2022年医学专题-“动物疫病净化示范场”、“动物疫病净化创建场”申请相关表格

附件〔2021〕一、申报条件〔一1.符合?规模化养殖场动物疫病净化创立场评估标准〔试行〕〔2021版〕?必备条件和现场审查要求；2.能够供应动物疫病预防把握机构要求的其它材料。〔二1.符合?规模化养殖场动物疫病净化示范场评估标准〔试行〕〔2021版〕?必备条件和现场审查要求；2.具有有资质兽医试验室出具的近一年内检测报告并且结果符合所申报病种净化评估标准；3.能够供应动物疫病预防把握机构要求的其它材料。二、申报流程〔一/〔二5〔三〕养殖场在申报材料被受理后，应做好随时迎检预备，如撤销申请，取消本批及下批申报资格。〔四7〔五〔六对外公布。6编号：动物疫病净化创立场/示范场申报书养殖场名称〔公章〕：养殖场类型：养殖场地址：申请类型：申请评估病种：申请日期：联系人：联系方式：填写说明1.本申报书由中国动物疫病预防把握中心统一编制，编号由中国动物疫病预防把握中心统一编写。2.本申报书由申请单位填写，经县、市、省级动物疫病预防把握机构审核后由省级动物疫病预防把握机构统一报送。3.本申报书纸质版、电子版各一份，纸质版寄送至中国动物疫病预防把握中心疫情监测处，电子版上传至“全国动物卫生监测信息平台〞。4.填报内容必需客观真实。5.表1-9由申请单位填写，表10由审核机构填写。6.附件1-5由申报单位供应，附件6-12由县级疫控机构核对原件后复印并加盖公章。7.需要提交的材料按挨次装订成册。申报材料名目序号材料编号材料名称备 注1表1根本信息登记表供应纸质材料及excel电子版2表2生产状况汇总表依据申报养殖场畜禽类别不同，供应相应的纸质材料及excel电子版3表3种源管理状况表供应纸质材料及excel电子版4表4免疫状况表5表5消毒及无害化处理措施6表6本年度主要疫病监测方案7表7近三年疫病监测状况汇总表至少供应在申报评审前三年的自行检测或托付其它检测机构检测的检测报告，由县级疫控机构现场审核监测报告原件并核实表7〔仅填写表7，不需供应检测报告复印件〕；依据申报养殖场畜禽类别不同，供应相应的纸质材料及excel电子版8表8人员状况〔主要管理人员、技术人员名单〕供应纸质材料及excel电子版9表9技术规程与管理制度清单10表10动物疫病净化示范场/创立场资格评审意见表依据申报类型不同，供应供应相应的纸质材料及excel电子版11附件1申请单位根本状况介绍供应纸质材料及扫描件电子版12附件2养殖场布局平面图13附件3净化技术方案14附件4净化工作总结15附件5声明16附件6近一年内有资质的兽医试验室动物疫病检测合格报告复印件县级疫控机构审核原件后在复印件注明“复印件与原件相符〞并加盖公章；供应书面材料及扫描件电子版17附件7?种畜禽生产经营许可证?复印件〔奶牛场除外〕18附件8?动物防疫条件合格证?复印件19附件9组织机构代码证复印件20附件10营业执照复印件21附件11法人或业主身份证明复印件22附件12本场专职兽医人员执业兽医资格证书表1.根本信息登记表一、根底信息场址纬度〔6位小数〕经度〔6位小数〕海拔〔m〕动物种类场点类型启用时间企业性质投资〔万元〕2021年净利润〔万元〕占地总面积〔m2〕生产区面积〔m2〕帮助区面积〔m2〕总建筑面积〔m2〕生产建筑面积〔m2〕帮助建筑面积〔m2〕二、联系方式法人代表联系邮箱场长联系邮箱净化负责人联系邮箱三、人员状况〔职工总数 人〕管理人员总数技术员总数饲养员总数硕士及以上人数本科生人数大专生人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数四、卫生防疫状况调查工程内容结果备注〔选择其他项需填写〕根本条件本场是否有专职驻场兽医3公里内是否有其他养殖场、交易市场或者屠宰场是否与主要交通干道有效隔离生活区、生产区是否完全分开栋舍状况〔开放、半开放、全封闭〕生产区、无害化处理区是否完全分开是否为全进全诞生产模式全进全出饲养模式〔按舍/按场〕是否有独立产房饮水来源饲料来源无害化处理栋舍粪污处理方式病死动物处理方式粪便处理方式消毒饲料进入场区是否有专用通道人员进入场区是否有专用通道外售动物是否有专用通道是否有废弃物出场专用通道车辆、人员进出场区是否消毒饮用水是否消毒饲料是否消毒种源本场是否从场外其他地方引种引种来源最近一次引种时间本场引进种畜禽/精液是否对其进行疫病病原学检测引进种畜禽是否进行隔离引进种畜禽隔离方式本场对外销售动物或精液的方式监测净化本场是否认期进行免疫抗体检测本场是否认期进行病原监测本场是否自行开展血清学监测本场开展疫病净化的时间开展的主要净化病种最期望开展净化的病种防疫支出上年度疫病检测费用支出〔万元〕上年度消毒药支出〔万元〕上年度疫苗支出〔万元〕上年度兽药支出〔不含疫苗〕〔万元〕上年度防疫设施建设支出〔万元〕表2-1.生产状况汇总表〔种猪场〕统计周期：____年____月到_____年___月

填报时间：生产规模种公猪种母猪后备猪保育猪生长猪哺乳仔猪合计上年末存栏数〔头〕目前总存栏数〔头〕生产母猪存栏数〔头〕头胎母猪2-3胎4-6胎6胎以上总计————————生产指标母猪配种受胎率〔%〕母猪配种分娩率〔%〕平均每窝产仔数〔头〕平均窝产活仔数〔头〕平均窝产健仔数〔头〕初生仔猪成活率〔%〕断奶仔猪成活率〔%〕保育阶段成活率〔%〕育成阶段成活率〔%〕种公猪死亡数〔头〕种公猪淘汰数〔不含死亡数〕种公猪年更新率〔%〕生产母猪死亡数〔头〕生产母猪淘汰数〔不含死亡数〕生产母猪年更新率〔%〕后备母猪死亡数后备母猪淘汰数〔不含死亡数〕后备母猪淘汰率〔%〕饲养品种品种名称种公猪种母猪后备公猪后备母猪合计栋舍分布栋舍号栏位数设计存栏量生产阶段存栏数〔产房只填写母猪数〕产房仔猪数备注：栋舍分布存栏数一栏产房母猪数、仔猪数分开填写统计周期：____年____月到_____年___月

表2-2.生产状况汇总表〔种鸡场〕

填报时间：生产规模曾祖代祖代〔套〕父母代〔套〕商品代〔套〕合计上年末存栏数〔套〕当前总存栏数〔套〕养殖方式〔平养/笼养〕备注生产指标本批次引入时间淘汰时间饲养周期〔天〕平均死亡率〔%〕育成期之前死亡率〔%〕育成期后死亡率〔%〕育雏成活率〔%〕平均淘汰率〔%〕产蛋期月死淘率〔%〕总平均产蛋率〔%〕种用公鸡死亡数〔只〕种用公鸡淘汰数〔不含死亡数〕顶峰期产蛋率〔%〕种用母鸡死亡数〔只〕种用母鸡淘汰数〔不含死亡数〕上批次引入时间淘汰时间饲养周期〔天〕平均死亡率〔%〕育成期之前死亡率〔%〕育成期后死亡率〔%〕育雏成活率〔%〕平均淘汰率〔%〕产蛋期月死淘率〔%〕总平均产蛋率〔%〕种用公鸡死亡数〔只〕种用公鸡淘汰数〔不含死亡数〕顶峰期产蛋率〔%〕种用母鸡死亡数〔只〕种用母鸡淘汰数〔不含死亡数〕主要饲养品种品种名称曾祖代祖代〔套〕父母代〔套〕————————————————栋舍分布栋舍号笼位数〔栏数〕设计存栏量周龄生产阶段存栏数表2-3.生产状况汇总表〔奶牛场〕统计周期：____年____月到_____年___月

填报时间：生产规模生产母牛育成牛种公牛犊牛合计上年末存栏数〔头〕目前总存栏数〔头〕生产指标总产奶量〔万升〕每头每天平均产奶量〔/头/天〕最高产奶牛年产奶量配种母牛头数情期受胎母牛数产犊数流产母牛数生乳体细胞数〔周平均数〕生乳细菌总数〔周平均数〕公畜死亡数〔头〕公畜淘汰数〔不含死亡数〕公畜年更新率〔%〕母畜死亡数〔头〕母畜淘汰数〔不含死亡数〕母畜更新率〔%〕饲养品种品种名称生产母牛青年牛种公牛合计栋舍分布栋舍号栏位数设计存栏量现存栏数生产阶段表2-4.生产状况汇总表〔种羊场〕统计周期：____年____月到_____年___月 填报时间：生产规模种公羊种母羊青年羊羔羊合计上年末存栏数〔只〕目前总存栏数〔只〕生产指标母羊配种头数母羊分娩头数母羊流产头数产羔数羔羊死亡数————种用公羊死亡数〔只〕种用公羊淘汰数〔不含死亡数〕种用公羊年更新率〔%〕种用母羊死亡数〔只〕种用母羊淘汰数〔不含死亡数〕种用母羊年更新率〔%〕饲养品种品种名称种公羊种母羊青年羊合计栋舍分布栋舍号栏位数设计存栏量生产阶段现存栏数表3.种源管理状况表1.引种状况引入时间品种数量性别引种来源国家省公司名称本场外引入种畜禽本场外引入精液2.近一年内供应种用动物状况年/月供应种用公畜数量〔头〕供应种用母畜数量〔头〕供应精液数量〔mL〕供应种禽数量〔套〕销售范围主要销售地点本集团公司本省内国内其他省国外3.种源动物疫病监测状况疫病检测工程检测范围检测机构名称检测范围检测方法检测方式引进种畜禽引入精液外售种畜禽外售精液备注：自繁自养场点需填写建场以来主要引种状况，其他场点填写近三年引种状况。表4.免疫状况登记表疫苗使用免疫病种疫苗名称/亚型疫苗生产厂家疫苗类型疫苗来源疫苗本钱〔元/头份〕本场免疫程序〔具体描述本场疫病免疫程序，包括免疫时间、使用疫苗及数量、免疫阶段，可另附页〕表5.消毒及无害化处理措施消毒消毒对象消毒方式消毒频次消毒药更换频次消毒药名称生产厂家备注入场消毒池入场车辆入场人员人员进入生产区栋舍环境其他 其他 其他 无害化处理处理对象处理方式处理力量设施设备备注粪便污水病死动物场区垃圾表6.本年度主要疫病监测方案监测工程监测动物群体检测方法备注〔检测方法选择“其他〞的需填写〕检测频率〔次/年〕抽样方式每次检测数量〔头/只〕每次检测数占所在群比例〔%〕备注：监测工程一栏填写需具体到某种疫病的某个工程，例如猪瘟病原、猪瘟抗体、禽流感抗体、禽流感病原等。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测工程及结果猪瘟抗体猪蓝耳病抗体口蹄疫O型抗体口蹄疫非结构蛋白抗体猪伪狂犬病gB抗体猪伪狂犬病gE抗体猪瘟病原猪蓝耳病病原猪口蹄疫病原其他 检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总0000000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检〔本场自行检测或者本场所在集团公司试验室进行的监测〕、托付检验〔由本场送样，托付第三方机构进行的检测〕、监督检验〔由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验〕；本表最终两行自动统计，请勿修改；假设一页不够，可复制本表填写。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测工程及结果禽流感免疫抗体(RE-6)禽流感免疫抗体(RE-7)新城疫免疫抗体禽流感病原新城疫病原禽白血病病毒别离禽白血病p27抗原禽白血病J亚型抗体禽白血病A/B亚型抗体鸡白痢抗体检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总0000000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检〔本场自行检测或者本场所在集团公司试验室进行的监测〕、托付检验〔由本场送样，托付第三方机构进行的检测〕、监督检验〔由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验〕；本表最终两行自动统计，请勿修改；假设一页不够，可复制本表填写。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测工程及结果口蹄疫O型抗体口蹄疫A型抗体口蹄疫亚洲I型抗体口蹄疫非结构蛋白抗体口蹄疫病原布病抗体布病病原结核菌素r干扰素结核菌素变态反响其他 检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总0000000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检〔本场自行检测或者本场所在集团公司试验室进行的监测〕、托付检验〔由本场送样，托付第三方机构进行的检测〕、监督检验〔由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验〕；本表最终两行自动统计，请勿修改；假设一页不够，可复制本表填写。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测工程及结果口蹄疫O型抗体口蹄疫A型抗体口蹄疫亚洲I型抗体口蹄疫非结构蛋白抗体口蹄疫病原布病抗体布病病原其他其他检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总00000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检〔本场自行检测或者本场所在集团公司试验室进行的监测〕、托付检验〔由本场送样，托付第三方机构进行的检测〕、监督检验〔由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验〕；本表最终两行自动统计，请勿修改；假设一页不够，可复制本表填写。表8.主要管理人员、技术人员和获证特有工种人员名单序号姓名性别诞生年月本场职务在本场工作时间从事的本岗位的时间职称学历毕业院校1234567891011121314151617181920表9.技术规程与管理制度清单序号技术规程/管理制度名称制定时间备注1234567891011121314151617181920备注：包括种畜禽饲养、防疫、管理等技术规程和制度等；仅供应制度名称，不需要供应制度内容和文件表10-1.动物疫病净化示范场资格评审意见表县级动物疫病预防把握机构初审意见负责人签字: 公章:日期:市级动物疫病预防把握机构复核意见负责人签字: 公章:日期:省级动物疫病预防把握机构复审意见负责人签字: 公章:日期:备 注表10-2.动物疫病净化创立场资格评审意见表县级动物疫病预防把握机构初审意见负责人签字: 公章:日期:市级动物疫病预防把握机构复核意见负责人签字: 公章:日期:省级动物疫病预防把握机构复审意见负责人签字: 公章:日期:备 注附件1

申请单位根本状况介绍1.养殖场概况〔包括场址选择与四周环境。2.〔。3.〔。4.〔。5.经济效益。注：申请单位根本状况介绍要