一例不稳定性心绞痛患者的药学监护

一例不稳定性心绞痛

患者的药学监护12123疾病简介药学监护治疗小结主要内容Page

2LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置不稳定型心绞痛：是指冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。急性冠状动脉综合征(ACS)中最常见的类型,容易发展为急性心肌梗死（AMI）疾病简介Page

3增加心肌血流量减低心肌耗氧量改善血管内皮功能防止心肌重构保护心肌功能治疗原则-2007中国冠心病诊疗指南

-2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南药物治疗1、抗血小板治疗2、抗凝血酶治疗3、溶血栓治疗4、硝酸酯类药物 5、β-受体阻滞剂6、钙拮抗剂对于严重不稳定性心绞痛患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂Page

4病例基本信息患者：男，72岁，因间断心慌胸闷8年，加重1周入院

现病史患者8年前活动后出现胸闷心慌，休息后可缓解，近1周出现双下肢水肿，伴间断胸痛，主要位于胸骨后部，呈压榨性疼痛，伴轻微放射痛，持续约10min，经休息和含服硝酸甘油可缓解。胸痛发作时心电图示：心率110次/min，II，V3～V5导联ST段压低＞0.2mV，V2导联ST段压低0.1mV，肌钙蛋白(cTNT)0.03～0.1g/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常，症状缓解后心电图恢复正常,为求诊治入院。既往史高血压病10年，最高170/90mmHg，服缬沙坦片80mg，qm，po，血压控制不详，服阿司匹林100mg，qm，po半年余，无出血等不良事件发生；糖尿病两年，服二甲双胍片0.85，bid，po，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白(HbA1c)6.9%；否认肝炎结核病史；无烟酒等不良嗜好；否认家族性遗传病及传染病史；对磺胺药物过敏。Page

5病例基本信息入院查体体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸频率17次/min，血压145/80mmHg,神志清醒，查体合作，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界稍向左下扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿,心电图示:窦性心律，部分导联T波异常。入院诊断冠心病，不稳定性心绞痛，心功能III级(NYHA分级)高血压病(3级，极高危)2型糖尿病Page

6初始用药方案药物作用药物名称用法用量抗血小板阿司匹林肠溶片100mg，qm，po氯吡格雷片负荷量300mg，之后75mg维持剂量，qm，po调脂阿托伐他汀钙片20mg，qn，po扩冠单硝酸异山梨酯片20mg，q8h，po利尿呋塞米20mg，qd，po降压缬沙坦80mg，qm，po控制血糖二甲双胍0.85g，bid，poPage

7抗血小板药物分析阿司匹林：治疗不稳定型心绞痛的首选药物。对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。

联合应用不同作用机制的抗血小板药物或加大抗血小板药物剂量以消除阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗是临床可行的办法。研究显示在不稳定性心绞痛抗血小板治疗中,双重抗血小板治疗比单重抗血小板治疗疗效好。无禁忌的情况下应选用双重抗血小板治疗。——《不同抗血小板方案治疗不稳定性心绞痛疗效临床研究》用药分析Page

8调脂药物治疗分析他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，大量研究证明，他汀类调脂药物可显著降低冠心病患者的致残率和病死率，因此目前主张对急性冠状动脉综合征患者尽早应用他汀类药物调脂治疗。阿托伐他汀不仅有调脂作用，还具有减少炎症反应，加强斑块的稳定性、防止斑块破裂，显著改善患者临床症状及预后用药监测肝功肌酸激酶他汀类药物的应用用药分析Page

9特点洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀亲脂性亲脂亲脂亲水亲脂亲脂亲水亲脂口服吸收（%）3060—8534＞983080血浆蛋白结合率（%）≥95＞955098≥989099.5肝摄取率（%）≥70≥8045≥70大量大量代谢酶CYP3A4CYP3A4经肝脏代谢，但不经P450酶代谢主要由CYP2C9，少量经CYP3A4、CYP2C8CYP3A4主要由CYP2C9；少量经CYP2C19，CYP3A4，CYP2D6（仅约10%发生代谢，其他以原型排出体外）CYP2C9（很少量被CYP2C9代谢，90%以上是经过有机阴离子转运多肽2（OATP2）进行的）洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀均经CYP3A4代谢，应避免与CYP3A4底物或抑制剂合用，因其可增加肌病发生几率。此外，还应尽量避免与P4503A4诱导剂，因其可以使他汀血浆浓度产生不同水平的降低，影响他汀类药物的疗效。氟伐他汀经CYP2C9代谢，应避免与CYP2C9抑制剂氟康唑及ARB类（对CYP2C9有一定亲和力）合用。普伐他汀和瑞舒伐他汀均不经CYP3A4代谢，都属于水溶性药物，发生肌病的几率较低，如患者发生肌病可用这两个药代替。匹伐他汀在肝脏很少量被CYP2C9代谢，90%以上是经过有机阴离子转运多肽2（OATP2）进行的。环孢霉素A、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨喋呤能影响OATP2介导的匹伐他汀转运，因此应避免合用。Page

10特点洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀Tmax(h)2—41.3—2.410.5—0.71—22.550.5—0.8T1/2(h)331.3—2.71.2（0.5—3.1）14；活性代谢产物为20—301911绝对生物利用度（%）12—2051819—29122060代谢物活性有有无无有有排泄途径尿10%13%20%5%＜210＜2粪83%60%70%90%9890主要排泄途径食物对生物利用度的影响（%）+50食物能增加吸收-30-15-13对生物利用度无影响服药时间晚餐时晚餐时临睡前临睡前可在任何时候服用但最好是晚饭后可在任何时候服用饭后服用Page

11治疗日志入院当天下午心绞痛发作1次，舌下含服硝酸甘油1粒后缓解。第一天第二天患者神志清，精神差，动态血压监测示夜间血压偏高(16：40～05：40血压波动在157～196/59～83mmHg)考虑单硝酸异山梨酯q8h给药易引起耐药，改用短效硝酸酯类逐渐增量给药：消心痛5mg(7：00)；10mg(12：00)；15mg(17：00)，临睡前加服美托洛尔片25mg抗缺血预防心绞痛，同时控制夜间高血压。β受体拮抗剂治疗期间，监测心律心率血压及心电图，使用β受体拮抗剂的静息心率目标值为50～60次min-16h无药期Page

12治疗日志第三天患者诉食欲差，胃部灼热返酸。考虑阿司匹林与氯吡格雷双重抗血小板药物可能致消化道损伤，加用质子泵抑制剂(PPI)雷贝拉唑(20mg，qd，po)抑制胃酸，保护胃黏膜。Holter回示:心率(HR)68次/min，窦性心律，偶发房性早搏，部分导联ST-T异常2d来未出现心绞痛，硝酸酯类逐渐增量给药结合β受体阻断剂预防心绞痛有效，继续应用。Page

13PPI的选用有研究表明：氯吡格雷与临床上大多数PPI均通过CYP2C19代谢，已知85%氯吡格雷经脂酶水解代谢失活排出体外，仅15%经CYP2C19代谢为活性产物，发挥抗血小板作用。由于在较低浓度时即可发挥抗血小板作用，意味着血浆药物浓度的微小变化(增高或降低)就能影响其疗效，对CYP2C19的作用可显著影响氯吡格雷的心血管保护作用。

奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑代谢的主要途径是由CYP2C19介导，次要途径是由CYP3A4介导。

泮托拉唑虽主要途径由CYP2C19介导，但并不抑制CYP2C19，因而对氯吡格雷的抗血小板活性影响小。

雷贝拉唑主要经非酶降解形成硫醚复合物，CYP2C19和CYP3A4很少参与。Page

14第四天治疗日志患者自述胃肠不适较前减轻。患者单用二甲双胍血糖控制不佳(空腹时6.8mmol·L－1，餐后2h为13.1mmol·L－1，HbA1c为6.9%)，对磺胺类药物过敏，切忌使用格列美脲等降糖药。加用阿卡波糖（50mg,tid,po）控制餐后高血糖。第五天检查患者肾功能正常，拟明日行冠状动脉造影。注意：使用造影剂前48h须停用二甲双胍。对磺胺类药物过敏的患者可能对多种与磺胺类结构相似的药物也过敏，如利尿剂、磺酰脲类降