脱疲劳，振作精神的活动。七、患者的娱乐61七、患者的娱乐（一）患者娱乐的意义1．满足需要，减轻焦虑情绪2．增强对于健康的渴望3．增强自尊和自信心4．提供学习和交往的机会62七、患者的娱乐（一）患者娱乐的意义（二）患者娱乐活动的种类（三）医院中娱乐活动的组织63七、患者的娱乐（二）患者娱乐活动的种类

1．棋牌活动象棋、围棋、桥牌等。

2．拳操活动太极拳、木兰拳、气功等。

3．团体活动晚会、猜谜等。

4．欣赏活动唱歌、电影、电视等。

5．艺术活动书法、绘画、雕刻、插花等。64七、患者的娱乐（一