06级五年制肿瘤tumor-湘雅本科课件

胃溃疡?胃镜病理活检

肿瘤Tumor

Neoplasia中南大学病理学系/Tumor？benign

or

malignant？earlyoradvancedstage?2004年结肠腺癌手术,现在大脑转移HepatocellularcarcinomaSynovialsarcomaCarcinomaofthebreastneckmassarmmasshemangioma“世界第一女巨人”姚德芬身高2.36米，体重180公斤，20年前因患垂体腺瘤、生长激素分泌过盛而不断“疯长”。ulcerativepolypousulcerativecauliflower

思考一、发热、淋巴结肿大二、肠鼻腔宫颈息肉状肿块三、肿块massTumororinflammation?

PBLProblem-BasedLearning

1.48岁，女性，咳嗽，痰中带血2月，伴胸痛、呼吸困难1周，入院CT和胸片显示右下肺有一5×4cm大小的病灶，右胸腔穿刺抽出血性胸水。

思考：

⑴该病人患什么疾病？

⑵确诊还需作哪些检查？

⑶右下肺占位性病灶有哪些疾病的可能？如何

鉴别？

⑷病人为什么会出现血性胸水？

2.男，35岁，因左侧腮腺肿块行肿块切除术（多形性腺瘤），术后1个月，发现手术部位长出一2×2cm大小的肿块，边界欠清，病人再次入院手术。

思考⑴术后肿块是肿瘤的复发或恶变？

⑵如何确诊？

肿瘤可分为良性和恶性肿瘤(benign

or

malignantneoplasms)两大种类，恶性肿瘤俗称癌症(cancer)。

Tumorsareclassifiedaseitherbenignormalignantaccordingtotheirappearanceandbehavior.一、Conception

肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素(oncogenicfactor)作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm)。因常形成局部肿块(mass)而得名。DefinitionsAtumorisanabnormalmassoftissueresultingfromautonomousdisorderedgrowthwhichpersistsaftertheinitiatingstimulushasbeenremoved.Progressive–theyareindependentofnormalgrowthcontrolandcontinuetogrowregardlessofrequirements,andintheabsenceofanyexternalstimuli.Purposeless-abnormalmassservesnousefulpurpose.Parasitic-endogenousinoriginbutdrawnourishmentfromthebodywhilecontributingnothingtoitsfunction.肿瘤性增生:

具有异常的形态、代谢和功能，失去分化成熟的能力；具相对的自主性生长；与机体不协调，有害无益。非肿瘤性增生（生理、炎症及损伤修复等）：正常代谢的细胞更新；针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，且有一定限度，原因消除后不再继续；分化成熟。CharacteristicsoftumorsGROSSDESCRIPTIONMultipletumorsLiverwithmetastasis形状千姿百态LeiomyomaoftheuterusCarcinomainsituCarcinomaofthecolonmelanomaliposarcomaHemangioma

CarcinomaofthelungchondrosarcomaPolypousadenomaHepatocellularcarcinomaCarcinomaofthestomachulceratedCarcinomaofthestomachRenalcellcarcinomaAlltumorshavetwobasiccomponents:parenchyma

stromamyofibroblastLungcancer?实质间质

AtypiaofTumorConception 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其来源的正常组织有不同程度的差异，此种差异称为异型性。异型性的大小是诊断肿瘤、确定其良恶性或恶性程度的主要组织学依据。分化（differentiation）：

一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。间变（anaplasia）：

恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。肿瘤组织结构的异型性

瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。

表现为：Benigntumorfibroustissuefibroma（二）肿瘤细胞的异型性1.肿瘤细胞的多形性2.肿瘤细胞核的多形性3.瘤细胞胞浆的改变4.瘤细胞超微结构改变

表现为：瘤细胞胞浆的改变Markedcellularpleomorphism核大，核浆比增大（正常1：4～6，恶性1：1），畸形怪状，核深染，核膜厚，核仁大数目增多，病理性核分裂像。Markednuclearpleomorphism超微结构的改变Nucler-cytoplasmicratioMitosesarenumerousandatypicalAbnormalmitosesAbnormalmitoses良性肿瘤细胞异型性不明显，恶性肿瘤细胞常具高度细胞异型性。无论良、恶性肿瘤均具有明显的组织结构异型性。Growth

andspreadLocalinvasionMetastasisThedevelopmentofmetastasis,localinvasivenessisthemostreliablefeaturethatdistinguishesmalignantfrombenigntumors.瘤细胞的生成与丢失：肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。RateofGrowth生长分数（growthfraction）：瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感注意：肿瘤血管形成（tumorangiogenesis）Growthrate

thrombospondin-1angiostatin,endostatin,vasculostatin

血管生成因子（angiogenesisfactor）：

VEGF，bFGF

抗血管生成因子progression

指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移）的现象。与异质化有关。指由单克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。致肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。肿瘤的异质化（heterogeneity）Growthpattern大多数良性肿瘤的生长方式良、恶性肿瘤均可呈此生长方式恶性肿瘤常见的生长方式

膨胀性生长：Expansivegrowth

外生性生长：Exophyticgrowth

浸润性生长:InfiltrativegrowthExpansivegrowthExpansivegrowthInfiltrativegrowthCarcinomaofthecervixInfiltrativegrowthExophyticgrowthExophyticgrowth

spread侵袭invasion转移

metastasisDirectspreadPrimarytumorMetastasistumorc．Seedingwithinbodycavities①常见于腹腔器官的癌瘤。②胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤③血性积液a．Lymphaticspreadb．Hematogeneousspread①最常见于肺、肝②转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。癌脐转移途径淋巴结相互融合，呈姜块状淋巴结肿大BreastcancerAxillarynodesNPC颈部淋巴结转移

Gastricadenocarcinoma淋巴结转移性腺癌Skipmetastasis

多个，散在分布，边界清楚，多靠近器官表面。血道转移瘤的形态特点癌栓肺转移性癌Metastaticadenocarcinoma2004年结肠腺癌手术,现在大脑转移Metastaticcarcinomaofbrain胃癌骨转移

Metastaticcarcinomaofbone肝转移性癌脑转移性癌影像学检查腹腔种植性转移胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤种植性转移→ascites脱落细胞学检查Mechanismsandpathwaysofinvasionandmetastasislocalinvasiveness:

细胞之间粘附力↓→癌细胞与基底膜紧密附着→细胞外基质的降解→癌细胞移出。血行播散

分子遗传学：

肿瘤抑制基因nm23的表达水平与侵袭和转移能力有关。Celladhesion,attachment,degradation,migrationCD44乳腺癌nm23(+)Schematicillustrationofthesequenceofeventsintheinvasionofepithelialbasementmembranesbytumorcells.Tumorcellsdetachfromeachotherbecauseofreducedadhesiveness,andcellsthenattachtothebasementmembraneviathelamininreceptorsandsecreteproteolyticenzymes,includingtypeIVcollagenaseandplasminogenactivator.DegradationofthebasementmembraneandtumorcellmigrationfollowgradinggradeⅠ：Well-differentiatedgradeⅡ：ModeratedifferentiatedgradeⅢ：Poorlydifferentiatedgrading,stagingstaging

TNM分期

高分化鳞癌（Ⅰ级）角化珠中分化鳞癌（Ⅱ级）

低分化鳞癌（Ⅲ级）一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。肿瘤对机体的影响effect是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。恶病质（cachexia）异位内分泌肿瘤ectopicendocrinetumorcachexia良、恶性肿瘤对机体的影响不同。

Pituitaryadenomameningioma

副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）

APUD系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如carcinoid、神经内分泌癌。肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。carcinoidBenignmalignant分化good、异型性小poor，异型性大核分裂像无或少、无病分多见，可见病分生长速度slowrapid生长方式膨胀性或外生性浸润性或外生性生长继发改变很少出血、坏死常出血、坏死、溃疡转移neverfrequent复发少见多见对机体影响较小较大Benignversusmalignanttumours

有些肿瘤的组织形态与生物学行为介于良、恶性肿瘤之间.

交界性肿瘤

（borderlinetumor）动脉瘤、血管瘤、室壁瘤、绿色瘤、精原细胞瘤、畸胎瘤、肾母细胞瘤、单纯癌、淋巴瘤、白血病、蕈样霉菌病、骨母细胞瘤、透明细胞癌、血管肉瘤、恶性黑色素瘤、尤文瘤、燕麦细胞癌、葡萄胎、胆脂瘤、粥瘤、梅毒瘤、tuberculoma、迷离瘤、腺肌瘤、牙龈瘤第六节nomenclatureTumor?benign

or

malignant？Nomenclatureoftumors原发瘤：部位+来源+良恶性Benigntumor加“瘤(-oma)”Malignanttumor1.间叶组织来源的恶性肿瘤叫“肉瘤(sarcoma)”。转移瘤特殊命名癌肉瘤Carcinosarcoma

癌症Cancer2.上皮组织来源的恶性肿瘤叫“癌(carcinoma)”。Classificationofcarcinomas1.组织来源分为五类,按良恶性肿瘤划分2.WHO分类,10大类OatcellcarcinomaEwing`ssarcomaClearcellcarcinomasignet-ringcellmyxomaKaposi`sarcomaOlfactoryneuroblastoma肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。常见肿瘤乳头状瘤papilloma镜下：手指手套样结构papillomaFinger-likeprojections囊腺瘤（cystadenoma）纤维腺瘤（fibroadeoma）多形性腺瘤（plemorphicadenoma）息肉状腺瘤（polypousadenoma）腺瘤类型：adenomaPolypousadenomaPolypousadenomapolypVillousadenomaSerouscystadenomaSerouspapillarycystadenomamucinouscystadenomamucinouscystadenomaSerouscystadenomaplemorphicadenomafibroadenomaKeratinpearl鳞癌squamouscellcarcinomaGROSSDESCRIPTION:solid,firm,white,drynessMICROSCOPICDESCRIPTION:NestofcarcinomaintercellularbridgeLungcancerWell-differentiated细胞间桥Moderate-differentiatedPoorlydifferentiatedbasalcellcarcinomatransitionalcellcarcinomaTubularadenocarcinomaSolidcarcinomaMucoidcarcinoma腺癌adenocarcinomaadenocarcinomaAdenocarcinomaofcolonAdenocarcinomaofcolonWell-differentiated

Renalcellcarcinoma胃癌溃疡型carcinomaofstomach

HepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinomaPapillarycarcinomaofthethyroid

scirrhouscarcinoma

medullarycarcinomasolidcarcinoma

或单纯癌CarcinomaSimplex低分化腺癌，癌巢为实体状，无腺腔样结构乳腺单纯癌CarcinomaSimplexCarcinomaSimplexscirrhouscarcinomamedullarycarcinoma

指分泌粘液的腺癌，粘液将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞（signet-ringcell）。肉眼呈灰白色、湿润，半透明如胶冻样.粘液癌

mucoidcarcinoma（colloidcarcinoma）：signet-ringcell指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。类型：（1）粘膜白斑（2）慢性宫颈炎伴宫颈糜烂（3）乳腺增生性纤维囊性变（4）皮肤慢性溃疡（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡（6）肝硬化（7）结肠、直肠的息肉状腺瘤（8）慢性溃疡性结肠炎precancerouslesions

增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。轻度(mild)、中度(moderate)和重度(severe)三级。非典型性增生

dysplasia,atypicalhyperplasia）宫颈上皮内瘤变CIN上皮全层的癌变，但尚末突破基底膜。原位癌CarcinomainsituCarcinomainsituIntraductalcarcinomafibromalipomaHemangioma

hemangiomaleiomyomaleiomyomafibrosarcomamalignantfibroushistiocytomaliposarcomarhabdomyosarcomaleiomyosarcomaGISTCD117阳性osteosarcomachondrosarcomaretinoblastoma黑痣(pigmentednevus)

是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。根据痣细胞的所在部位，分为皮内痣(痣细胞团位于真皮内)、交界痣(痣细胞团位于真皮和表皮交界处)、和混合痣(即有皮内痣；又有交界痣病变)、交界痣较易恶变为黑色素瘤。Pigmentednevusmelanomamelanomamelanomamelanoma

畸胎瘤(teratoma)

是由多潜能的生殖细胞发生的肿瘤，由两个或三个胚层的组织构成。肿瘤可为囊性或实性，囊内可见大量油脂毛发|,骨和软骨。分为良性(成熟型)、恶性(未成熟型，常有未成熟的神经组织)。teratomaMatureteratomaMatureteratomaImmatureteratomamalignantteratoma肾胚胎瘤

embryonictumorofkidney.

Nephroblastoma.

wilms瘤

wilms瘤wilms瘤carcinosarcomaComparisonsbetweencarcinomaandsarcomacarcinoma

sarcoma组织来源上皮组织间叶组织发病率较常见、多见于40岁以后成人较少见、多见于青少年大体特点硬、灰白、干燥软、灰红、湿润、鱼肉状组织学特征癌巢、实质与间质分界清，纤维组织增生瘤细胞弥漫分布、实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维癌细胞间多无网状纤维有网状纤维转移多经淋巴道转移多经血道转移有些低-未分化癌与肉瘤难以区别

Methods1histochemistry2immunohistochemistry3electronmicroscopy4molecularbiologySmallcellundifferentiatedcarcinomakeratin阳性淋巴瘤lymphomaLCA阳性PNETSyn阳性波纹蛋白阳性vimentin上皮电镜图神经内分泌颗粒致癌因素激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变→细胞转化→多克隆性增生→亚克隆→恶性转化→恶性肿瘤。Etiologyandcarcinogenesis

ofThemolecularbasisofcancer

DNA损害基因病病毒癌基因viraloncogene细胞癌基因cellularoncogene/原癌基因原癌基因编码的蛋白(生长因子及其受体)。分子生物学基础原癌基因、癌基因及其产物癌基因oncogene：具有潜在的转化细胞能力的基因癌基因癌基因oncogenes引起原癌基因突变的DNA结构改变：①点突变pointmutation②染色体易位translocation③基因扩增geneamplification原癌基因(proto-oncogene)的激活①突变，产生具有异常功能的癌蛋白。②过度表达，产生过量的正常结构的生长促进蛋白。

突变的癌基因编码的蛋白质（癌蛋白，oncoprotein）与原癌基因的正常产物有结构上的不同，失去正常产物的生长调节作用，影响靶细胞方式：①生长因子增加；②生长因子受体增加；③产生突变的信号转导蛋白；④产生与DNA结合的转录因子。多步癌变的分子基础肿瘤抑制基因（tumorsuppressorgene）：凋亡调节基因、DNA修复调节基因端粒和肿瘤1、生长因子（growthfactors)2、生长因子受体（growthfactorreceptors)3、信号传导蛋白（proteinsinvolvedinsignaltransduction)4、核调节蛋白/转录因子(nuclearregulatoryproteins/transcriptionfactors)5、细胞周期调节因子（cellcycleregulators) cyclin,cyclin-dependentkinase(CDK原癌基因种类肿瘤抑制基因概念：又叫抗癌基因(antioncogene)，是一类对细胞生长起负调节作用的基因。主要作用是抑制细胞的过度增殖。丢失、灭活或突变时，往往会使细胞呈恶性生长。tumorsuppressorgene常见肿瘤抑制基因1.Rb基因

Rb基因是首先从视网膜母细胞瘤中发现的。Rb基因定位于13q14，编码分子量为105KD的核蛋白。调节细胞从G0/G1期进入S期。 其突变可导致视网膜母细胞瘤的发生，并与骨肉瘤、乳腺癌及肺小细胞癌的发生关系密切。2.p53

基因

p53基因定位于17q13.1p53蛋白抑制ras、c-myc等癌基因的转化作用，调节DNA合成的启始很多人类的实体癌均有p53基因的突变，约70-80%的大肠癌有p53基因的突变凋亡调控基因包括促进凋亡的基因和抑制凋亡的基因。有以下基因：bcl-2、bcl-x、bax、bag、bad。bcl-2基因：约85%的滤泡性淋巴瘤病例有t(14;18)(q32;q21)染色体易位，（14q32是Ig重链基因位点，18q21是bcl-2基因位点），导致bcl-2蛋白的过度表达。Bcl-2蛋白具有抑制细胞凋亡的功能，其过度表达可引起细胞过度增生。Bax基因与bcl-2作用相反，加速细胞凋亡。RNA致瘤病毒、DNA致瘤病毒（HPV、EBV、HBV）、HP长期的多因素形成的分阶段和过程化学致癌因素多环芳烃、芳香胺类、氨基偶氮染料、亚硝胺类、真菌毒素、烷化剂、酰化剂、金属元素。物理性致癌因素病毒和细菌致癌HPV

子宫颈和外阴鳞癌E6灭活p53蛋白

E7灭活Rb蛋白EBV

Burkitt淋巴瘤体内

B-cell淋巴瘤 体外

Hodgkin淋巴瘤t(8，14)移位激活

c-myc基因 鼻咽癌100%含EBVDNAHBV

肝细胞癌引起肝细胞增生

X-protein激活原癌基因 灭活P53Tumorimmunity内因及机制heredity家族性腺瘤性息肉病、视网膜母细胞瘤、神经纤维瘤病、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等，以常染色体显性的方式进行遗传。这些遗传性肿瘤多由肿瘤抑制基因的缺失引起。遗传因素肿瘤免疫主要有三种细胞起作用：①T淋巴细胞：在肿瘤免疫中起主要作用，肿瘤抗原致敏的淋巴细胞，通过抗体依赖细胞毒的作用，杀伤肿瘤细胞。②NK细胞：具有Fc受体的非T非B的一种特殊淋巴细胞系，此类淋巴细胞无需预先致敏即可杀伤肿瘤细胞。③巨噬细胞：通过致敏T淋巴细胞释放的细胞因子作用，运动到肿瘤周围杀伤肿瘤细胞。

定义：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤二类。绝大多数为B细胞源性，次T细胞源性。淋巴造血系统疾病恶性淋巴瘤

malignantlymphoma表1

淋巴细胞肿瘤WHO分类（B细胞）前体B细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟（外周）B细胞肿瘤B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（+/—单核样B细胞）滤泡性淋巴瘤（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤未定型潜在恶性B细胞肿瘤淋巴瘤样肉芽肿瘤移植后淋巴增生性疾病表2淋巴细胞肿瘤WHO分类（T/NK细胞）前体T细胞淋巴瘤

前体T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病成熟（外周）T细胞肿瘤

T细胞前淋巴细胞白血病

T细胞颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征原发性皮肤型，间变性大细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤,非特指（多形T、透明T、T区及Lennert)血