高危HPV持续感染与宫颈病变发生的相关性

高危HPV持续感染与宫颈病变发生的相关性［摘要］目的探討高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）的感染状态与宫颈病变发生和发展之间的关系。方法选取1023名妇女接受液基细胞检查（TCT），第二代杂交捕获技术（HC2）-HPV-DNA和HPV分型检查。以TCT细胞学正常、高危HPV亚型阳性患者181例作为目标人群，随访重复TCT细胞学检查和HPV基因分型，TCT细胞学异常的妇女在阴道镜下取宫颈组织细胞活检。分析在不同的HPV感染类型，TCT异常的感染状态（持续感染、间歇性感染和感染清除）和宫颈病理学异常的相关性。结果目标组随访1年，宫颈病变的发生率在HPV持续性感染和HPV感染清除或间歇性感染的女性之间没有显着性差异（P〉0.05）。目标群体随访2年，持续性HPV感染女性比HPV感染清除或间歇性感染的女性宫颈病变的发生率高（P<0.05）。与单一类型感染相比，多发性HPV感染的宫颈病变发生率并不增高（P〉0.05）。HPV16和HPV18感染发生率高，且宫颈病变发生率增高（P〈0.05）。结论持续HPV感染2年以上，特别是HPV16和HPV18持续感染，宫颈病变的风险显著增加。临床上，高危HPV分型和感染状态的联合筛查更具临床意义。［关键词］宫颈病变；HPV基因分型；持续性HPV感染；液基细胞TCT检测；HC2-HPV-DNARelationshipbetweenpersistentinfectionofhigh-riskHPVandoccurrenceofcervicallesionsLIANGHaiyanCHENXiaohongZHANGSuweiReproductiveMedicineCenter，ShantouUniversityMedicalCollegeFirstAffiliatedHospital，Shantou515031，China［Keywords］Cervicallesions；HPVgenotyping；PersistentHPVinfection；Liquid-basedTCT；HC2-HPV-DNA流行病学调查表明高危型的人乳头瘤状病毒（HPV）感染与宫颈癌前病变有着千丝万缕的关联。然而感染了高危型HPV,并不代表一定发展成宫颈癌［1］。HPV作为一种性传播的病毒，常见于生活中。调查显示80%有过性生活的女性存在感染HPV的风险［2］。一过性感染或者间歇性感染HPV的女性在短期内，可以通过自身免疫系统的细胞免疫功能清除病毒，或者抑制病毒的发展。长期持續的感染HPV可以引起宫颈上皮瘤变（CIN）和子宫颈癌［3］。HPV感染（HPV清除、间歇性感染、持续感染）可能与宫颈病变甚至癌症相关，持续高危（HR）HPV感染是宫颈癌的发生和发展的必备条件［4］。所以，罹患宫颈癌风险的重要影响因素为是否存在持续的高危HPV感染。阐明HPV感染类型与宫颈病变之间的相互关系，对于临床预防、诊断以及鉴别诊断宫颈病变，对评估子宫颈病变的随访和预后而言都具有重要的指导意义。本研究通过四种检查手段（TCT、HC2-HPV-DNA、HPV-DNA、组织活检），对宫颈HPV感染亚型、HPV感染状态进行检测，并评价宫颈病变与宫颈感染高危HPV的感染状态之间的相互关系。从2022年1月〜2022年12月汕头大学医学院第一附属医院的门诊患者中，选取经妇检筛查证实为宫颈病变患者1023例为试验对象，收集病例的纳入标准为［5］：成年有性生活史女性，有宫颈疾变症状（主要为接触性出血、阴道分泌物异常、下腹痛、阴道异常流血等），排除其他系统肿瘤病例。在选取的1023例患者中181例TCT检测结果正常，但HC2-HPV-DNA检测和分类是高危型HPV（+）女性。且所有试验对象中有90例为单一型感染，有91例为多重感染。按感染HPV亚型分类，高风险HPV16阳性患者119例，HPV58阳性患者80例，HPV33阳性患者61例，HPV18阳性患者66例，HPV31阳性患者30例，HPV45阳性患者14例，HPV51阳性患者11例，HPV52阳性患者29例，HPV56阳性患者11例。以上感染HPV患者中有部分为多重感染的患者。平均年龄（62.00±3.42）岁，无吸烟史，无HIV感染史及重大感染疾病史。随访2年。在第1年和第2年分别重复检测TCT和HPV类型。HPV感染状态判定［6］：（1）持续性HPV感染：在目标人群中随访1〜2年，随访样本复检感染HPV类型，至少存在一种HPV感染亚型与初次检测HPV亚型相同；（2）HPV感染状态清除：随访对象再次检测HPV为阴性；（3）HPV间歇性感染：随访对象，再次检测的阳性HPV亚型与初次检测结果不符。方法1.2.1TCT诊断标准［7］用液基细胞刷刮取宫颈脱落细胞，收集于细胞保存液，制片后固定（95%乙醇），读片。以国机通用的TBS2001分级系统作为判读的诊断标准，分别为鳞状上皮内病变（SIL）、非典型鳞状细胞（ASC-US）、无上皮病变或恶性病变（正常）、鳞状细胞癌（SCC）。如果TCT检测结果为HPV感染，则再取病变组织送病理活检。1.2.2HC2-HPV-DNA的检测亚型刮取宫颈分泌物保存于细胞保存液，通过基因捕获技术（HC-2）检测高危人类乳头状瘤病毒（HPV-DNA）的16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亚型。1.2.3阴道镜活检刮取病变最严重部位的宫颈组织进行活检，组织用10%的甲醛液保存并送病理活检。统计学方法2结果一般情况在181例高危HPV阳性且液基细胞TCT检测正常患者中，接受2年随访患者159例，随访率为87.8%。第1年随访结果及处理共有181例患者按照随访要求进行了液基细胞TCT以及HPV分型检测,且液基细胞TCT结果异常者，在行阴道镜取活检送病理复检。2.2.1HPV-DNA分型复检结果共有51例患者复检结果与原结果相同，即为持续感染，64例患者复检结果与原感染类型不同，即为间歇性感染，66例患者感染清除。2.2.2不同感染状态TCT及宫颈病理检测结果（1）51例持续感染患者，检出LSIL9例，ASC-US+AGC10例，HSIL3例。在结肠直肠病理检查中发现低级病变（CINI）4例和高级病变（CINII-III）1例。（2）64例间歇性感染患者，检出LSIL14例，ASC-US+AGC11例，HSIL3例。宫颈组织活检，检出2例低级病变（CINI）和1例高级病变（CINII）°（3）66例感染清除者中，检出LSIL10例，ASC-US+AGC11例，无HSIL。宫颈活检检出1病例低度病变CINI，未检出高度病变。且三组间差异经统计分析,差异无统计学意义（P〉0.05）（表1）。2.2.3临床相应处理情况随访对象第1年复检为低级别宫颈病变CINI,一般采取继续留观。高级病变CINII以上者，一般给予LEEP或宫颈锥切治疗。治疗后定期复检TCT和HPV分型结果。第2年随访结果共159例患者接受了第2年随访。复检结果如下。2.3.1HPV-DNA分型复检结果有32例患者存在持续感染，49例患者处于间歇性感染状态，78例患者处于感染清除状态。不同感染状态TCT及宫颈病理检测结果32例持续感染患者中共有10例患者为LSIL；11例患者为ASC-US+AGC；9例患者为HSIL。宫颈活检检出10例宫颈上皮瘤变CINI和3例宫颈上皮瘤变CINII〜III；49例间歇性感染患者中，液基细胞TCT复检，共有8例患者为LSIL，有6例患者为ASC-US+AGC，2例患者为HSIL，宫颈活检结果显示：检出3例患者为宫颈上皮瘤变CINI,1例患者为宫颈上皮瘤变CINII；78例感染清除患者中，液基细胞TCT复检结果显示，3例患者为LSIL，1例患者为ASC-US+AGC，HSIL未检出，宫颈活检有1例患者为宫颈上皮瘤变CINI，其余未检出。2.3.3第2年随访患者感染状态检测结果持续2年随访的HPV持续感染患者的TCT和宫颈病理异常率高于HPV感染清除或间歇性感染的患者（P<0.05）2.3.4感染因素与液基细胞TCT、组织活检结果之间的关系单一感染和多重感染两者的TCT及宫颈病变检出率无显着差异（P〉0.05）2.3.5HPV分型与持续感染状态之间的关系高危型HPV16，18持续感染率较高。2年后随访较高的亚型是：HPV16、HPV18、HPV33、HPV58、HPV56、HPV52等2.3.6HPV类型和TCT以及宫颈病理异常四个最常见的HPV类型中HPV（16、18、33、58）,HPV16和HPV18的TCT异常率、宫颈病变发生率较高（P〈0.05）3讨论宫颈癌是发展中国家妇女中最常见的癌症,也是全球妇女中第二大常见癌症。全世界每年诊断出530000个新的宫颈癌病例,占每年女性诊断出的新癌癥病例的9%。宫颈癌的总体五年存活率为68%［8］。然而,远端转移患者的5年生存率只有16%［9］。宫颈癌是唯一具有明确病因学的恶性肿瘤,并且在预防和治疗方面具有一些最好的前景［10］。现已公认，人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌的主要病因［11］。高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染可引起子宫颈癌前病变-宫颈上皮内瘤变与宫颈癌。HPV的感染具有严格的组织特异性和宿主范围，人是HPV的唯一自然宿主，易患染区主要为皮肤和黏膜的表层，引起鳞状上皮的增殖性损伤［12］。在女性生殖道HPV感染者中，大多数病损可自行清退,常在8〜13个月内自然清除，尤其是在首次发现的1年内清除率最高，只有少数感染持续存在并进展为宫颈癌［13］。据调查研究发现，感染HPV后大致有3种可能性的结局：①无明显的临床症状及形态学变化，以稳定的附加体潜伏在宿主内。②宫颈鳞状上皮增生感染活动期时HPV大量繁殖，使其转变为疣和乳头瘤等。③HPV基因组整合到宿主染色体的高危区，干扰了对高度致癌病毒基因的控制，从而引起恶性肿瘤［14］。HPV的感染分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期。液基细胞学检查（TCT）常用于筛查子宫颈癌的研究。在大多数发展中国家中，HPV分型检测联用TCT检查检出率高，从而使宫颈癌的发病率降低约50%［15］。流行病学调查研究表明，宫颈癌的发病风险与是否存在高危型的HPV持续感染有关。持续感染高危型HPV的女性患者更容易发展成宫颈上皮瘤变CINII-III。其他感染HPV类型的患者在随访期间并没有发展成宫颈上皮瘤变CINII-III。可见持续感染高危型HPV在宫颈癌的发生发展中是一个非常重要的作用因素。其机制可能与反复的HPV感染刺激导致细胞化生转化，使得发展成原位宫颈癌的风险大大增加[16]。同时，我们的研究结果也表明，持续性的高危HPV感染患者，随访两年后发现起罹患宫颈病变的患者比其他类型的感染高。间隔性感染或清除感染高危HPV感染患者发展成宫颈病变的风险低。多重的高危HPV感染与单一的HPV感染比较多重性HPV感染并不具备更高的宫颈病变危险。随访后复查的HPV基因分型可判断HPV感染的类型，区分是否存在高危HPV持续感染类型，有利于评估患者发展成宫颈癌的风险。[参考文献]GrandahlM，RosenbladA，StenhammarC，etal.School-basedinterventionforthepreventionofHPVamongadolescents：Aclusterrandomisedcontrolledstudy[J].BMJOpen，2022，6（1）：e009875.YinL，YaoJ，ChangK，etal.HPVPopulationProfilinginHealthyMenbyNext-GenerationDeepSequencingCoupledwithHPV-QUEST[J].Viruses，2022，8（2）：E28.LiB，HeY，HanX，etal.AberrantpromotermethylationofSH3GL2geneinvulvarsquamouscellcarcinomacorrelateswithclinicopa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