医学影像诊断学第十二节 骨关节结核

第十二节骨关节结核放射科1骨关节结核以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性疾病多见于儿童、青年，95％继发于肺结核多发生脊椎结核，其次为关节结核，骨结核最少病理学上分二型干酪坏死型:干酪样坏死和死骨形成增生型：结核性肉芽组织为主，干酪坏死和死骨较少冷脓肿形成2骨关节结核中最常见的部位儿童多发于胸椎，成人多位于腰椎病灶多位于椎体，单纯附件结核少见隐袭发病，病程缓慢，症状较轻全身可有结核毒性症状局部活动受限、疼痛并发脊髓受压，咽后脓肿、腰大肌脓肿一、脊椎结核3脊椎结核骨质破坏：塌陷变扁或呈楔形椎间隙变窄成角畸形：脊柱常后突变形椎旁冷脓肿：可有钙化少数破坏椎体内有沙砾状死骨X线表现：4X线分型：中心型：椎体内骨质破坏，可有死骨、椎体变扁边缘型：椎体的上下缘破坏，椎间盘受侵变窄韧带下型：前纵韧带下椎体前缘破坏，常累及数个椎体附件型：累及棘突、横突、椎板、椎小关节突5颈椎结核6胸椎结核7腰椎结核8脊椎结核CT更清楚显示椎体骨质破坏、死骨和椎旁脓肿显示椎管狭窄可发现椎管内硬膜外脓肿结核性脓肿呈液性密度，增强后有环形强化9脊椎结核MRI最敏感的方法：椎体内早期炎性水肿、脓肿的蔓延骨破坏及骨髓水肿：T1WI低，T2WI高椎间盘受累：T2WI上椎间盘信号增高椎管内侵犯结核性脓肿及肉芽肿:T1WI低、T2WI高，脓肿壁强化10MRI11【诊断与鉴别诊断】典型的表现：两个椎体的溶骨性破坏椎间隙变窄脊柱后突椎旁脓肿CT是必要的补充MRI可以观察软组织病变和椎管内侵犯12【诊断与鉴别诊断】化脓性脊柱炎：多为单节或双节发病破坏进展快骨质增生硬化明显脊柱转移瘤：椎弓根破坏是转移瘤的特征椎体结核破坏很少单独累及椎弓根转移瘤很少累及椎间盘和前纵韧带13【诊断与鉴别诊断】椎体压缩骨折：有外伤史多为一个椎体楔形改变无侵袭性破坏和椎间隙变窄局部软组织影，小而限局14多见于少年和儿童多累及一个较大的持重关节，如髋或膝关节分为骨型和滑膜型两种以骨型结核多见在晚期，无法分型，称为全关节炎二、关节结核15【临床与病理】滑膜型关节结核以渗出为主，关节积液增多关节软骨破坏较晚，剥离后可形成游离骨常从关节的非承重面侵入骨内关节间隙变窄出现的晚，多不对称关节结核16关节结核骨型关节结核：继发于骨骺、干骺端结核滑膜型关节结核：细菌经血行累及滑膜17滑膜型关节结核X线关节囊肿胀邻近骨骼骨质疏松骨关节面破坏：边缘性虫蚀状，可上下对称关节间隙变窄：晚于关节面破坏且不对称继发感染，出现骨质增生硬化愈合后，产生关节纤维僵直18滑膜型关节结核左膝关节结核（滑膜型）男42岁19关节周围软组织肿胀增厚关节囊内积液骨性关节面虫蚀样骨质缺损冷性脓肿为略低密度影，边缘强化滑膜型关节结核CT20软组织结核关节结核骨关节结核21滑膜型关节结核MRI早期：关节周围软组织肿胀模糊关节囊内积液发展：关节腔内及骨破坏区肉芽组织形成关节软骨破坏关节周围的结核性脓肿增强后，滑膜、肉芽组织、脓肿边缘强化22骨型关节结核骨骺，干骺端结核基础关节囊肿胀关节间隙不对称性狭窄关节面破坏23膝关节结核滑膜型发展成骨型，男8岁24【诊断与鉴别诊断】骨型关节结核诊断容易滑膜型骨破坏始于关节边缘关节间隙变窄出现晚，不对称骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩25【诊断与鉴别诊断】化脓性关节炎：起病急，症状明显关节软骨破坏早，间隙变窄早，对称性狭窄关节承重面发生破坏，同时伴有骨质增生硬化关节强直多为骨性强直26【诊断与鉴别诊断】类风湿关节炎：破坏也从边缘开始，骨质疏松明显与结核类似多对称侵及多个关节关节间隙变窄出现早，为均匀对称后再侵及骨性关节面27长骨结核好发于骨骺和干骺端，骨干罕见分为中心型和边缘型，中心型多见多见于股骨上端，尺骨近端，桡骨远端等病灶干酪坏死形成脓肿临床表现有活动受限，酸痛及肿胀三、骨结核28X线表现－－－中央型干骺端松质骨内局限性圆形破坏区破坏区内可见“泥沙”状死骨破坏区常跨越骺线无明显骨质增生征象，骨膜反应轻微骨质疏松侵入关节，形成关节结核长骨结核－－骨骺、干骺端结核29X线表现－－－边缘型多见于骺板愈合的骨端、骨突部位早期局部骨质糜烂进展形成不规则骨缺损，伴有薄层硬化边周围软组织肿胀长骨结核－－骨骺、干骺端结核30骨骺、干骺端结核女13岁31长骨骨骺及干骺端结核32【诊断与鉴别诊断】成软骨细胞瘤：发生于骨骺病灶边缘有一层薄的硬化边没有骨质疏松和软组织的寒性脓肿骨囊肿：位于干骺端为卵圆形透亮区，边缘清楚锐利，内部无死骨CT、MRI为典型含液性病变长骨结核－－骨骺、干骺端结核33短骨骨干结核多见于5岁以下儿童，常为多发骨质疏松→囊性破坏→骨皮质变薄，骨干膨胀，“骨气鼓”位于骨中央，长径与骨干长轴平行内有残存骨嵴，很少有死骨多数可见平行广泛骨膜层状增生很少侵犯关节本病可自愈，偶有破溃形成窦道34短骨骨干结核35【诊断与鉴别诊断】多发性内生软骨瘤：发生于骨骺端或骨干呈偏心性膨胀性生长瘤区有条索状骨嵴及斑点状钙化骨皮质变薄，无骨