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木通中毒的肾脏损害（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）木通中毒的肾脏损害

摘要目的：了解中药木通中毒肾脏损害患者的临床病理特点及近期预后。方法：回顾性分析3例木通中毒肾脏损害患者的临床表现，肾活检病理资料及转归情况。结果：3例患者均是在服用1剂木通(分别为30g，10g及50g)汤剂后发病，其中2例急性中毒，1例在服药6月后才明确诊断，早期主要临床表现为：①消化道症状（3／3例），非少尿型肾功能减退（3／3例）及低钾血症（2／3例）。②肾脏损伤除肾功能减退外（SCr分别达417，1920及351μmol／L），3例都有尿NAG酶及溶菌酶升高，尿渗量降低及尿酸化功能异常，2／3例有肾性糖尿。③肾脏病理变化主要是肾小管变性坏死，伴轻度肾小球及间质血管病变，细胞浸润不突出。④3例随访至少8个月以上，SCr仍分别为及151，161及223μmol／L。结论：单剂大量木通即可中毒致肾功能减退，其临床表现病理变化具有一定特点。

关键词木通肾脏损害中毒CHINESEHERBNEPHROPATHY：EXPERIENCEOFTHREECASESOFNEPHROTOXICITYCAUSEDBYAKEBIAQUINATAYinGuang，HuWeixin，LiLeishi

ResearchInstituteofNephrology，JinlingHospital，Nanjing，210002OBJECTIVEToreportourexperienceof3casesoftoxicnephropathycausedbyAkebiaQuinata（aChineseherb）．

METHODOLOGYAretrospectivestudyof3casesofAkebiaQuinatanephrotoxicitywasmade．Clinicalandpathological（ofrenalbiopsy）datawerecollectedandanalyzed．

RESULTSAllofthethreepatientswereadministeredwithoneintakeofChineseherbmedicine（AkebiaQuinata，atdosageof30g，10g，and50grespectively）forthetreatmentofurinarystone．Theearlyclinicalmanifestationincludednausea，vomiting，hypokalaemiaandmetabolicacidosis．RenalmanifestationsofAkebiaQuinatanephrotoxicityincludednon-oliguricacuterenalfailure，increasedurinaryexcretionoflysosomesandN-acetyl-beta-D-glucosaminidase（NAGase），decreasedurinaryosmolarity，glucosuriaandrenaltubularacidosis．Pathologicalfindingsinrenalbiopsyincludedacutetubularnecrosis，acuteinterstitialnephritis，afewinterstitialinfiltrationofinflammatorycells，andminimalmesangialproliferativelesionintheglomeruli．Inthefollow-upofthepatients，chronicincreaseinserumcreatininelevelwasobserved．

CONCLUSIONOverdosageofAkebiaQuinatamaycausenephrotoxicityinpatientswithurinarystone．UniqueclinicalandpathologicalfeatureswereassociatedwithAkebiaQuinatanephrotoxicity．

KeywordsAkebiaQuinataToxicNephropathyToxication自从1993年比利时人Vanherweghem等报道“中草药肾病”后［1，2］，国内对中草药引起的肾脏损害临床上有所重视，但由于习惯上认为植物药不如化学药品毒性大的观点，加之对中草药肾脏损害的了解太少，临床上仍有不少漏诊或误诊者。中药“木通”具有利尿、通乳等功效，是临床上常用的一味中药。尽管文献中早已有过量服用木通而引起肾脏损害的记载［3～12］，但都缺乏详尽的临床研究，更无系统观察，因此木通仍在广泛地使用，不断带来新的中毒病例。本文对我所近年收治确诊为木通中毒肾脏损害的3例患者作了详细的观察，目的在于引起临床医师的重视，提高对木通中毒肾脏损害的认识水平。1病例报告1．1［病例1］男性，31岁，发病前因治疗肾结石而服用含大剂量木通（30g）中药汤剂一付，出现恶心呕吐，尿检异常，肾功能急剧下降2周入院。

入院前三周，患者为治疗右肾结石而服用木通（约30g）、芦苇嫩芽煎剂，首次服药3～4h，即出现上腹不适、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，进食即呕吐。一周后当地医院查尿蛋白3+，潜血+，尿糖3+，BUN11.23mmol／L，SCr285μmol／L，血钾1.5mmol／L，血糖4.2mmol／L，经对症治疗十余日，消化道症状消失，但SCr逐渐上升达342μmol／L。病程中无浮肿、肉眼血尿及低血压史，尿量无明显减少，夜尿0～1次，也无发热，腹泻，黑便，肢体软瘫及皮疹等情况。既往有右肾结石病史3年，曾行碎石治疗，效果不佳。无其它慢性肾脏病及消化道疾病史，无药物过敏史。

体检：体温36.8℃，脉博60次／min，呼吸20次／min，血压14.0／8.0kPa（105／60mmHg）。发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未触及浅表肿大淋巴结，双睑不肿，双肺呼吸音清，心率60次／min，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。

实验室检查：见表1。血气分析：pH7.357，PaCO24.85kPa，PaO214.66kPa，HCO3－20.1mmol／L，SBE－4.5mmol／L，SaO297.83％。尿液酸化功能：pH5.9，HCO－326mmol／L，TA22mmol／L，NH4＋21mmol／L，NAC16mmol／L，NH4＋／TA0.95。双肾B超：左肾117mm×55.1mm×56.7mm右肾108mm×46.7mm×51mm，右肾下极见一11mm×7.2mm结石影。胸片：未见异常。肝胆B超：未见异常。ECG：窦性心律，轻度ST段改变。表1二次肾活检时实验室指标比较第一次住院

（1997－05－23）第二次住院

（1997－07－11）血常规WBC（×109／L）54.9Hb（g／L）11293PLT（×109／L）11.78.0血生化BUN（mmol／L）13.98.8SCr（μmol／L）417226A／G（g／L）42.1／20.747.2／20.4GPT／GOT（U／L）13／1924／20Ch／TG（mmol／L）4.7／0.574.1／1.29钙／磷（mmol／L）2.6／1.22.6／1.8葡萄糖（mmol／L）4.34.4尿酸（mmol／L）295.0226.0钾（mmol／L）4.13.2钠（mmol／L）143140氯（mmol／L）114117CO2CP（mmol／L）1717尿液检查尿沉渣RBC（／ml）15万(均一型)79万(均一型)尿蛋白定量（g／24hr）0.1（尿量1300ml）0.15?（尿量2500ml）NAG酶（U／g.cr）9.428.3溶菌酶（μg／L）2.80.01尿渗量（Osmmol／kg.H2O）480550尿糖＋－尿嗜酸细胞计数00肾衰指数4.1钠滤过分数2.9

?*尿蛋白谱分析：高分子（＞7万）占15.5％

白蛋白（6～7万）占79.4％

低分子（2～4万）占2.1％

低分子（6千～2万）占3.0％在服用木通后23天作经皮穿刺肾活检，光镜下显示：1条皮髓交界组织，共24个肾小球，无分叶及硬化，肾小球平均细胞数100个左右，节段系膜增殖、系膜区增宽、袢开放良好，囊壁无病变，小管间质呈中等度病变，有较多的近曲小管上皮细胞刷状缘脱落，有的仅残留小管基底膜，尚见空泡变性，粗颗粒变性及坏死，间质水肿明显，少量单个核细胞散在浸润，个别灶性聚集，偶见嗜酸细胞，间质动脉见内皮细胞肿胀。免疫荧光检查：无IgA，щgM，IgG及C4，C1q沉积，仅见C3呈颗粒状沉积于系膜区与血管袢。肾间质浸润细胞中：CD4＋细胞136／mm3，CD8＋细胞108／mm3，CD68＋细胞240／mm3，整个病理变化符合急性肾小管坏死伴间质性病变。

考虑患者既往无明确慢性肾脏病史，在服用含大剂量木通中药汤剂后，出现全身症状的同时，肾脏损害表现为非少尿型肾功能急剧减退，肾活检病理符合急性肾小管坏死及间质性肾炎，临床上无其它药物中毒的可能。临床诊断为木通中毒致肾脏损害。处理上予冬虫夏草及对症支持治疗20余日，肾功能逐渐恢复，SCr降至294μmol／L，纠正了水电酸碱失衡，尿检蛋白+，潜血2+，尿糖—，胃纳佳，血压正常，尿量1500ml／d，夜尿1～2次乃出院。

出院门诊随访一月后，因肾功能无明显好转，SCr停留在237.8μmol／L，再次入院重复肾活检。在木通中毒后71天，重复肾活检资料显示：2条皮髓交界组织，共49个肾小球，1个球性废弃，余肾小球细胞数100个/球，节段系膜增殖，小管间质病变中度，较多小管上皮细胞扁平，刷状缘脱落，少数仅残留基底膜，灶性小管再生，基膜增厚，管腔内少量蛋白管型和细胞管型，间质灶性区域增宽并细胞浸润，一处血管内皮脱落，弹力层分层。与前次肾活检比较小管间质病变改善不明显。免疫病理检查同前次。病理诊断为慢性小管间质性病变。第二次出院后随访8个月中，肾功能始终未恢复正常，仍存在肾小管酸中毒，仍有镜下血尿、NAG酶尿及低渗尿，有关随访检查结果见表2。表2病例1出院后随访过程中有关实验室检查结果随访时间(月)BUN（mmol／L）SCr（mmol／L）血K＋（mmol／L）T-CO2（mmol／L）Hb（g／L）尿蛋白（g／24h）尿RBC（万／ml）36.91934.11793—7955.31914.01791—0.863.61554.524——0.485.31514.219———

注：“—”为未查(下同)1．2［病例2］男性，36岁，因治疗输尿管结石而服用含木通（10g）中药汤剂一付后，出现恶心，上腹部不适20余天，发现肾功能急剧减退3天入院。

患者因右肾区剧烈阵发性绞痛，伴全程性肉眼血尿2次，在当地医院诊断为右侧输尿管结石，入院前20天为治疗结石而服用中草药(含木通10克及芦根等)1付后，即出现面色潮红，上腹部不适，遂停服，半月后在当地医院发现尿检异常，予氨苄青霉素肌注，近3天出现眼睑浮肿，夜尿增多（2次／夜）伴恶心，纳差，查血清肌酐达909μmol／L，并进行性升高，最高达1920μmol／L，收入院诊治。病程中无明显少尿，无皮疹，关节痛，黑便史，血压正常。即往无明确慢性肾脏病史及药物过敏史。

体检：体温37℃，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压16.0／12.0kPa（120／90mmHg）。神清，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。心肺听诊未见异常，腹平坦，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，神经反射正常。

实验室检查血常规：Hb：108g／L，WBC7.0×109／LN0.742，L0.215，血小板102×109／L。尿液检查：24h尿蛋白定量0.92g。尿C3（－)，α2M（－），溶菌酶5.9μg／L尿红细胞0.2万／ml，尿糖阴性，尿NAG酶67.4U／g.cr。尿渗量260Osmmol／kg.H2O，钠滤过分数5.6，肾衰指数3.11。血生化：BUN21mmol／L，SCr1223mmol／L，总蛋白71.3g／L，白蛋白41.3g／L，球蛋白30.0g／L，GPT23U／L，GOT29U／L，K＋3.4mmol／L，Na＋139mmol／L，Cl－97mmol／L，TCO218mmol／L。MPO-ANCA（－），ANCA（－），AECA（－）。抗肾小球基底膜抗体阴性，药物氨苄青霉素淋巴细胞转化实验阴性。血气分析：pH7.33，PaCO24.46kPa，PaO213.23kPa，HCO3－18mmol／L，SBE－6.9mmol／L，SaO296.9％。尿酸化检查pH6.5，HCO3－18mmol／L，TA7mmol／L，NH4＋14mmol／L，NAC3mmol／L，NH4＋／TA2.0。心电：ST－T改变。胸片正常。双肾B超：左肾112mm×55.7mm×53mm，右肾111mm×54.2mm×52.7mm，无明显梗阻表现。

入院后予血液透析，冬虫夏草及对症支持治疗，SCr渐降。病情稳定后，于服用含木通中药汤剂38天肾活检，光镜检查结果：1条皮髓交界组织，共34个肾小球，无分叶及硬化，肾小球细胞数100个／球，节段系膜细胞增多（＞3个／系膜区），系膜基质增殖、系膜区节段增宽，袢开放良好，囊壁无病变，小管间质病变中度，弥漫小管刷状缘脱落，上皮细胞扁平，部分见空泡变性，较多蛋白管型及红细胞管型堵塞管腔，间质水肿、区域增宽，中度纤维化、散在浸润细胞，血管未见明确病变。免疫荧光检查，除小管C3＋外，IgG、IgA、IgM、C4、及C1q均阴性，肾间质中CD4＋细胞56个／mm2，CD8＋细胞32个／mm2，CD68＋细胞296个／mm2。病理改变符合亚急性小管间质性肾炎。

考虑患者既往无慢性肾脏病史，氨苄青霉素淋巴细胞转化实验阴性(无过敏表现)，服用含木通中药汤剂后急性发病，在出现全身症状的同时，肾脏损害表现为非少尿型肾功能急剧减退，肾活检显示亚急性肾小管间质病变，而临床上无低血压及其它肾前肾后性肾衰因素，临床诊断为木通急性中毒致肾脏损害，予冬虫夏草、保肾及对症支持治疗，门诊随访一年，肾功能仍未恢复正常，有关随访检查结果见表3。表3病例2出院后随访过程中有关实验室检查结果随访时间

(月)BUN

（mmol／L）SCr

（μmol／L）血K＋

（mmol／L）T-CO2

（mmol／L）血尿酸

（mmol／L）Hb

（g／L）尿蛋白

（g／24h）尿RBC

（万／ml）尿NAG

酶（μg／L）116.43173.5233671050.92——27.52044.2204541100.36——45.01744.122503——0.4—67.41754.019———1.022.8106.81724.222—————126.21614.2204711000.380.48.8

1．3［病例3］男性，68岁，因治疗肾结石而服用含大剂量木通（约50g）中药汤剂一付后，出现恶心，夜尿增多伴肾功能减退5个月入院。

患者因左侧腰部隐痛，在当地医院B超检查，发现左肾下极数枚绿豆大小结石，尿检“隐血3＋，红细胞2＋”，间断服用“排石冲剂”，曾排出泥沙样结石。入院前5个月服用偏方芦根，木通（约50g）煎剂1付，2h后即出现恶心，胃部不适。此后恶心，纳差持续存在，并发现夜尿增多3～4次/晚，伴口干，多饮，当地医院查尿蛋白2＋～4＋，尿糖2＋～4＋，无镜下血尿，空腹及餐后血糖均正常，血肌酐升高，对症处理效果不佳，我科门诊查SCr215μmol/L，Hb91g/L，尿沉渣红细胞26万/ml(均一型)，24h尿蛋白定量0.96g，尿渗量500Osmmol/kg.H2O，NAG酶28.8U/g.cr，溶菌酶21.6μg/L，收住入院。病程中无少尿，浮肿，肉眼血尿，尿量2500ml以上，夜尿2～3次。

既往史：33年前体检发现“脾大，门脉高压”行“脾切除+脾肾静脉吻合术”。5年前发现血压升高，最高达165/105mmHg，平素服用复降片，心血康等药，血压控制在150/80～90mmHg。患“胃溃疡”多年，已治愈。无明确慢性肾脏病史及药物过敏史。

体检：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸15次/min，血压18.0/10.0kPa（135/75mmHg）。轻度贫血貌，全身皮肢粘膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清，心率80次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。

实验室检查血常规：Hb89g/L，WBC8.7×109/L，Plt6.2×109/L，网织红细胞0.4％。尿常规：蛋白2＋，尿糖可疑＋，尿沉渣RBC7万，影红，嗜酸细胞计数0/ml，蛋白定量1.46g，尿蛋白谱分析：高分子（＞7万）占26.9％，白蛋白（6～7万）占45.1％，低分子（2～4万）占4.8％，低分子（6千～2万）占23.2％，Ccr29ml/min，尿渗量425Osmmol/kg.H2O，尿NAG酶33.7U/g.cr，尿溶菌酶＞25μg/L。大便常规阴性，隐血阴性。血生化：BUN9.9mmol/L，SCr351μmol／L，A43.6g/L，G26.2g/L，GPT61U/L，GOT48U/L，r-GT208U/L，Ca2＋2.4mmol/L，P3－1.0mmol/L，Ch4.5mmol/L，TG1.05mmol/L，空腹血糖4.4mmol/L，餐后血糖7.0mmol／L，K＋2.9mmol/L，Na＋142mmol/L，Cl－112mmol/L，T-CO215mmol/L，乙肝丙肝抗体检查均阴性。血气分析：pH7.353，PaCO24.16kPa，PaO29.22kPa，HCO3－17mmol/L，SBE－7.4mmol/L，SaO292.5％。尿酸化功能检查pH6.7，HCO3－18mmol/L，TA10mmol/L，NH4＋19mmol/L，NAC11mmol/L，NH4＋/TA1.9。双肾B超：左肾95.9mm×44.4mm×47.8mm，右肾92.6mm×43.8mm×46.5mm，皮质厚度3.2mm，回声增强，皮髓界限清楚，双肾轮廓欠光整，左肾下极见数个深回声光团，最大直径13.6mm，后方伴声影。腹部平片“左肾结石”。肝胆B超检查，胸片，心电未见异常。眼底检查：晶状体后壁稍混，视网膜A：V＝1：2，无明显血管交叉压迹及渗出。

在服木通等中药后6月余肾活检：1条皮髓组织，髓质为主，共7个肾小球，肾小球细胞数90个/球，系膜细胞基质轻度增殖，系膜区增宽，1个球内见浸润细胞5个，袢开放囊壁增厚，肾小管间质病变中～重度，肾小管数量减少，多数小管基膜轻度增厚、皱缩，有的管腔扩张，较多蛋白管型，间质区域增宽明显，纤维化明显，髓质尤甚，浸润细胞少量弥漫分布，可见嗜酸细胞、入球动脉级血管内膜增厚、水肿，有的接近闭锁。免疫荧光检查仅C3颗粒状沉积于肾小球系膜区，IgG，IgA，IgM及C4，C1q均阴性。细胞免疫化学分析：肾间质中CD4＋细胞236/mm2，CD8＋细胞192/mm2，CD68＋细胞100/mm2。

考虑患者的肾脏损害是在服用含大剂量木通中药的汤剂之后，在出现全身症状的同时，表现为非少尿型肾功能减退并有肾间质小管损害，肾活检显示慢性间质性肾炎病变，鉴于患者服用木通病史已超过半年，仍有明显症状，说明急性木通中毒已延续为慢性肾脏损害，处理上予冬虫夏草、保肾及对症支持治疗，门诊随访一年，肾功能始终未恢复正常，有关随访检查结果见表4。表4病例3出院后随访过程中有关实验室检查结果随访时间(月)BUN

（mmol／L）SCr

（μmol／L）血K＋

（mmol／L）T-CO2

（mmol／L）血尿酸

（mmol／L）Hb

（g／L）尿蛋白

（g／24h）尿RBC

（万／ml）38.83183.526—701.230.6610.22644.718—104定性±—911.0255——29392—8.01212.2223———81定性±—

2讨论2．1木通中毒肾脏损害的临床病理特点

本文报告的3例患者，有明确的服用木通史，临床表现及经过都非常类似，都因治疗尿路结石而在服用木通后出现肾脏损害，结合肾脏病理检查所见，在除外其它一些导致肾脏损害的原因之后，临床诊断为木通中毒所致肾脏损害当属无疑。

归纳3例患者的临床特点，其共同的表现为：①非少尿型肾功能衰竭，临床上表现为无明显尿量减少而血清中尿素氮，肌酐值聚然升高，3例患者的血清肌酐值分别曾高达417μmol／L，1920μmol/L及351μmol/L，其中例2需行血透治疗；②双肾对称性肿大，即使例3在服用木通半年后才来就诊，其双肾B超影仍对称性肿大，而无尿路梗阻等征象；③氮质血症明显，高氯性代谢性酸中毒突出，3例患者在病程中都有明显氮质血症及高氯性代酸(肾小管酸中毒)。④尿液检查显示低渗尿、尿NAG酶及溶菌酶升高、肾小管性蛋白尿明显（3例患者中，2例尿蛋白定量＜1.08g/24h，1例为1.42g/24h，其中2例进行尿蛋白谱检查者，显示以小分子蛋白尿为主），⑤一过性肾性糖尿（3例中2例在疾病早期出现糖尿，1例早期检查结果不详）；⑥无高血压、肉眼血尿及大量蛋白尿等异常。

3例患者在病程的不同阶段行经皮肾活检，共同之处为：①近曲肾小管病变严重，3例都可见有近曲肾小管刷状缘的脱落，肾小管变性、坏死；②肾间质病变可见从水肿到纤维化，进而表现为肾间质增宽，3例患者在服用木通后肾活检时间不同，但纵观间质病变，早期病变者(首次肾活检时例1及例2所见)主要表现为水肿，后期则主要是间质纤维化及肾间质区域增宽(例1重复活检所见及例3)；③肾间质中浸润细胞不多，无嗜酸细胞浸润，不提示炎症性病变及药物过敏；④免疫荧光检查无免疫复合物IgA、IgG、IgM及补体C4、C1q的沉积，不支持免疫性病理损伤；⑤肾小球仅呈轻度系膜增殖性改变，推测可能是肾脏对损伤的一种反应性改变。

2．2木通所致肾脏损害的转归分析3例患者肾脏损害的临床病理特点及演变过程，临床上早期主要表现为非少尿性急性肾衰，但氮质血症长期持续，由急性病变转变为慢性肾功能不全，而后期则仅剩血清肌酐值升高；肾脏病理变化早期主要为肾小管细胞坏死脱落，重则甚至基底膜破裂，近端小管损伤明显。由此引起肾性糖尿、酶尿、低分子蛋白尿。同时也有远曲小管的损伤，表现为低渗尿、低钾及酸中毒，至后期则发展为间质纤维化，所有病例在服药初期均有上腹不适及消化道症状，而泌尿系症状的出现则与木通剂量有关。例2剂量较低（10g），在半月后才发现尿检异常，例1、例3剂量较大（30，50g），则在一周内发现异常，但不论剂量大小均发展为慢性病变。3例患者虽然都是单次服药，但在停药随访8个月以上时，无一例血清肌酐值完全恢复正常，无论是从临床上看，还是肾脏病理检查所见，都显示急性病变可继续发展，而不是停药后即行消失，因此木通的作用可能是“细胞胞浆毒”性，即使停止服药后组织损伤仍可长期继续进行性发展。

2．3木通中毒所致肾脏损害临床上极易漏诊、误诊，亟待引起临床医师的重视

木通中毒肾脏损害临床上容易发生漏诊/误诊，分析其原因，除通常认为中药不如化学药物毒性大的片面观点之外，可能还与以下因素有关：①木通作为一种利尿剂，通常是用于已有肾脏疾病患者的治疗，因而由其造成的肾脏损伤，易被误认为是原有肾脏疾病的病情变化，而不是木通中毒所致；②木通中毒所致的肾脏损害，临床上表现为非少尿型肾功能衰竭，不易引起注意，如不注意检查肾功能，则易于漏诊/误诊；③木通中毒所致肾脏损害呈进行性发展，如早期未能明确诊断，病程后期，尿毒症症状明显时，如再不注意寻找原发病因，不注意追溯用药病史，也会导致漏诊/误诊，如本文病例3，便是在服药半年后，因尿毒症症状明显时，通过追问病史、用药史，才得以明确诊断；④由于木通常被用于“复方汤剂”中，而绝大部分患者本身并不知道所服中药汤剂中有无木通，因而，即使医师追问患者既往用药史时也颇感困难，此时查询既往病历记载或中药处方可能有所帮助；⑤一般可能认为木通一定要很大剂量时才可中毒，实际上，在已有肾脏病变的患者，并非一定要很大剂量才可导致中毒，较小剂量同样可造成中毒性肾脏损害，如本文病例2，仅服木通10g（三钱）后即中毒造成肾脏损伤。而不少中医书籍介绍的剂量为1～4钱。

木通中毒所致的肾脏损害，目前尚无特效疗法，对其中毒导致肾脏损害的机制也知之甚少。除大力进行合理用药的宣传教育，加强预防之外，对木通中毒性的基础及临床研究也有待进一步发展。作者单位：南京军区总医院解放军肾脏病研究所南京,210002参考文献

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9周方钧．木通中毒致急性肾功能衰竭(附2例报告及动物实验结果)．中国药学杂志，1989；24（10）：118

1а候明斋．急性木通中毒致死1例报告．新医学，1976；7（11）：535

11韦踏青．木通致肾功能衰竭1例报告．广西中医药，1981；（1）：33

12张俊文，张玉五．中药中毒20例报道．西安医科大学学报，1986；（7）2：176收稿日期：1999-01-02试论精神损害赔偿数额的确定标准精神损害赔偿多年来一直是我国民法学界争论与讨论较多的一个问题。直到目前法学家们还没有研究出来一套系统的、具体的、可操作性强的精神损害赔偿的规范，供立法与司法参考。笔者的目的是想从社会需要出发，尽可能的整理出来一套系统的、可操作性强的，又切合实际的精神损害赔偿数额的确定标准，供立法与司法实践参考。所以，这里对精神损害赔偿的理论不作过多的阐述。一、精神损害赔偿数额确定标准的概念及我国的立法现状。(一)概念：精神损害赔偿数额的确定标准是指一个自然人的人身权利遭到不法侵害后，受到精神损害采取什么标准去计算应得到赔偿的具体数额。这是国内外法学界都没有解决的法律问题。(二)我国精神损害赔偿的立法现状。我国目前有关精神损害赔偿方面的立法，散见于法律、行政法规、部门规章、司法解释及地方规定之中。现有的立法对精神损害赔偿均没有系统的、具体明确的规定，仅仅是分门别类的、笼统的、残缺不全的小部分作了规定，远远不能适应司法审判对精神损害赔偿的要求。例如：(1)1994年5月12日全国人大常委会公布的《国家赔偿法》，这是一部典型的用国家职工平均工资作为精神损害赔偿计算标准的法律。该法规定的比较明确、具体、可操作性强，但是适用的范围太窄，仅限于国家行政机关、国家司法机关及其工作人员在执行公务时给自然人造成人身损害而给予的精神赔偿。(2)1991年9月22日国务院颁布的《道路交通事故处理办法》第三十七条第(八)项规定了"死亡补偿费"，实际上就是我们所说的精神赔偿。(3)1996年8月12日劳动部公布的《企业职工工伤保险试行办法》第二十五条第(三)项规定的"一次性工亡补助金"也是我们所说的精神赔偿。这些规定虽然很明确、可操作性强，但是使用范围狭窄，而且仅仅是针对造成死亡的严重后果时才适用。(4)1993年8月7日最高人民法院发布了一个《关于审理名誉权案件若干问题的解答》，该《解答》仅仅是在第十条第四款对精神损害赔偿作了原则性规定，很不具体，更谈不上可操作，而且仅用了56个字，过于简单。(5)很值得一提的是河南省高级人民法院于1999年元月15日印发的《关于审理人身损害赔偿案件中确定赔偿范围及标准的意见》。该《意见》第十七条明确规定赔偿"残疾慰抚金"是对受害人精神损害的适当补偿。但究竟补偿多少、没有个标准，太笼统。该《意见》第二十二条又明确规定赔偿"死亡慰抚金"是对死者近亲属适当的精神补偿。并且具体规定为一般不低于5000元。该《意见》虽然规定的比较笼统，但比起前四个法规来还是进步了很多。二、我国精神损害赔偿数额的确定标准。我国现有的法规对精神损害赔偿的范围规定的太狭窄，基本上是仅限于死亡才有精神赔偿。同时对精神损害赔偿的标准规定的太笼统、不具体、无法操作。我们研究精神赔偿的目的是企图找到一个精神损害赔偿的明确范围及确定具体赔偿数额的计算标准。最终目的是有一个统一的司法标准，追求司法公正，限制有关人员的随意性(包括司法人员和当事人)。针对上述目的，结合现有立法与司法践实，我们对我国的精神损害赔偿数额的确定标准提出如下方案供参考研究：(一)精神损害赔偿的范围及其分类。由于精神损害赔偿是一个内函很丰富的概念，所以，很有必要先将精神损害的范围进行分类，然后根据不同的精神损害类别，确定不同的赔偿标准。划分精神损害的类别也需要一个标准，因为没有一个标准就无法分类。笔者使用的分类标准是造成精神损害这一行为的性质。因造成精神损害行为的性质决定着精神损害的大小，精神损害的大小当然决定着精神损害赔偿数额的多少，最终决定着赔偿的数额标准。所以，研究造成精神损害行为的性质是本文的核心与实质。所谓造成精神损害行为的性质是指行为人的不法行为给他人造成精神损害的法律后果，即承担何种法律责任。如民事赔偿责任、刑事附带民事责任等。综合我国民事与刑事立法让当事人承担法律责任的习惯做法，我们把精神损害分为民事精神损害与刑事精神损害二大类。民事精神损害是指行为人的不法行为侵害了他人的名誉权与人格尊严。民事精神损害又可分侵犯肖像权、侵犯名誉权与人格尊严、轻微伤害他人身体三类。刑事精神损害是指行为人的不法行为严重侵犯了他人的人身权利并构成犯罪的行为。刑事精神损害又可分为单纯伤害他人身体与其他侵犯人身权利的精神损害。单纯伤害他人身体是指故意或过失致他人轻伤害、重伤害、伤残和死亡;其他侵害人身权利是指因犯强奸、抢劫、拐卖妇女儿童，非法侵入他人住宅、非法拘禁、绑架、侮辱、诽谤、拐骗儿童、报复陷害等我国《刑法》各章规定的涉及侵害他人人身权利，足以给他人及其近亲属造成精神痛苦的犯罪行为。(二)、精神损害赔偿数额的确定标准。根据上述两大类及其进一步又分为五小类的精神损害分类方法，考虑到五小类每类危害大小的共性特点，我们确定如下标准：1、民事精神损害赔偿的数额标准：从侵害行为开始之日起到停止侵害并恢复名誉之日止，按照受害人上年度所在县(市)职工平均工资计算;侵害人因侵害他人人身权利有盈利收入的按盈利收入总额计算;受害人正当经济损失超过上述应赔偿数额的，也可以按受害人的实际损失计算赔偿数额。这里的恢复名誉是指侵害人在同等范围内采用公告、贴悔过书、请众多人在场公开道歉(在场人必须经受害人同意)等形式。在法院因精神损害赔偿进行诉讼的时间计算在内。2、刑事精神损害赔偿的数额标准。因为刑事精神损害是以构成犯罪为前提的，而且损害的大小与刑期相一致，故我们建议：精神损害赔偿的数额标准为：犯罪行为法定的最高刑期乘以上年度受害人所在县(市)职工的平均工资。例如：侮辱罪与诽谤罪的法定最高刑期是三年，就用三年乘以上年度平均工资计算精神赔偿数额。再例如：故意伤害致人重伤(不含残废)按照《刑法》第二百三十四条第二款刑期是十年，就用十年乘以平均工资收入计算精神损害赔偿数额。3、判处死刑与无期徒刑案的精神损害赔偿标准问题。大家都知道，判处无期徒刑与死刑的案件没有具体年限，但是这种案件造成的精神损害的程度最大。我们怎样确定这两种犯罪的精神损害赔偿数额标准呢?我们认为，以二十年的期限计算最为恰当。因为首先我国《刑法》规定的可用数字计算的最高刑期是二十年，而且被判处无期徒刑的罪犯执行二年后也绝大多数被减为二十年有期徒刑;其次《国家赔偿法》与《道路交通事故处理办法》也均规定最高赔偿期限是二十年。所以，无论从现有立法例上还是从实际操作中，均以二十年为妥。4、过失犯罪的精神损害赔偿标准。侵害人的过失行为构成犯罪的，比照故意犯罪的刑期计算。例如过失伤害他人致人重伤的，比照《刑法》第二百三十四条第二款规定，按十年计算或者按照法定最高刑期的三倍计算。例如过失伤害他人致人重伤的按照《刑法》第二百三十五条规定的最高刑期三年有期徒刑的三倍计算即九年。但最高不超过二十年。侵害人的行为构不成犯罪的，比照相应的构成犯罪的侵害后果所规定的刑期计算赔偿时间。例如交通事故致人死亡的，按二十年计算精神赔偿时间。三、精神损害赔偿数额确定的标准中的疑问解答(质疑)。(一)人人平等，不因人而异。这是世界各国立法的基本原则。几十年来我国立法也说"法律面前人人平等"，但是，司法实践是人与人不平等的。例如：我们国家的法学专家与教授编写的教科书上就明确写上：侮辱、诽谤党政领导、国际友人与侮辱诽谤一般人不一样。同样的侮辱、诽谤前者构成犯罪，后者构不成犯罪。笔者对此持反对意见。所以，确定本标准时不考虑因人面异，但考虑了侵害人因侵权产生的收益与受害人遭受的实际损失。这样更科学、合理。名人的肖像权等都能得到相应的合理保护。(二)为什么按受害人所在县(市)统计部门公布的上年度职工平均工资计算。因为我国面积大，经济发展不平衡、经济收入差别太大，执行国家职工平均工资标准不公平也不合理。同时考虑因侵害人的侵害行为给受害人带来精神痛苦与打击，往往受害人不能正常劳动收入，按平均工资计算比按平均生活费支出计算更合理、公平。这样能起到保护合法者，惩罚与教育违法者的立法目的。(三)为什么民事精神损害赔偿的计算时间止于恢复名誉。因为不恢复名誉受害人的精神损害一直没得到有效的救济，精神还一直处于被侵害状态。同时也有利于促使侵害人尽快改过。(四)为什么把在法院诉讼期间计算在内。因为精神损害行为在法院诉讼期间不但没有减轻受害人的精神损害，反而因诉讼加重了受害人的精神压力与痛苦，同时，也有利于促使侵害人悔悟而尽快和解，化解矛盾。(五)为什么刑事精神损害赔偿的时间与法定的最高刑期相一致。因为《刑法》以判处期刑的形式将犯罪的危害性数量化了，即犯罪行为的最大危害也超不出可能判处的最高刑期。相应，犯罪行为造成的精神损害也不会超出此范围，二者应该是一致的。同时，笔者也将这种计算方法与我国现有的其他立法规定的计算赔偿精神损失的计算方法进行对比，基本一致，无大差别，切实可行。(六)过失伤害或过失致人死亡是否适当减少?不减少。因为，过失犯罪因本身刑期就短，已经从轻判处了刑罚。可是过失犯罪造成的精神损害与故意犯罪相比并没有减轻多少。故不应考虑减少。(七)共同侵害的精神损害赔偿数额及责任。共同侵害人对受害人互负连带责任。具体处理时可以根据各自的损害大小划分责任，确定各自的赔偿数额。(八)已经按《国家赔偿法》赔偿过的精神损害赔偿案件，直接受害人的近亲属因直接受害人而造成间接精神损害的，间接精神损失人可否向法院另行提起精神损害赔偿诉讼?可以。因为《国家赔偿法》只对直接受害的本人进赔偿，不包括对间接受害的近亲属的精神损害的赔偿。但是，平时与受害人有矛盾而不往来的近亲属除外。同时考虑，因直接受害人死亡的，应将已赔偿的部分减掉。受害人没有死亡且有行为能力的，应经受害人同意。(九)因侵害人的行为造成死亡的受害人的近亲属是否对精神损害赔偿金都享有分配权?都享有分配权，无论第一顺序继承人还是第二顺序继承人都享有分配权。第一顺序继承人可适当多分。但是，平时与受害人有矛盾，且不往来的近亲属不享有分配权。(十)、受害人也有过错的，是否应当减轻侵害人的责任?应当根据受害人的过错大小，适当减轻侵害人的精神赔偿责任。例如，交通事故致人死亡的。经法院与公安机关均认定是同等责任的，侵害人只承担百分之五十的赔偿责任，即按十年计算精神损害赔偿的时间。其他，以此类推。(十一)、紧急避险造成的精神损害如何承担赔偿责任?由造成危险者承担精神赔偿责任，受益人根据《民法通则》第132条的规定分担适当的民事责任。无造成危险者的，由受益人承担精神赔偿四、结束语。精神损害赔偿数额的确定标准是一个很难解决的法律问题，很难找到一个科学合理的计算标准。作者自认为本文中的精神损害赔偿计算标准是一个贴近现有立法的、相对科学合理、具体、明确、可操作性强的标准，恭请各位同行批评、指正并提出改进意见。文章来源：中顾法律网(免费法律咨询，就上中顾法律网）探析第三人损害赔偿请求权范围侵权法中的第三人损害是指侵权行为直接侵害受害人的人身权或财产权而间接地给第三人造成的财产利益或非财产利益的损害，而第三人因此获得请求赔偿的权利就是第三人损害赔偿请求权。侵权行为可以分为人身侵权行为和财产侵权行为，相应地存在因侵犯人身权而产生的第三人和因侵犯财产权而产生的第三人，也就存在因侵犯人身权而产生的第三人损害赔偿请求权和因侵犯财产权而产生的第三人损害赔偿请求权。本文仅就侵害生命权和健康权而生的第三人赔偿请求权的权利范围进行研究。一、第三人的财产性损害赔偿请求权范围第三人的财产性损害赔偿请求权包括因加害人的侵权行为直接享有的请求权，也包括从第一受害人处继承的请求权。在加害人侵害第一受害人健康权时，第一受害人因其他原因死亡，或侵权行为发生时没有立即死亡，其生前享有的财产性损害赔偿请求权由其继承人继承，对于此各国并无异议。在此主要讨论第三人因侵权行为直接享有的几个主要的财产性损害赔偿请求权。(一)第三人帮助和照顾受害人所受损失的赔偿请求权受害人身体受伤害未死亡或未立即死亡，第三人会因抢救、治疗第一受害人等而发生财产损失。例如甲驾车不慎撞伤乙，丙送乙去医院救治，支出医药费5000元。第三人(丙)对加害人(甲)得主张何种权利?被害人(乙)对于加害人(甲)之侵权行为的损害赔偿请求权，是否因第三人支出医药费而受影响?第三人(丙)对被害人(乙)得主张何种权利?我国法律缺乏明确的规定。本文分别对两种情形下第三人的赔偿请求权进行分析1.一般第三人支出医药费时的损害赔偿请求权被害人之身体健康遭受他人不法侵害，一般第三人送医院救治者，其未受委托，并没有义务而为他人管理事务，应当两者之间成立无因管理。并且该项无因管理有利于被害人，合乎被害人可推知的意思，属于“适法”的无因管理，因此，第三人得向被害人请求赔偿其支出的医疗费用。如果本人(被害人)死亡，管理人(第三人)得向其继承人主张权利。同时也应肯定被害人的损害赔偿请求权，被害人一旦受伤害，即生损害赔偿请求权，不因事后第三人为其支付医药费而丧失对加害人之损害赔偿请求权。至于第三人可否直接对加害人请求赔偿，我国最高院的司法解释只规定了加害人对这部分的赔偿义务，在以后的立法当中应当直接规定第三人这部分的损害赔偿请求权，保护第三人。2.法定义务人为被害人支出医药费时的损害赔偿请求权依我国台湾地区的规定，有继承权的只能依据继承关系继承该部分的损害赔偿请求权。其对被害人进行救助和照顾，是其抚养义务的履行，在与受害人之间不存在无因管理。同时，对于加害人而言，也没有为其管理事务的意思，因此两者之间也不成立无因管理。本文认为，在原则上首先应肯定仅被害人得对加害人请求损害赔偿。此为最自然、最合理之出发点，而且最能兼顾当事人之利益。综上所述，为被害人支出医药费之第三人，可分为二类，即一般第三人及法定扶养义务人。前者，支出医药费用之人得依无因管理之规定向被害人请求返还其所支出之费用，而被害人得依侵权行为之规定向加害人请求损害赔偿，第三人亦得代为受害人向加害人请求赔偿，当事人间之利益，获得圆满之解决。后者，支出医药费之人，系为履行法定扶养义务，无从依无因管理之规定，向被害人请求返还其所支出之费用。只能由第一受害人向加害人请求赔偿。(二)第三人因侵权致人死亡、侵害他人健康权致其劳务损失的赔偿请求权国外有关国家和地区对此有相关的法律规定。《德国民法典》第845条规定：“在侵害致死、侵害身体或者健康以及在剥夺人身自由的情况下，如果受害人根据对第三人在家务或者经营中负有给付义务的劳务时，损害赔偿义务人应向第三人支付金钱定期金作为对失去的劳务的赔偿。”《荷兰民法典》第107条也规定，依照法律规定或者其个人或集体雇佣合同，雇主对受害人在生病或残疾期间有义务不间断地支付劳动报酬，如果受害人失去劳动能力是由于他人负有责任的事件造成的，雇主有权对该他人请求他已支付的劳动报酬，但是不超过该他人在雇主没有义务继续支付劳动报酬情形下应当赔偿的数额，也不少于负有责任的人有义务赔偿给受害人的相同数额。[1]可见雇主在不能实现对受害人的劳务债权的情况下，其所受的损失是他支付给受害人的劳务报酬，是直接的经济损失，而不包括他获得该劳务情况下应得的利益。我国最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。可见我国司法解释规定的第三人因与其有劳务关系的受害人的人身伤害向侵权赔偿义务人主张赔偿的权利仅仅是一种追偿权，而不是一种独立的赔偿请求权。那么追偿当中是否包括自己因失去受害人劳务所遭受的损失也并不明确，按理他因失去雇员劳务受到的损失包括在他赔偿给雇员的损失之内并可一并向侵权行为赔偿义务人追偿的。对此在我国侵权行为立法中也应予以明确规定，对于在家务或生产经营中因失去受害人的劳务而遭受的直接损失，这是符合常理，也是加害人可以预见到的，第三人有权向侵权赔偿义务人请求赔偿。第三人依有关法律规定先行向受害人赔偿而受到的损失，有权向侵权赔偿义务人追偿。对第三人劳务损失的赔偿范围，如果侵权人对第三人的劳务损失有直接故意的，应赔偿其实际损失;如果没有直接故意，应当赔偿其直接损失。如为了阻止某位演员到A剧院演出，与该剧院有竞争关系的B剧院的人员将该演员打伤，至其住院不能按时去演出，A剧院只得将票退还给观众，损失重大。对此损失，A剧院对B剧院有独立的损害赔偿请求权。(三)第三人因第一受害人死亡而遭受的抚养生活费损失赔偿请求权此项损失的可赔偿性原则上已为今天所有的法律制度所认可。被抚养人生活费损害赔偿，通说是指加害人非法剥夺他人生命权，或者侵害他人健康权致使其劳动能力丧失，造成受害人生前或丧失劳动能力以前抚养的人抚养来源的丧失，应依法向其赔偿必要的抚养费的侵权赔偿制度。在被抚养人生活费损害赔偿法律关系中，权利主体是被抚养人。尽管加害人的侵权行为没有直接侵害被抚养人的生命权、健康权，但是因该行为导致了被抚养人身份权中的被抚养请求权的破坏，因而成为该损害赔偿的权利主体。与其相对应，该赔偿关系的义务主体，即加害人，应对其造成的抚养费损失承担赔偿义务。加害人与被抚养人之间形成损害赔偿的法律关系的赔偿的内容，就是被抚养人的生活费。我国《民法通则》第119条规定“侵害公民身体，……造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用”，为被抚养人的权利保障，提供了法律依据。二、第三人的非财产性损害赔偿请求权范围(一)侵害生命权时近亲属的精神损害赔偿请求权对死亡受害人近亲属的精神损害进行赔偿，在国外的立法和司法中是已经得到广泛认可的。《德国民法典》、《瑞士民法典》、《法国民法典》中对此都有规定。我国法律、判例和解释关于此问题的发展主要表现在二个方面：(1)《道路交通事故处理办法》、《消费者权益保护法》、《国家赔偿法》等确定了侵害生命权致人死亡时，死者遗属有权请求精神损害赔偿的制度，但究竟哪些遗属有权请求并无具体说明。司法实践中，多认为只有与死者生前关系紧密的配偶、父母、子女才可能成为权利主体。(2)《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》隐含地确立了死者近亲属请求精神损害赔偿的顺序。按照该《解释》第7条，“自然人因侵权行为致死或者自然人死亡之后其人格或者遗体遭受侵害,死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求精神损害赔偿的，列其配偶、父母和子女为原告;没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。”从该条可推知，解释者依据近亲属中与死者身份、感情之亲疏，及可能所受精神痛苦之轻重，将配偶、父母和子女作为第一顺序的权利人，其他近亲属作为第二顺序。而基于与受害人的亲密关系，受害人的死亡对近亲属中的任何一个造成非财产损害，只要证明受害人的死亡造成了其严重精神损害。规定有配偶、父母、子女时其他近亲属就不能就其精神损害提起诉讼就不符合逻辑，不应该有第一顺序和第二顺序之分。我国近亲属的范围包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母和外祖父母、胎儿。从各国做法分析，保护近亲属的请求权是由于其与直接受害人之间存在至爱或亲密关系，而从亲属法来看，由于血缘和共同生活等关系，这些主体都与受害人有至爱和亲密关系，很难划分亲疏远近，都有可能因受害人的死亡遭受非财产损害。这一规定对请求权人较广的规定并不会导致加害人责任过重，因为可能成为请求权人并不必然提出请求，他们要主张权利还须符合损害事实存在等其他条件。(二)侵害健康权情形下受害人近亲属的精神损害赔偿请求权显然，对自然人人身权的侵害，如果造成了死亡的严重后果，受害人近亲属的精神痛苦是勿庸置疑的，应给予物质上的抚慰。我国最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第7条为当事人请求救济提供了明确的法律依据，是我国民法制度的一大进步。那么，在受害人致残或遭受其他严重伤害时，如何对待受害人近亲属的精神损害赔偿请求权呢?受害人的身体健康受到侵犯，其近亲属都会不同程度承受精神上的压力与痛苦，而且在有些情况下例如受害者高度残疾，容貌被毁、生活不能自理等，受害人近亲属的精神损害程度有时会更甚于受害人本人的精神损害。这种损害加害人也是可以预见到的。联系1996年震惊国内的福建六龄女童子宫切除案(1998)闽民终字第19号判决以女童父母非直接受害人为由否认其精神损害之诉求，感触颇深，民法每一点滴进步，关系人民福祉，实在疏忽不得。在这种情形下，法律如仍然漠视受害人近亲属所承受的精神痛苦，不能给予有效的救济，则有悖于民法的公平原则。也正是有鉴于此，国外不少立法和判例对此情形下受害人近亲属的精神损害赔偿请求权给予了有条件的支持。日本法律对此问题并无明文规定，但在实践中已有突破性案例：10岁女孩的颜面有严重伤害后的后遗症，终审法院支持了其母要求精神损害赔偿的请求。对于判例的这种动向，日本学界多数学者持欢迎态度，认为确实存在由于某人负重伤，一定范围的近亲属受到很大的打击，遭受到可以与直接受害人死亡时相类似的精痛苦的事实，这正是直接受害人的近亲属本身的法益受到侵害，如果认为应该把这种损害置之不理的话，即使不论立法者的意识，也是非常有疑问的。通过上文对侵害健康权情形下受害人近亲属的精神损害事实的分析和比较法上的考察，本文认为，在是否赋予受害人近亲属精神损害赔偿请求权的问题上，我国可吸收国外立法经验，作有限制的扩张。鉴于父母或配偶与本人之关系最为密切，基于此