烧伤后患者的康复 康复治疗 康复评定

烧伤概述单位:XXX1基本概念目录2临床分期3常见功能障碍4临床处理1烧伤烧伤（burn）是指由热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）、电能、化学物质、激光、放射线等作用于人体的皮肤、黏膜、肌肉骨骼等所造成的组织损伤。以热烧伤最常见，占85%～90%以上。其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤后功能障碍程度取决于烧伤面积、部位和烧伤深度。基本概念1基本概念电烧伤01021基本概念核辐射1基本概念爆炸伤01021基本概念全身汽油火焰烧伤85%，Ⅲº70%，•重庆市烧伤救治中心图片•1基本概念小儿电炉大面积深度烧伤•重庆市烧伤就只中心图片•1基本概念全身热碱液烧伤100%，Ⅲº50%•重庆市烧伤就只中心图片•1基本概念化学制剂的烧伤•重庆市烧伤就只中心图片•2烧伤的临床分期02急性感染期01体液渗出期根据烧伤后的病理生理和临床特点，将烧伤临床过程划分为四期04康复期03创面修复期2烧伤的临床分期指大面积烧伤后48小时内，以引起神经源性休克、低血容量性休克为主要特征。渗出过程在伤后6-8小时最快，伤后48小时渗出达到高峰，然后逐渐回吸收。体液渗出期（休克期）2烧伤的临床分期烧伤后1-2周三个感染高峰期烧伤后48小时后约2-3周后创面长期不愈合脓毒症↓脓毒败血症↓败血症急性感染期2烧伤的临床分期烧伤后5-8天创面修复时间与烧伤深度有关I度烧伤1-3天浅II度烧伤1-2周深II度烧伤3-5周III度烧伤5-9周创面修复期2烧伤的临床分期一般需要6-18个月康复期3运动功能障碍感觉障碍心理障碍日常生活活动障碍工作能力障碍常见功能障碍3运动功能障碍常见功能障碍关节活动受限肌力下降和废用性肌萎缩软组织挛缩畸形和皮肤疤痕姿势异常较大面积或深度烧伤可严重影响患者的肢体功能3感觉障碍常见功能障碍烧伤后患者的感觉障碍主要表现为疼痛不适触觉异常严重者温度觉压觉本体觉丧失3心理障碍常见功能障碍烧伤后患者由于疼痛、隔离、不能自理、身体毁容和畸形、损伤时的惊恐场面、经济上的压力等原因感到极度痛苦，产生强烈的情绪反应。患者永久性畸形和毁容慢性疼痛感缺乏自信3心理障碍常见功能障碍烧伤后患者由于疼痛、隔离、不能自理、身体毁容和畸形、损伤时的惊恐场面、经济上的压力等原因感到极度痛苦，产生强烈的情绪反应。患者情绪压抑烦躁愤怒敌意依赖3日常生活活动障碍常见功能障碍较大面积或深度烧伤严重影响患者的肢体功能日常生活活动障碍日常生活活动障碍的程度烧伤的部位、深度、面积对肢体功能产生的实际影响患者的心理状态家庭成员的态度患者所处的环境3工作能力障碍常见功能障碍患者通常数月、甚或数年不能工作不能重返原工作岗位永久性丧失工作能力4大面积深度烧伤的全身治疗措施包括复苏、补液、抗感染、支持疗法及防治并发症。全身治疗：正确处理创面是烧伤治疗成败的关键创面处理：临床处理烧伤患者的康复评定单位:XXX1烧伤面积的评定目录2烧伤深度的评定3烧伤严重程度的评定4烧伤瘢痕的评定5其他评定烧伤面积的评定1以烧伤皮肤面积占全身体表面积的百分数来计算中国九分法烧伤面积的评定1中国九分法烧伤面积的评定1以患者手掌（包括手指掌面，手指并拢）面积为体表总面积的1%，以此计算小面积烧伤。手掌法大面积烧伤时用100减去用病人手掌测量未伤皮肤，以此计算烧伤面积。烧伤深度的评定2烧伤深度的评定2采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。深度组织损伤层次临床特点创面愈合情况Ⅰ度（红斑型）仅伤及表皮浅层,生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着浅Ⅱ度（水疱型）伤及表皮生发层、真皮乳头层局部红肿明显，水疱较大，水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕,多数有色素沉着深Ⅱ度（水疱型）伤及皮肤真皮深层，仅残留皮肤附件有较小的水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝如无感染，3～4周愈合，常有瘢痕Ⅲ度（焦痂型）伤及全层皮肤，甚至到皮下、肌肉或骨等焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等3～4周后焦痂脱落，不能自愈，需要植皮后愈合，遗留瘢痕烧伤深度的评定2烧伤深度的评定2栓塞的血管烧伤严重程度的评定3严重程度烧伤面积和烧伤深度轻度烧伤Ⅱ度烧伤，烧伤总面积在10%以下。中度烧伤Ⅱ度烧伤，烧伤总面积在11%～29%；或Ⅲ度烧伤总面积不足10%。重度烧伤烧伤总面积在31%～50%；或Ⅲ度烧伤总面积11%～20%；或Ⅱ、Ⅲ度烧伤总面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤烧伤总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤总面积在20%以上；或已有严重并发症。烧伤瘢痕的评定4肥厚性瘢痕的评定主要评定瘢痕部位、大小及稳定情况。稳定瘢痕表现为：色泽变淡，质地变软，基底松动，痛痒减轻。烧伤瘢痕的评定4肥厚性瘢痕的评定目的瘢痕的部位大小厚度弹性成熟程度与周围组织的关系明确作为选择整形手术的参考烧伤瘢痕的评定4肥厚性瘢痕的评定局部检查确定瘢痕范围形状性质有无组织缺损和移位与邻近器官或肢体有无牵拉对关节功能的影响程度瘢痕的厚度可用超声测定，也可用专门仪器测定瘢痕的弹性及瘢痕内的血流量烧伤瘢痕的评定4肥厚性瘢痕的评定经皮氧分压测定瘢痕的代谢情况热刺激舒张指数测定反映瘢痕内血管的交感神经支配情况反映瘢痕的成熟程度烧伤瘢痕的评定4肥厚性瘢痕的评定病历记录中将检查情况作详细描述，并绘出简图有条件，可进行医学摄影，对比治疗效果其他评定5运动功能评定局部及相应部位关节活动范围评定局部及相应部位肌力其他评定5日常生活活动能力评定职业能力评定心理功能评定其他评定5康复治疗的效果评定瘢痕部位痛、痒症状是否减轻，瘢痕是否稳定，不再反复破溃。自我感觉瘢痕充血是否减轻，毛细血管网消失，颜色变暗，硬度变软，表面出现褶皱，高度趋平。外观有否改善，心理障碍有无减轻或消除。关节活动范围是否增加，功能是否改善，体力有否增强。生活能否自理，能否外出活动，能否参加工作，是否恢复原来的工作。其他评定5康复治疗的效果评定有条件的医疗机构，可依据患者的具体状况选择其中的测试项目。客观检查指标其他评定5康复治疗的效果评定羟脯氨酸测定：血清和尿中羟脯氨酸含量是否减少瘢痕硬度：利用瘢痕硬度计检测B超测定瘢痕厚度经皮氧分压测定：有人认为氧分压上升至正常值的80%，瘢痕就不再增生瘢痕表面温度变化：采用半导体温度计或红外线温度扫描仪测定关节活动范围测定烧伤患者的康复治疗单位:XXX1康复治疗分期目录2康复治疗目标3禁忌证4烧伤早期的康复治疗5制动期的康复治疗6烧伤后期的康复治疗康复治疗分期1指自烧伤时起至Ⅱ度烧伤愈合或Ⅲ度烧伤去痂为止。早期或急性期指自植皮时起至移植物血管化时止。制动期指自有新生上皮或移植皮肤稳定地覆盖烧伤创面，有瘢痕形成时起，至组织愈合成熟止。此期可持续两年或数年。后期（愈合成熟期）康复治疗分期1烧伤早期治疗重点：控制感染和水肿，减轻疼痛，促进创面愈合，以及维持正确体位。烧伤后期治疗重点：控制纤维瘢痕组织的增生、挛缩，恢复肢体功能。康复治疗目标2抑制瘢痕的过度生长，减轻瘢痕引起的毁容和畸形。防止瘢痕挛缩，保持关节的功能位和正常活动范围，最大限度地恢复运动功能。恢复患者就业能力和消除由畸形或毁容引起的自卑心理，最终使患者重返家庭，回归社会。禁忌证3患者出现休克、严重全身性感染、肺水肿、肺功能不全、脑水肿等不稳定的临床情况时，禁忌进行肌力练习、耐力训练等。手背烧伤、关节或肌腱暴露、关节深部疼痛及皮肤移植5～7天内，运动疗法要慎重进行。早期康复治疗4康复治疗目的预防休克和感染，促进创面愈合；控制水肿，减轻疼痛；预防关节和皮肤活动能力的丧失；预防肌力和肌肉耐力的减退；促进自我照顾技能的发展；对患者及家庭进行教育。康复治疗目的理疗：对烧伤创面除进行清创、去痂、抗感染外，配合适当的理疗，有助于促进创面愈合，防治感染。理疗早期康复治疗4康复治疗方法紫外线照射红外线照射电光浴超短波冷疗法水疗高压氧治疗紫外线疗法：光疗法早期康复治疗4康复治疗方法——理疗紫外线Ⅰ~Ⅱ级红斑量照射局部可止痛，预防感染，增强机体的防御能力，刺激组织的修复功能Ⅲ~Ⅳ级红斑量可促使坏死组织脱落，每次照射面积不大于600cm2，并根据创面情况，酌情增减剂量和照射次数对大面积烧伤可行全身照射法，按全身照射的剂量和进度照射，15~18次为1疗程目的是减少渗出液，干燥创面。20~30min/次，1~2次/d。对大面积烧伤可行全身持续照射，常用的光浴器，距离身体要高，保持30~35℃的温度，持续6~7h。红外线疗法：光疗法早期康复治疗4康复治疗方法——理疗适用于Ⅰ~Ⅱ度烧伤者。采用冰袋及冷水袋局部冷敷，以减少渗出，温度一般控制在5℃左右，每次冷敷30min。冷疗法早期康复治疗4康复治疗方法——理疗超短波疗法：超短波局部并置或对置，无热量（以抑制细菌的繁殖），8~10min/次，1次/d,3~5次为1疗程。电疗法微波疗法：同超短波法，将辐射器对准局部，无热量，6~8min/次1次/d，3次~5次为1疗程。音频电疗法：适用于烧伤后期影响关节活动的瘢痕组织。电极板并置或对置，耐受量，20min/次，1次/d，20次为1疗程。早期康复治疗4康复治疗方法——理疗主要采用温水浸浴疗法，用于全身面积或四肢烧伤，水温38~39℃，30~40min/次。浸浴器具应严格消毒，避免继发感染。水疗法主要采用激光疗法，低能量He-Ne激光，对小面积烧伤行点状照射，可减少组织液的渗出和感染。10min/次，1次/d。在烧伤结痂期可用大功率激光器（CO2激光器或YAG激光器）行激光切痂，可减少出血。光疗法有利于创面愈合，增强机体的防御能力。其他理疗：直流电碘离子导人疗法、蜡疗法及超声波疗法，均可软化瘢痕，1次/d，20次为1疗程。高压氧疗法目的：保持烧伤区和非烧伤区的肌力与关节活动度控制肿胀预防烧伤部位的挛缩和畸形改善机体循环与组织代谢促进创伤修复运动治疗早期康复治疗4康复治疗方法宜少量多次进行方法：运动治疗早期康复治疗4康复治疗方法被动关节活动主动关节活动和助力关节活动牵引早期康复治疗4康复治疗方法——运动治疗可预防组织粘连和关节挛缩。所有关节做全范围被动活动练习，每天至少3～4次，有条件者，上午一次在水中进行，下午在床上进行，每一关节活动至少10次。睡前也应进行一次活动。被动关节活动能自行活动的患者可进行主动活动和助力活动，可增加关节活动度、改善血液循环，减轻水肿，保持肌肉力量。身体情况允许的患者鼓励早期下床和做最大范围的主动活动，必要时给予辅助具。主动关节活动和助力关节活动对瘢痕部位关节进行牵引治疗，可有效预防瘢痕挛缩。牵引烧伤后24～48小时胶原合成和挛缩就开始发生，因此，对于关节的浅Ⅱ度以上烧伤，应尽早强调正确的体位摆放，以预防肢体的挛缩与畸形。体位摆放早期康复治疗4康复治疗方法（维持功能位置）早期康复治疗4康复治疗方法——体位摆放（维持功能位置）仰卧位时头居中位，避免耳受压。俯卧位用吊带悬吊前额颅面悬空。伤后48h之内应平卧。休克期后若头面部有烧伤床头应抬高30°左右，有利于头面部消肿，1周后恢复平卧。头部：颈前部烧伤应去枕保持颈部中立位，预防颈两侧瘢痕挛缩畸形。或枕垫于后颈部使颈后伸位，以预防前颈部瘢痕挛缩。颈部：肩关节外展60°～90°，腋下烧伤时，肩关节外展90°～100°和外旋位。肩部：放低床头，躯干伸展，脊柱下垫毛巾卷。胸腹部：肘屈侧烧伤时，保持肘完全伸展位，但白天要做肘部的关节活动；肘伸侧烧伤时，应保持屈肘70°～90°位，前臂保持中立位。肘部：康复治疗方法——体位摆放（维持功能位置）早期康复治疗4手背烧伤时使腕掌屈，掌指关节屈曲，诸指间关节伸直，拇指外展。手掌或环形烧伤，腕关节以背屈位为主，掌指、指间关节均伸直；全手烧伤，将腕关节置于微背屈，各指蹼间用无菌纱布隔开，掌指关节自然屈曲40°～50°，指间关节伸直，拇指维持外展对掌位（手安全位）。腕与手：保持脊柱成一条直线，以预防脊柱侧弯，尤其是身体一侧烧伤者。脊柱：康复治疗方法——体位摆放（维持功能位置）早期康复治疗4无论是仰卧位还是俯卧位，髋关节均应保持中立伸展位；大腿内侧烧伤，髋关节外展15°～30°位。髋部：若膝前侧烧伤，膝部微屈10°～20°若膝后烧伤，膝关节保持伸直位。膝部：小腿保持中立位，踝关节背屈位。小腿和踝部烧伤：康复治疗方法——体位摆放（维持功能位置）早期康复治疗4患者不能自觉维持正确功能体位时，矫形器是固定体位的有效措施。可帮助制动、保护组织和减轻水肿。烧伤后早期就应根据患者需要设计合适的矫形器。矫形器应用早期康复治疗4康复治疗方法手部烧伤1下肢烧伤2足踝部烧伤3躯干、臀部、肢体的弹性绷带包扎4早期康复治疗4康复治疗方法——矫形器应用用热塑夹板固定。虎口握绷带卷，指蹼填纱布以维持手指的功能位。夹板置腕部处于轻度背伸、掌指关节屈曲、诸指指间关节伸直、拇指外展位手部烧伤注意保护胫前肌和跟腱。烧伤后下肢水肿，可用矫形器并抬高患肢，由远及近的弹性绷带包扎也是有效方法下肢烧伤穿双层贴身足垫，以保护足部，减少压力，减少行走时的疼痛。使用海绵踝-足矫形器减轻卧床时足跟受压和避免压迫腓神经，并使踝部处于中立位。足底蹬方盒或支撑板防止足下垂足踝部烧伤早期康复治疗4康复治疗方法——矫形器应用防止受凉或矫形器操作所引起的发绀、疼痛、起疱等不适感。若患者活动太多，绷带容易缠绕引起压迫和循环障碍，可改用紧身衣或裁制压力衣。躯干、臀部、肢体的弹性绷带包扎使用矫形器每日至少要除去3次作主动锻炼，尤其是夹板固定要详细观察创面情况，适时调整固定位置以防压疮由于突然的不良刺激，使患者产生焦虑、恐惧等不良心理反应，进行及时的心理治疗，可改善患者的心理状态，树立患者对康复治疗的信心，积极配合治疗，促进功能恢复。心理康复早期康复治疗4康复治疗方法制动期康复治疗康复治疗目的制动植皮区域限制肿胀促进伤口愈合预防继发性功能障碍制动期康复治疗5制动期康复治疗康复治疗方法体位摆放制动理疗和运动疗法辅助用具自我料理心理康复制动期康复治疗5后期康复治疗康复治疗目的预防或控制疤痕增生，促进疤痕成熟；预防或纠正挛缩和畸形；帮助患者最大限度实现日常生活活动的独立；促进患者早日重返家庭和社会。后期康复治疗6后期康复治疗弹力绷带加压包扎可促进血液回流，减轻水肿，且操作方法简单。弹力绷带由远及近作8字形缠绕肢体、躯干。在弹力绷带内可放置夹板或加压敷料，压力大小可根据边缘组织隆起的程度判断。康复治疗方法：压力治疗弹力绷带：后期康复治疗6后期康复治疗康复治疗方法：压力治疗为烧伤患者特制的压力衣是更有效加压方法，每天24小时穿着。如压力衣弹性丧失或患者身材有改变，应重新量体订制。压力衣：后期康复治疗6康复治疗方法采用超声波、音频、直流电离子导入等理疗方法，可以软化和减轻瘢痕。理疗植皮愈合后，鼓励患者进行最大限度的主动活动，以改善血液循环、减轻水肿和炎症反应、防止关节功能障碍。运动疗法后期康复治疗6康复治疗康复治疗方法运动疗法瘢痕牵张颈部：颈前瘢痕取仰卧位，肩背下垫枕，使颈过伸牵张瘢痕。颈一侧瘢痕时头向健侧倾斜和转动。腋部：上肢外展900，或上举过头，仰卧位时双手交叉于脑后使腋部伸展。一侧腋部瘢痕，患侧手放置在肩上方，健侧手放置在腰臀部，双手各握毛巾一端，做上下擦背动作，牵张患侧瘢痕。在墙壁头顶上方装置一滑轮和绳索，绳索两端安装把手，双手交替作上下拉动。康复治疗康复治疗方法运动疗法瘢痕牵张肘部：肘前瘢痕，用手拉门把，利用自身体重产生牵张作用。将患者放置于桌面，手掌朝上，肘部下方垫薄衬垫，用适量沙袋加压于前臂，作缓慢牵引。手握门把作前臂旋转运动。手：拇外展、对掌运动，握拳、伸指运动，手指外展、内收训练。双手指蹼：双手指相互交叉，扩张指蹼瘢痕。康复治疗方法运动