《新编护理学基础》第八章1-1 第二节 护理程序

第八章

整体护理与护理程序1第一节整体护理第二节护理程序以护理对象为中心，提供生理、心理、社会照护，以解决现存或潜在健康问题，达到恢复和增进健康的目标的护理观和护理实践活动护士为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序＊系统、科学解决问题的方法＊综合、动态、决策、反馈的思维及实践过程2assessgatheranalyzediagnoseIdentifytheclient′sproblemsplanprioritygoalsinterventionevaluateIfgoals

met？RenewNCPimplementPerformnursingactionscollecting3第二节护理程序一、护理程序的概念和理论基础三、护理程序的功能特征二、护理程序的发展历史四、护理程序的基本步骤4三、护理程序的功能特征系统性动态性人际互动性目标指向性普遍适用性系统论应用在护理学科护理活动使各要素发挥作用护理活动受先前护理活动结果的影响并影响其后护理活动及时对健康状况作出反应五步骤动态、循环相互作用交叠持续开放和变化护理对象新资料都导致护理计划改变和护理活动方向调整以护理对象为中心以问题为依据帮助护理对象满足自身需要护患合作帮助护士探知自身力量和局限性取得自我和专业发展为护患提供合作目标选取相适应的护理行动执行计划护理照护的连续性帮助达到护理目标可在任何情境下使用平行于医疗程序医疗程序关注疾病护理程序直接指向对健康问题的反应

5评价评估诊断计划实施四、护理程序的基本步骤67(一)护理评估(nursingassessment)

护理程序的基础，包括三方面：

收集资料

分析整理资料

记录资料系统、连续收集、分析、记录资料过程评估根本目的：

找出要解决的护理问题8四种护理评估初始评估问题评估紧急评估后期评估91．收集资料

2．整理分析资料

3．记录资料

将所收集到的资料分类、核实、筛选、分析和记录的过程完整评估最后部分自行设计表格记录全面客观准确及时符合书写要求(一)护理评估(nursingassessment)

101．收集资料(1)目的(2)来源

(3)资料的分类

(4)资料内容

(5)收集资料的方法为正确诊断提供依据

为制定计划提供依据

为评价效果提供依据

为护理科研积累资料(一)护理评估(nursingassessment)

111.收集资料(2)来源病人本身家庭成员或朋友、邻居其他健康保健人员目前、以往医疗病历健康记录实验室报告文献资料(一)护理评估(nursingassessment)

12(3)资料的分类根据资料来源：

主观资料

客观资料根据资料时间：

既往：既往病史、治疗史、过敏史

现时：体温、脉搏、呼吸、血压、睡眠

1.收集资料(一)护理评估(nursingassessment)

13一、收集资料(3)资料的分类主观资料客观资料

病人主诉病人主观感觉对经历、感觉、思考、担心的内容的诉说通过观察、体检、借助仪器、实验室检查获得“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了”“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”(一)护理评估(nursingassessment)

14

一般资料现在健康状况既往健康状况家族史护理体检结果实验室及其他检查结果病人心理状况社会情况(4)资料内容(一)护理评估(nursingassessment)

15(4)资料内容一般资料：姓名、年龄、性别、婚姻、文化程度现在健康：现病史、病情、生活规律及自理程度，护理体检、实验室检查既往健康：既往病史、婚育史、过敏史、传染病史、家族史、用药史心理方面：情绪状态、自我感知、自我概念、角色关系、应激水平与应对能力、个性倾向性、性格特征、价值观和信念型态社会方面：社会关系、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况(一)护理评估(nursingassessment)

161交谈2观察3身体评估1.收集资料4查阅(5)收集资料的方法(一)护理评估(nursingassessment)

17病人是第一手、最重要的资料来源，获知病人情况最常用的方法。1交谈1.收集资料(5)收集资料的方法正式非正式日常工作中与病人进行的随意自然的交谈与病人进行有计划的交谈（病史采集）(一)护理评估(nursingassessment)

182观察1.收集资料(5)收集资料的方法运用视、听、嗅、触等感觉器官获得有关病人健康信息，分析信息，作出判断。(一)护理评估(nursingassessment)

193身体评估1.收集资料(5)收集资料的方法从头到脚，依次对各系统检查，收集有关身体状态的客观资料。(一)护理评估(nursingassessment)

201.收集资料4查阅(5)收集资料的方法查阅病人医疗病历、护理记录、既往健康记录，实验室及其他检查报告。212.整理资料（1）资料的核实

1．核实主观资料

2．澄清含糊的资料(一)护理评估(nursingassessment)

222.整理资料（2）资料的分类3．按NANDA分类法Ⅱ诊断性分类1．按Maslow的需要层次论分类2．按Gordon健康型态分类(一)护理评估(nursingassessment)

232.整理资料（2）资料的分类1．按Maslow的需要层次论分类需要层次所收集资料生理需要身高、体重、心率、排泄安全需要医院陌生环境中感觉寂寞和无助爱与归属的需要想家、想家人；孩子想妈妈尊敬与被尊敬的需要外貌受损不敢见人，怕被看不起自我实现的需要担心住院会影响工作或学习(一)护理评估(nursingassessment)

24二、整理资料（2）资料的分类2．按Gordon健康型态分类健康感知-健康管理型态；营养-代谢型态；排泄型态；活动-运动型态；睡眠-休息型态；认知-感知型态；自我认识-自我概念型态；角色-关系型态；性-生殖型态；应对-应激耐受型态；价值-信念型态。(一)护理评估(nursingassessment)

25按Gordon的健康型态分类

健康感知-健康管理型态：健康知识知晓、健康行为营养代谢型态：饮食、营养状态排泄型态：排便、排尿、排汗情况活动-运动型态：日常活动能力、活动量、活动方式睡眠休息型态：每日睡眠、休息情况认知-感知型态：舒适感、对疾病的认识、感知能力自我感受-自我概念型态：体像、价值取向和情绪认识角色-关系型态：家庭关系、邻里、同事、同学关系应对-应激耐受型态：生病、丧亲的反应和适应状态性-生殖型态：性态度、月经、生育情况价值-信念型态：价值观、宗教信仰、个人理想、目标26二、整理资料（2）资料的分类3．按NANDA分类法Ⅱ的诊断性分类促进健康：健康和功能状态认识和最佳健康状况的能力营养：维持摄入、满足生理需要和健康的能力排泄：排除体内废物的能力活动／休息：生活活动、睡眠／休息的能力感知／认知：对信息感觉整合和反应的能力自我感知：认识自我、调整自我的能力角色关系：建立和维持人际关系的方式和能力性：满足性别角色需求的能力。应对／应激耐受性：处理环境变化和生活事件方式和能力生活准则：事件的个人观点、行为方式和所遵循的原则安全／防御：避免危险，寻求安全环境的能力舒适：控制内部／外部环境以使身心、社会安适的能力成长／发展：机体和器官的生长和功能系统的发展完善272．整理分析资料(1)分类(2)复查核实(3)筛选

(4)分析不清楚或疑点资料需重新调查、确认补充新资料282．整理分析资料(1)分类(2)复查核实(3)筛选

(4)分析选择所收集全部资料剔除对健康无意义无关部分集中注意解决问题292．整理分析资料(1)分类(2)复查核实(3)筛选

(4)分析发现健康问题作出护理诊断与正常值作比较与健康时状态作比较注意并预测潜在性问题30二、整理资料3.记录资料1．记录必须反映事实2．客观资料描述使用专业术语3．收集资料有记录，清晰、简洁，避免错别字4．记录格式符合要求：①全面及时准确反应护理对象的情况②反映不同专科疾病的特点③简洁清楚一目了然④方便护士记录(一)护理评估(nursingassessment)

31二、护理诊断1.护理诊断的发展2.护理诊断的定义3.护理诊断的分类4.护理诊断的组成5.护理诊断的类型和合作问题6.护理诊断的的陈述结构7.护理诊断与医疗诊断的区别8.书写护理诊断时的注意事项321.护理诊断的发展

最早1953年Virginia提出1973年美全国护理诊断分类组在密苏里州召开第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断护理诊断纳入护理程序，应用于实践每2年一次会议，制订和修改护理诊断1982年4月第5次会议因有加拿大代表而改名为北美护理诊断协会(NorthAmericanNursingDiagnosisAssociarion，NANDA)至2002年已修订制订155个护理诊断332.护理诊断（nursingprocess）北美护理诊断协会定义为

“对个人、家庭或社区对于现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应的临床判断。”

343.护理诊断的分类

第一阶段——按字母顺序排列第二阶段——分类法Ⅰ第三阶段——分类法Ⅱ

353.护理诊断的分类

第一阶段——按字母顺序排列第二阶段——分类法Ⅰ第三阶段——分类法Ⅱ

1973年全美首次护理诊断会议上，正式开始护理诊断的确认、发展和分类按字母顺序排列护理诊断该分类法延用到1986年363.护理诊断的分类

第一阶段——按字母顺序排列第二阶段——分类法Ⅰ第三阶段——分类法Ⅱ

1986年NANDA第7次会议上提出按人类反应型态I进行分类交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉和情感373.护理诊断的分类

第一阶段——按字母顺序排列第二阶段——分类法Ⅰ第三阶段——分类法Ⅱ

护理诊断数量不断增加分类法I不能适应护理诊断分类需要2000年NANDA14次会议讨论通过Ⅱ包括13个领域每个领域又分为若干级别38394.护理诊断的组成名称定义诊断依据相关危险因素40（二）护理诊断的组成用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。1.名称“气体交换受损”“缺乏娱乐活动”41名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：42名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：护理诊断必有部分确定护理诊断性分类Ⅱ所属领域和级别“营养失调：低于机体需要量”诊断概念是“营养”43名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：护理问题持续间隔时间急性慢性间断性持续性“急性意识障碍”44名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：护理诊断所适用对象诊断必备部分个体、家庭、群体和社区缺如时默认为个体“体液不足”单位是个体“家庭执行治疗方案无效”单位是家庭45名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：个体所处成长发展时期婴儿青少年46名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：护理诊断是现存性的危险性的健康促进性的47名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：护理问题所涉及的组织器官或功能皮肤口腔黏膜排尿、排便“口腔黏膜受损”48名称诊断概念：时间：护理单位：年龄：健康状态：部位：修饰语：对护理诊断作限定语受损、增加、减少无效、缺乏、紊乱功能障碍、过多增强的趋势49“便秘”“感知性便秘”对护理诊断的一种清晰、精确的描述。个体正常排便次数减少，伴有排便困难或排便不畅以及排出干、硬便

（二）护理诊断的组成2.定义

个体处于自我诊断为便秘的状态，通过滥用缓泻剂、灌肠和使用栓剂以保证每天排便一次50内涵和实质﹡不是对疾病本身的判断,而是诊断和处理对健康问题的反应的判断﹡client患者、健康人

范围个体→家庭→社区﹡职责范围内独立完成﹡关注现有的问题，同时关注潜在的问题﹡反映出护理的预见性

51（二）护理诊断的组成3.诊断依据护理诊断具体表现和特征，由一些可观察到的迹象或推论所组成，作出该诊断的临床判断标准和依据。

诊断依据是病人所具有的一组症状和体征、相关病史、危险因素。“营养失调：低于机体需要量”52（二）护理诊断的组成3.诊断依据有3种：①必要依据②主要依据③次要依据作出某护理诊断时必须具备的依据作出某诊断时通常需要存在的依据对作出某诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断时都存在的依据53主要依据形成诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件54caseineffectiveairwayclearance1）主要依据：咳嗽无力或无效无力排出呼吸道分泌物55次要依据对形成诊断起支持作用，为诊断成立的辅助条件56case

ineffectiveairwayclearance2）次要依据：呼吸音异常有水泡音或干鸣音呼吸速度、节律和深度异常青紫或苍白烦躁不安57Case

体温过高主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发红触之有热感R↑心动↑痉挛或惊厥58Case

pain主要依据：自述pain次要依据：呻吟、体位异常59eg：便秘主要依据：1、排便次数﹤3/w2、排出干、硬成形便次要依据：1、主诉直肠有饱胀感和压迫感2、排便费力、困难并有疼痛感3、左下腹可触及包块4、肠鸣音减弱3.诊断依据604.相关因素（二）护理诊断的组成导致或促使护理诊断成立或持续的原因／情境。61来自：①疾病方面②与治疗有关方面③情境方面④发展方面

4.相关因素（二）护理诊断的组成“体液过多”

“语言沟通障碍”

“营养失调：高于机体需要量”

老年人发生便秘62

环境改变尿频恐惧黑暗伤口疼痛文本睡眠形态紊乱护理诊断可涉及多相关因素63（二）护理诊断的组成一些能导致个体、家庭或社区不健康状态的生理、心理、遗传、环境及化学因素5.危险因素645.护理诊断的类型和合作问题护士在临床面临两大类问题：护士可以独立处理的问题

护理诊断需要医生与护士共同处理

合作性问题65★（1）现存的护理诊断（actualnursingdiagnosis）★

（2）危险性护理诊断(risknursingdiagnosis)（3）健康促进性护理诊断(wellnessnursingdiagnosis)（4）合作性问题(collaborativeproblems)66护理诊断的类型（一）现存性护理诊断健康促进性护理诊断（三）危险性护理论断（二）67护理诊断的类型（一）现存性护理诊断是对个人、家庭或社区对于现存的健康状况／生命过程所产生的反应的描述“便秘”、“气体交换受损”、68定义举例恐惧：由于一种被认为危险的明确的来源→恐怕感69examplelabel：ineffectiveairwayclearancedefinition：relatedtodecreasedenergyandmanifestedbyanineffectivecough.个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态70护理诊断的类型危险性护理论断（二）对易感的个人、家庭或社区对于健康状况/生命过程可能出现的反应的描述长期卧床病人，存在“皮肤完整性受损的危险”白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”71护理诊断的类型健康性护理诊断（三）对个人、家庭或社区所具有的加强健康以达到更高健康水平的潜能的描述“潜在的婴儿行为调节增强”“母乳喂养有效”72合作性(collaborativeproblems)问题（一）定义（二）陈述方式（三）与护理诊断的区别73（一）定义LindaJuallCarpenito于1983年提出

一类：护士直接通过医嘱就可以解决的问题，同于护理诊断；另一类：需与其他保健人员共同合作解

决的问题，护士主要提供监测

护理需要护士监测，及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，需要护士运用医嘱和护理措施来共同处理以减少并发症发生的问题合作性(collaborativeproblems)问题74（二）陈述方式以“潜在并发症（Potentialcomplication，简称PC）

：XXXX”或“PC：XXXX”的方式表述。潜在并发症：肺栓塞PC:脑血管意外合作性(collaborativeproblems)问题75（三）与护理诊断的区别护士能提供独立护理措施，并预防其发生的并发症属于护理诊断护士不能通过护理措施独立预防和独立处理并发症是合作性问题。如：长期卧床——导致有皮肤受损的危险术后伤口出血；急性广泛前壁心肌梗塞病人,在发病24h内最易心律失常即：PC：心律失常

合作性(collaborativeproblems)问题76健康状况、问题护士能否独立制定措施达到一个合理目标否护理诊断制定和实施有效的护理干预措施是否需要医疗和护理措施能达到病人的目标是否合作性问题制定和实施护理领域的干预措施监测和评价病情执行医嘱不需要护理干预是776.护理诊断的陈述三部分陈述二部分陈述一部分陈述786.护理诊断的陈述三部分陈述具有P、S、E3个部分,即PSE公式（Problem）代表健康问题，即护理诊断的名称（etiology），代表病因即相关因素（symptomsanddiagnosis）代表症状和体征，也包括实验室、器械检查结果796.护理诊断的陈述三部分陈述体液过多：水肿：与钠摄入量过多有关。PSE低效性呼吸型态:紫绀、呼吸短促，与胸部疼痛有关。PSE806.护理诊断的陈述二部分陈述

PE公式只有护理诊断名称和相关因素没有临床表现816.护理诊断的陈述二部分陈述有便秘的危险：与纤维摄入不足有关。

PE活动无耐力:与大量失血有关。

PE826.护理诊断的陈述一部分陈述

只有P不存在相关因素多用于对健康性护理诊断的陈述有增强精神健康的趋势P837.护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断临床研究对象对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题\生命过程反应的一种临床判断对个体病理、生理变化的一种临床判断描述内容个体对健康问题的反应，随病人的变化而变化是一种疾病，其名称在病程中保持不变决策者护理人员医务人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行84护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病7.护理诊断与医疗诊断的区别躯体移动障碍/自我体像紊乱/知识缺乏帕金森病858.书写护理诊断时的注意事项使用统一护理诊断名称，简明、准确、规范

一项护理诊断只针对一个护理问题

避免与护理目标、措施、医疗诊断混淆

指明护理活动的方向，利于制定护理计划

护理职责范畴内能够、部分解决的

贯彻整体护理原则，包含患者生理、心理、社会各方面现存和潜在的健康问题睡眠型态紊乱：与环境嘈杂有关”

“知识缺乏：缺乏××（方面的）知识”如“知识缺乏：缺乏术后有效咳嗽的知识”

86护理程序的第3步，护士在确认了现存性和危险性护理诊断以及合作性问题（潜在并发症）后，明确设计出可以排除、减轻或预防这些问题的护理活动过程。（三）护理计划(nursingplanning)87排列护理诊断顺序（一）护理问题的分类（二）排列护理诊断顺序应遵循的原则（三）确定护理问题优先顺序应注意的事项88首优问题1次优问题3中优问题2排列护理诊断顺序（一）护理问题的分类89威胁生命安全、需要立即采取行动去解决的问题首优问题(high-priorityproblem)1护理问题的分类昏迷病人“清理呼吸道无效”脱水病人“体液不足”90虽不直接威胁生命，但也能导致身体不健康或引发情绪变化的问题中优问题(medium-priorityproblem)2（一）护理问题的分类“活动无耐力”“便秘”“语言沟通障碍”

91

与此次发病关系不大或无直接关系的问题次优问题(Low-priorityproblem)3（一）护理问题的分类“缺乏娱乐活动”

“知识缺乏”921.排列护理诊断顺序（一）排序方法（二）排序原则93（二）排列护理诊断顺序应遵循的原则优先解决危及患者生命的问题按马斯洛需要层次论排序患者主观迫切需要解决的问题，优先解决。护理对象应参与到诊断排序的过程中危险性和潜在性问题，根据性质决定其序列生理需求是最低层次的需求，也是最重要的病人对自己的需求，特别是较高层次的需求最清楚，也最具发言权94病历分析1：10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟于10月18日手术，10月16日晚，护士发现病人入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：

A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒

B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关

C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关

D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关95答案：D睡眠型态紊乱：入睡困难、夜

PS间常醒，与即将手术、心理负担

E过重有关96护理诊断举例:名称:活动无耐力定义:个体进行日常活动或其它活动时,生理耐受能力降低的状态诊断依据:

主要依据:1.活动后疲乏、无力

2.活动后有异常生理反应次要依据:1.面色苍白或发绀

2.眩晕、意识模糊

3.心电图显示有心肌缺血或心律异常相关因素:1.病理生理因素

2.治疗因素

3.情境因素

4.年龄因素972.设定预期目标护理活动预期的结果，是护理人员期望护理对象通过接受照护后健康状态或行为、情感的变化。

预期目标针对护理诊断提出,每个护理诊断都有相应的预期目标。预期目标98设定预期目标(expectedoutcome)（一）目标分类

（二）预期目标的陈述公式（三）目标的陈述要求99设定预期目标（一）目标分类

在相对较短时间内（几个小时或几天内）要达到的目标。需要相对较长时间才能实现的目标，需要护士针对一个长期存在的问题采取连续的护理措施。短期目标长期目标24小时内病人排出大便2天后病人能顺利地咳出痰液7天后病人能够自我护理人工肛门100设定预期目标（一）目标分类

（二）目标的陈述公式（三）目标的陈述要求101设定预期目标（二）预期目标的陈述方式主语＋谓语＋行为标准＋状语（条件状语和评价时间）护理对象护理对象的机体或生理功能的一部分行动所要达到的程度

限定病人应在何时达到目标中的预期结果，即何时对目标进行评价。

护理对象将要完成的动作，也就是行为动词。

主语在完成行动时所处的条件状况。1024d内

病人

借助双拐评价时间主语条件状语行走

100m。谓语行为标准设定预期目标（二）预期目标的陈述公式出院前产妇学会给新生儿洗澡。住院期间病人的皮肤保持完整。103以护理对象为中心：目标应反映护理对象经过护理后的变化，是护理活动的结果，而非护士的行为或护理活动本身针对性和单一性：每个目标都应明确针对一个护理诊断，并只能提出一种行为反应可观察性：一旦发生改变，护士可通过直接询问或应用评估技能发现。可观察的改变可以是生理上的、认知水平上的和行为上的（三）目标的陈述要求

“住院期间教给病人胰岛素的自我注射方法”“出院前病人学会胰岛素的自我注射方法”“2天内病人能实施有效的咳嗽并每天饮水1500ml”

避免使用含糊、不明确的词语绝食患者“一个月内病人体重增加20Kg”“l周内病人的进食能力增强”“2天内病人了解有关预防心绞痛发作的知识”

104时限性：目标都有时间限定，以帮助护士确定患者的进步是否按合理的进程实现互动性：确保护理对象和护士达成共识。他们参与得越多，目标实现的可能性就越大协调性：确保目标与其他专业人员的治疗一致可行性：确定目标时必须全面评估护理对象、环境、资源，以保证制定的目标有可能达到“体温过高：与肺部感染有关”，目标“3天内病人体温降至正常”

“发热期间病人主诉舒适感增加”。105病历分析2：下列哪项是正确的目标陈述方式？A、每30秒测量血压一次B、出院前教会病人注射胰岛素C、一周后病人自理能力增强D、住院期间无褥疮发生答案：D1063.制定护理措施(nursinginterventions)护士实现预期目标的活动与方法，规定了解决健康问题的方式与步骤。制定措施的过程是决策的过程，应运用评判性思维，选择最利于预期目标实现的护理措施。107制定护理措施(nursinginterventions)（一）护理措施的类型（二）护理措施的内容（二）制定护理措施的要求108按措施性质分类1．独立性护理措施2．依赖性护理措施3．合作性护理措施109（一）护理措施的类型1．独立性护理措施不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出并完成的措施。（l）协助病人完成日常生活活动（2）治疗性的护理措施（3）防止危险问题的发生110（一）护理措施的类型1．独立性护理措施（4）对病人病情和心理、社会反应进行监测和观察（5）为病人及家属提供健康教育和咨询（6）为病人提供心理支持（7）制定出院计划111（一）护理措施的类型2．依赖性护理措施护士遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理活动给药静脉输液112（一）护理措施的类型3．合作性护理措施（相互依赖性护理措施），需要护士与其他健康保健人员共同合作实施的活动护士与营养师一起讨论制定患者的饮食营养计划113按处理问题的领域分类1992年美国护理学者McCloskey和Bulectaek出版《护理措施分类》。将护理措施分为基本生理、复杂生理、行为、安全、家庭和保健体系6个域、26个类别336个措施。为护理活动提供了标准化语言。114制定护理措施(nursinginterventions)（一）护理措施的类型（二）护理措施的内容（二）制定护理措施的要求115（二）护理措施的内容

病情观察基础护理检查、手术前后护理心理护理功能锻炼健康教育执行医嘱症状护理116制定护理措施(nursinginterventions)（一）护理措施的类型（二）护理措施的内容（三）制定护理措施的要求117（三）制定护理措施的要求具有针对性切实可行明确、具体、全面保证患者安全以科学的理论为依据与医疗工作协调一致鼓励护理对象参与一个目标可通过几项措施实现，按主次、承启关系排列病人具体情况护士构成情况设施、设备情况措施须具可操作性包括日期、内容、用量、执行方法、执行时间和签名例：“清理呼吸道无效”例：体温测量118护理计划一、排列护理诊断顺序二、设定预期目标三、制定护理措施四、书写护理计划1194.书写护理计划将护理诊断、预期目标和护理措施以一定的格式记录下来120121（四）实施（implementation）护理程序的第4步，护士制订护理计划后，按照计划执行的过程。122实施(implementation)一、实施的内容二、实施方法三、实施步骤123一、实施的内容1.分配和实施护理措施。2.执行医嘱，保持护理与医疗活动协调一致。协助日常活动措施预防性措施治疗性措施弥补不良反应的措施抢救性措施1243.健康咨询，健康教育，病人家属参与计划实施。4.评估计划实施效果，观察病情变化，处理突发急症。5.继续收集资料，及时完成记录，修订完善计划。6.与其他人员合作,提高护理工作效率。一、实施的内容125实施(implementation)一、实施的内容二、实施方法三、实施步骤126二、实施方法

分管护士直接为护理对象提供护理。与其他医护人员合作。教育护理对象及家属共同参与护理。127实施(implementation)一、实施的内容二、实施方法三、实施步骤128三、实施步骤

实施护理计划的过程分三步准备实施记录129(1)准备

再评估护理对象：审阅修改计划：

计划不符合实际，及时修改

评估、修改计划贯穿护理计划过程分析知识与技术：

专业知识、认知技能、人际交流技能、操作技能并发症预防：组织实施计划的资源：

完成计划所需设备物品，所需人员数量、能力要求、配置方式；所需环境条件和时间130(2)实施实施过程是护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力及各项操作技术的过程与其他人员配合，发挥护理对象及家属积极性，鼓励参与护理活动密切观察计划后患者反应，有无新问题发生。及时收集资料，处理新的健康问题与病情变化131(3)记录1．记录目的2．记