过敏性休克69课件

过敏性休克过敏性休克是外界某种抗原与体内产生的相应抗体互相作用引起的一种严重的全身性立即反应，导致急性微循环功能障碍及多脏器损伤，若不及时处理，可危及生命病因引起过敏性休克的抗原是多种多样的药物抗生素化学药物生物制品中药发病机制过敏性休克为Ⅰ型变态反应当具有抗原性的药物、异种蛋白等变应原进入机体后产生特异性抗体IgE，其Fc段吸附于小血管周围的肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的受体，使机体处于致敏状态发病机制当再次遇到同一变应原时，IgE的Fab段与之结合，立即出现过敏反应，肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组织胺、5-羟色胺、缓激肽、慢反应物质等血管活性物质，引起血管通透性增加，血浆渗出，血管扩张，血压下降，导致休克发病机制由于不能为组织提供足够的氧以维持有氧代谢，产生的有机酸可导致代谢性酸中毒组织灌注不足，各种代谢性和全身性反应产物导致生理功能的显著改变由于休克呈进行性发展，后期常造成多器官损害，导致死亡临床表现过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统最明显循环系统表现由于血管扩张、血浆渗出表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克，严重者心跳停止

呼吸系统表现由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加出现呼吸急促

、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀、窒息现象

消化系统表现由于肠道平滑肌痉挛、水肿可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻

皮肤粘膜表现由于血浆渗出可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆常在过敏性休克早期出现

体检可表现为神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷、出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛等，严重者呼吸、心跳停止

诊断

首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史有过敏性休克的临床表现

鉴别诊断

感染性休克有感染中毒表现心源性休克有心肌炎、严重心律失常等病史低血容量性休克有严重失血或水、电解质紊乱病史神经性休克有脑、脊髓损伤史血管迷走性晕厥有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至晕厥，平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象过敏性休克具有以下特征患者有过敏史，和（或）有药物、毒液、花粉等过敏原的接触史往往缺乏导致休克的其他原因休克发生迅速，50%的发生在接触抗原5分钟内，90%的发生在接触抗原30分钟以内治疗一般治疗特殊药物治疗

其它对症治疗

一般治疗立即停用或清除过敏原静脉通路吸氧保温监护注意生命体征

特殊药物治疗1︰10000肾上腺素每次0.1～0.3ml/kg静脉注射，每3～5分钟可重复使用必要时可酌情选用去甲肾上腺素、阿拉明等药物静脉滴注地塞米松0.1～0.25mg/kg，静注，每4～6小时一次，可重复使用

特殊药物治疗氨茶碱每次2～4mg/kg，稀释后静脉滴注

可提高肥大细胞内CAMP浓度，阻止细胞脱颗粒，减轻过敏反应其它对症治疗补充血容量、改善微循环过敏性休克血浆渗出，有效循环血量不足首批给生理盐水或低分子右旋糖酐或2︰1液（2份生理盐水+1份等渗碱性液）10～20ml/kg，30～60分钟内输入，以后4︰1液（4份5%或10%葡萄糖1份+生理盐水）维持小儿急性中毒的诊断和处理湖南省人民医院儿科医学中心张兵概述

在一定条件下少量侵入机体内的物质与机体发生物理和化学作用，引起正常生理机能的破坏，造成机体的一系列病理改变，甚至危及生命，这种物质称为毒物在短时间内，毒物迅速引起机体的病理改变和疾患，称急性中毒

毒物包括生物毒和化学毒两大类生物毒包括动物性和植物性毒物小儿中毒多为急性中毒，多发生在婴幼儿至学龄前期造成小儿中毒的原因是由于小儿年幼无知，不能辨别有毒或无毒

小儿接触的各方面，如食物，环境中的有毒动、植物，医疗药品，工农业的化学品，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒中毒途径消化道吸收中毒为最常见的中毒形式皮肤接触中毒呼吸道吸入中毒注入吸收中毒多为误注药物创伤口、面吸收中毒中毒机制因毒物种类繁多，很难了解所有毒物的中毒机制常见的中毒机制干扰酶系统抑制血红蛋白的携氧功能直接化学性损伤作用于核酸变态反应麻醉作用干扰细胞膜或细胞器的生理功能其他急性中毒的诊断

急性中毒常突然发病，病情危重，须进行及时有效的抢救有效的抢救须首先做出正确的诊断有时患儿家长能准确地告知毒物及中毒经过，如不能准确告知则诊断困难因此，须进行认真的病史询问、体格检查及必要的实验室检查等询问中毒史发现患者时的环境、特点，现场有无药瓶、药杯及尚未服完的物品，患儿衣袋内的残留物及其他可提供的中毒线索询问患儿病前1～2日内的饮食情况，有无接触或服入有毒植物、农药、化学药品或家中备用药的历史，同伴或家人是否同时患病询问中毒史应仔细询问并令家属反复查找患儿家属应用的药品一般药物如在摄入后4小时内仍无明显反应，则中毒将不太可能发生，除对乙酰氨基酚、肠衣药物或缓释药物外询问中毒史如确定是中毒，必须确定毒物的名称、成分、服用剂量、服用时间、发病时间、主要表现及发现病儿后做过的处理等

临床症状与体征常无特异性小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭

体格检查迅速进行必要的体格检查包括：一般情况皮肤粘膜瞳孔变化呼吸情况循环情况腹部情况神经系统检查其他与中毒有关的检查

一般情况病儿神志是否清醒，能否叫醒，昏迷程度，有无躁动及抽搐

皮肤粘膜口腔粘膜有无腐蚀现象，有无药渍、青紫及黄疸等

瞳孔变化是否缩小、散大，是否不等大，对光反射呼吸情况呼吸是否规则，有无特殊气味，肺部听诊有无异常

循环情况脉搏、心律，血压等

腹部情况有无压痛、肌紧张、肝脾肿大等

神经系统检查有无震颤、肌肉麻痹，神志情况，生理和病理反射

许多中毒有特殊表现对诊断有一定帮助面及皮肤潮红常见于阿托品、曼陀罗、酒精、血管扩张药中毒紫绀不伴呼吸困难常见于亚硝酸盐、磺胺类、卫生球（萘）、含硫化物、氨基比林中毒许多中毒有特殊表现对诊断有一定帮助皮肤干燥常见于阿托品、曼陀罗、肉毒毒素中毒流涎、大汗常见于有机磷、毒蕈、毛果芸香碱、水杨酸盐、氨基比林中毒口腔粘膜樱桃红常见于一氧化碳、氰化物中毒许多中毒有特殊表现对诊断有一定帮助呼气、呕吐有特殊气味，如大蒜味常见于有机磷、无机磷、砷、铊、硒、碲中毒；臭鸡蛋味见于硫化氢中毒；苦杏味见于氰化物中毒汽油、酒精中毒亦有特殊气味呼吸抑制见于安眠药、吗啡、一氧化碳、蛇毒中毒许多中毒有特殊表现对诊断有一定帮助心律失常见于洋地黄、夹竹桃、蟾蜍、锑、奎宁、毒蕈、利血平、附子、乌头中毒肌肉震颤、抽动见于有机磷、有机氯、汞、锰、异烟肼、巴比妥类中毒肌肉麻痹见于肉毒毒素、河豚、蛇咬、汞、铅、钡中毒

实验室检查

如有条件，应收集病人的呕吐物、血、尿、便或其他标本送做毒物鉴定

急性中毒的处理原则发生急性中毒时，在了解病史和进行检查的同时即采取相应的急救措施，治疗应争分抢秒，否则会失去抢救机会在毒物性质未明时，按一般的中毒治疗原则抢救患儿急性中毒的处理原则在一般情况下，以排除毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸、循环等生命器官的功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄诊断一旦明确，应尽快应用特效解毒剂

对急性中毒的治疗一般采取如下步骤

排除毒物促使已吸收的毒物排出特殊解毒剂治疗对症治疗

排除毒物体表污染毒物脱去污染衣物，皮肤、鼻、眼粘膜污染毒物，均可用大量清水冲洗还可根据毒物的性质选用弱酸性液体（稀醋酸、1%～2%稀盐酸、酸性果汁）、弱碱性液体（肥皂水、小苏打水、石灰水）、稀酒精（对酚中毒）冲洗

排除毒物吸入中毒应立即脱离中毒现场，至新鲜空气流通处，或给予氧气吸入口服中毒除误服强酸、强碱等腐蚀性毒物外、一般采取催吐、洗胃、导泻、洗肠等方法

催吐口服中毒神志清醒能合作者，可采用催吐法清除毒物越早越好，只要胃内尚有毒物(一般服入6小时内)有严重心脏病、食道静脉曲张、溃疡病、惊厥、昏迷、服入煤油、汽油、强腐蚀剂、6个月以下婴儿不采用催吐

催吐最简单有效的方法是用筷子、压舌板、笔杆或手指等刺激患儿咽部引起呕吐，有时食物过稠不易吐出、吐净，可先令病人喝大量温清水、盐水等然后再促使呕吐，也可用催吐剂如1：2000高锰酸钾

洗胃口服中毒时，应在6小时内彻底洗胃，除去胃内容物，以避免和减少吸收常在催吐方法不成功或病人有惊厥、昏迷而去除胃内容物确有必要时进行洗胃液常用温水、淡盐水，1︰2000高锰酸钾溶液等

洗胃还可采用一些具有拮抗作用的药物，如有机磷中毒用2%碳酸氢钠，钡盐中毒用2～5%硫酸钠，无机磷中毒用0.2～0.5%硫酸铜，碘中毒用10%硫代硫酸钠，氟化物中毒用1%葡萄糖酸钙或氯化钙等

洗胃洗胃液每次灌入量不宜过多，原则上每次灌入的液量不超过患儿胃容量的一半，应小量多次，要求做到灌洗后流出的液体与灌入的液体颜色相同为止洗胃时注意事项：洗胃时应让病人左侧卧，头稍低位合作患儿可经口插入胃管，不合作病儿可经鼻孔插入胃管插入后，一定要先检查是否在胃内，证明在胃内后，先抽出胃内容物，再将灌洗液灌入洗胃时注意事项：对昏迷病儿洗胃要十分小心，避免液体吐物误入呼吸道，引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎如患儿有抽搐则用药物止痉后洗胃强酸强碱等腐蚀性毒物中毒不宜洗胃，可灌入牛奶、蛋清、豆汁等活性炭吸附剂的应用：活性炭分子表面积大，内服时可以有效的吸附许多毒物，防止肠道吸收活性炭用得越早，效果越好活性炭用量应为怀疑咽下毒物量的5～10倍5岁以下儿童常用量为25g，较大儿童可达50g于洗胃结束后经胃管注入

导泻

毒物进入肠道后应服泻剂，以助毒物排泄，但应选择对胃肠道粘膜无刺激而又能减少毒物吸收者导泻临床最常用硫酸钠及硫酸镁，依不同年龄5～50g，加水50～250ml口服，硫酸钠比硫酸镁安全，因中毒对胃肠道损伤致肠蠕动减慢，使硫酸镁较易吸收，可致镁中毒而发生中枢性呼吸抑制油类泻剂能溶解脂溶性毒物，增加毒物吸收，故脂溶性毒物中毒时禁用在较小的儿童应注意脱水和电解质紊乱促使已吸收的毒物排出吸氧毒物呈蒸汽或气体状态时，中毒者吸氧可促使毒物排出高压氧治疗

促使已吸收的毒物排出输液静滴5%～10%葡萄糖液可冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促排泄，并保护肝、肾功能病情较轻或无静滴条件时可让患儿大量饮水如患儿有脱水，应先纠正脱水促使已吸收的毒物排出利尿剂对于有肾脏排除的毒物可利用利尿剂，加速毒物排泄，如速尿、氢氯噻嗪、甘露醇、50%葡萄糖等在利尿期间应检测尿排出量、液体入量、血电解质等促使已吸收的毒物排出透析疗法危重患儿，尤其合并肾功能衰竭者可采用透析疗法协助毒物排出一般采用直肠透析腹膜透析血液透析特殊解毒剂治疗

利用对某些毒物有特殊解毒作用的药物治疗急性中毒

特殊解毒剂治疗如鸦片类中毒用纳络酮有机磷中毒用阿托品、解磷定亚硝酸盐中毒用亚甲蓝氰化物中毒用亚硝酸钠、硫代硫酸钠巴比妥类药物中毒用中枢兴奋剂阿托品类中毒用毛果芸香碱砷和汞中毒用二硫基丙醇等特殊解毒剂治疗但具有特效解毒功效的药物有限，而且必须在明确诊断后才能应用，且在应用特效解毒药物后仍需密切配合其它有关急救措施

对症治疗

对症治疗在急性中毒的治疗中占有重要位置急性中毒发病急，进展快，病情重，加之很多中毒并无特效解毒剂，所以除以上处理外，多需要依靠对症处理来抢救病儿，以便支持患儿度过危险期对症治疗镇静，止痉纠正脱水酸中毒呼吸衰竭的治疗循环衰竭的治疗呼吸心跳骤停的复苏措施等等

毒鼠强中毒湖南省人民医院儿科医学中心张兵概述

毒鼠强在我国早已禁止使用，但中毒事件时有发生毒鼠强的毒性为氟乙酰胺的3～30倍、氰化钾的100倍，人口服致死量为0.1～0.2mg/kg因其毒性剧烈，且临床表现与其它中毒类似，加之一般医院无毒物分析设备，难以正确鉴别，而治疗上又无特效解毒剂，故给临床的救治工作带来很大困难毒鼠强TetramethyleneDisulfotetramine(TetramineTEM)又名:没鼠命、闻到死、王中王、灭鼠王、一扫光、三步倒等化学名称为:四亚甲基二砜四胺为白色粉末，无味，化学性质稳定，在环境和生物体内代谢缓慢，不易降解可经消化道和呼吸道吸收入血，迅速均匀分布各组织、器官中，以原形存在于体内，并以原形从尿液和粪便中排泄，可致二次中毒中毒机制毒鼠强具有强烈的致惊厥作用毒性作用主要通过拮抗γ-氨基丁酸而实现γ-氨基丁酸是中枢神经系统的抑制性物质，它的作用被毒鼠强抑制后中枢神经呈现过度兴奋而导致惊厥有报道毒鼠强可直接作用于交感神经，导致肾上腺能神经兴奋及抑制体内某些酶的活性

病理学改变毒鼠强中毒可对多个脏器造成不同程度损害病理改变缺乏特异性主要表现为脑、肺、心、肝、肾等脏器瘀血水肿，尤以脑、肺明显，严重者还可见蛛网膜下腔出血、脑干点灶状出血、肝瘀血肿大、心肌细胞水肿、坏死

临床表现

主要表现为急性中毒，潜伏期多在数分钟至半小时，很快发生全身抽搐癫痫样大发作，抽搐时头颈后仰、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、尿失禁、意识丧失每次发作持续数分钟至十多分钟，一天内可发生数次至数十次，严重者呈癫痫持续状态，剧烈的抽搐常导致呼吸衰竭而死亡临床表现抽搐结束后病儿清醒，但无法回忆发病过程部分患儿在抽搐控制后出现精神症状，如欣快、幻觉、多话、定向力障碍等常伴有恶心、上腹部不适、腹痛、头痛、头晕、乏力、心悸、胸闷等症状

辅助检查脑电图主要表现为广泛性慢波增多并阵发性活动，同时有癫痫样波中毒越严重、临床症状越明显，脑电图异常程度越高，恢复时间也越长随着临床症状的好转，脑电图也逐渐好转

辅助检查心肌酶部分患儿CK、CKMB、LDH增高，病情越重，升高越明显心电图多见心率增快或过缓，可见室性期前收缩及心肌损伤或缺血表现辅助检查其他可有外周血WBC升高，血钾、血糖降低，肝功能异常等，少数血尿素氮偏高

毒物检测呕吐物、胃内容物、血、尿、剩余食物中可检出毒鼠强

诊断依据

有接触或服食鼠药史，尤其进食后集体发病更有意义以阵发性抽搐为主要表现，可伴有精神症状及脑、心、肾、肝、胃肠等功能损害血、尿、呕吐物、胃液毒物鉴定测出毒鼠强

鉴别诊断

要排除有类似临床表现的其他疾病还需与神经毒性杀鼠剂氟乙酰胺中毒鉴别，后者潜伏期较长，约2～12小时

治疗

毒鼠强中毒至今尚无公认有效的解毒剂治疗原则尽早彻底清除毒物迅速控制癫痫样大发作积极防治呼吸衰竭与脑水肿保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能

清除毒物

口服中毒患儿应尽早催吐、洗胃、导泻中毒后8小时内胃肠道毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收中毒病儿多有意识障碍，应留置胃管，反复洗胃，其后经胃管注入50%硫酸镁导泻，25～100g活性炭吸附残留的毒物清除毒物洗胃应在惊厥控制后进行对有意识障碍及呼吸衰竭者，应在气管插管、机械通气准备或支持下进行

控制抽搐

控制抽搐是挽救患儿生命、减少并发症、提高抢救成功率的关键动物实验结果表明早期使用苯巴比妥钠可竞争γ-氨基丁酸受体，从而发挥对毒鼠强所致惊厥的拮抗作用

控制抽搐制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选提倡早期使用，缓慢减量，长时间维持一般5～10mg/kg肌注，每6～8小时一次苯巴比妥钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复，一般应用1～2周

控制抽搐癫痫持续状态可用安定0.5mg/kg·h持续静滴或安定20mg加入5%葡萄糖液250ml中持续静滴维持滴速以刚好能控制抽搐为宜氯硝基安定咪唑安定

控制抽搐维生素B6是氨基酸脱羧酶的辅酶，能催化谷氨酸生成γ-氨基丁酸，因此大剂量使用具有抗毒鼠强的致惊厥作用维生素B650mg～100mg/kg·d加入葡萄糖液中持续静滴血液净化血液净化治疗是目前已被证实最能有效清除体内毒鼠强的方法血液净化治疗进行得越早，效果越好

方法有血液灌流、血液透析、血浆置换、连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析等其它治疗输液、利尿，以利于排出血液内的毒鼠强防治呼吸衰竭与脑水肿支持治疗高压氧治疗毒鼠强中毒引起的反复抽搐可导致严重低氧血症和脏器的缺氧损伤，以脑缺氧损伤最明显，治疗首选高压氧治疗高压氧治疗应该在有效控制抽搐之后进行一般1～3个疗程(10天为一疗程)，个别损伤严重的可适当延长治疗周期急性毒鼠强中毒不能以中毒症状消失或缓解作为康复的标志，而应以症状缓解，脑电图恢复正常，尿毒鼠强消失作为判断中毒治愈的依据

溺水湖南省人民医院儿科医学中心张兵概述

小儿溺水是常见的意外伤害和意外死亡原因溺水又称淹溺，是指人淹没于水中，常因失足落水或游泳时发生意外所致由于呼吸道被水、污泥、藻草等物堵塞或因喉头、气管发生反射性痉挛而造成窒息和缺氧，甚至造成呼吸、心跳停止而死亡，称为淹死

发病机制干性淹溺当人淹没于水中时，多因紧张、惊恐、寒冷等因素的强烈刺激，反射性地引起喉头和支气管痉挛，声门禁闭，造成急性窒息和缺氧，还可反射性的引起心脏停搏有报道，在溺死者中，10%～20%为干性淹溺

发病机制湿性淹溺当人淹没于水中时，本能引起反射性屏气，避免水进入呼吸道，由于人在水中挣扎和缺氧，不能坚持而深呼吸，从而使大量的水、泥沙、杂物等经口、鼻进入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞和肺组织损伤，阻碍气体交换，引起机体缺氧和二氧化碳潴留，出现一系列的病理变化，如不及时抢救，一般5～6分钟呼吸心跳即可完全停止

发病机制淡水溺水者，除窒息外淡水进入支气管和肺泡后，可阻碍气体交换，使肺泡表面活性物质减少，内皮细胞受损，肺萎缩，引起肺不张，加重气体交换障碍和缺氧发病机制另一方面由于淡水渗透压低，可迅速经肺泡被吸收入血液循环，使血容量增加血液稀释呈低张状态，发生水电解质平衡失常,血钠、钙、氯浓度降低，血浆蛋白减少，红细胞破裂引起溶血，血钾浓度增高血容量增加和血液稀释引起心力衰竭、肺水肿发病机制高血钾症和低钙血症诱发室颤和其它心律失常血管内溶血引起肾小管坏死而致肾衰污水进入肺部引起肺部感染、急性呼吸道窘迫综合征、DIC等发病机制海水渗透压高，是血浆的3～4倍海水溺水者，海水进入呼吸道和肺泡，阻碍气体交换，造成缺氧，二氧化碳潴留，另一方面高渗氯化钠进入肺泡，将血循环内水分吸至肺，引起肺水肿发病机制血容量的减少造成血液浓缩，水电解质平衡失常，血钠、氯、钙、镁浓度增加，高钙血症可引起心动过缓和传导阻滞，甚至心脏停搏，高镁血症可抑制中枢神经和周围神经扩张血管，而血容量减少又使血压下降，动脉血氧分压降低，机体缺氧，引起脑水肿，代谢性酸中毒，最终导致心力衰竭临床表现

轻者面色苍白、口唇青紫、恐惧、神志清楚，呼吸心跳存在重者面部青紫、肿胀，口鼻充满血性泡沫痰或污泥、藻草等，皮肤黏膜苍白和发绀，四肢冰冷，脉搏微弱或摸不到，上腹部隆起，昏迷，抽搐，呼吸心跳先后停止

临床表现淡水淹溺者可有室颤、惊厥、瞻妄海水淹溺有肺水肿若存活12小时以上易有肺部感染部分病儿发生呼吸窘迫综合征、肾衰、DIC治疗

现场抢救医疗急救

现场抢救将患儿从水中救出后，迅速恢复呼吸道通畅立即撬开口腔，除去口鼻异物，松开衣服有心跳呼吸者可先倒水，将患儿腹部置于抢救者大腿上，使头部下垂，轻轻拍打其背部，使气管内及口咽的积水倒出，但时间不要超过1分钟，勿压迫腹部，以免水从胃逆流入呼吸道现场抢救然后将其置于仰卧位，头偏向一侧，进一步抢救如呼吸已停，立即行人工呼吸，常用口对口或口对鼻人工呼吸如心跳已停止，应同时行心脏按压医疗急救经以上处理后急送医疗单位抢救恢复有效呼吸立即气管插管，正压给氧，如有条件，使用人工呼吸机

医疗急救恢复有效循环心跳停止，行胸外心脏按压，可使用起搏器，必要时开胸心脏直接按压心肺复苏的时间要长，不要轻易放弃

医疗急救防止脑水肿及肺水肿纠正水电解质及酸碱平衡紊乱防治感染溺水后最易发生肺水肿及肺部感染其他对症支持治疗注意保暖高压氧治疗

谢谢！s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRf8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%oWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYm