苏州市建设项目职业病危害因素预报表

收件时间：编号：苏州市建设项目职业病危害因素预报表项目名称建设单位（盖章）填报日期：年月日苏州市安全生产监督管理局制建设项目职业病危害因素预报表填报说明一、填表规定一式两份，均须用不褪色墨水笔填写。须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。若有涂改，涂改处须经项目法人代表签字或加盖法人章确认。一份报属地安监部门，一份公司作为职业卫生档案保存。所有内容须经项目法人代表审阅后签字认可或加盖法人章。如委托签字须附法人代表的授权委托书。二、附件资料本表须附申报项目选址的定位图，定位图上须清楚标明项目选址。新设立生产性公司须提交工商名称预核准告知书复印件。三、填表指南封面右上角，由安监部门填写。职业病危害因素名称参见附表。本表中“项目名称”需填写公司名称加扩、改、迁建项目，扩、改建项目需要注明扩、改建项目的内容，如：扩大电子部件产能、涂装工序改建等。投资国家或地区栏，外资项目需填写投资国家或地区，合资项目填写合资的外方国家或地区，内资项目填写内资。本表中项目内容栏仅填写申报项目生产、制造、加工的内容，其他设计、经营、销售内容不需要填写。项目选址栏位须填报项目的具体地址（项目若选在标准厂房或其他厂房的，须明确厂房名称和具体厂房编号）。建设单位栏填写该项目投资单位，而不是项目施工单位。职业卫生投资栏填写建设职业病防治设施计划投入的资金，如化学毒物、粉尘、噪声治理设施。原辅材料涉及生产过程中使用的各类原料及油漆、锡膏、油墨、化学品等辅助用品，对使用的化学品须在原辅材料栏中提供重要成份及其物理和化学性质资料，危险化学品须提供MSDS数据。产品、原辅材料栏要具体，并与项目内容、生产工艺流程栏形成一一相应的关系。重要设备栏涉及重要的生产设备，例如冲压设备、喷涂设备、放射源等；对锅炉、窑炉、加热设备等须在备注中填写使用的清洁能源类型。职业病防治手段栏用文字简要说明拟采用的职业病防治措施;若已有具体方案，作为附件报送。凡表格填报不详或提供资料不全的，视为申报资料不合格，不予接受受理。一、建设项目基本情况项目名称项目选址项目占地面积平方米项目建筑面积平方米投资国家/地区行业类别产品及产能建设性质新建改建扩建技术引进技术改造项目总投资职业卫生投资项目定员接触职业病危害人数项目建设单位建设单位地址法人代表联系人联系电话/手机传真预计开工日期预计竣工日期、项目工艺及职业病危害分析（本表填不下，请加附页）（一）项目内容及规模重要产品（年产量）重要原辅材料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）（二）重要生产设施规格、数量（涉及锅炉、发电机等）名称规格（型号）数量（单位）备注（三）项目职业病危害状况粉尘类有。无。接触人数职业病危害因素种类化学物质类有。无。接触人数物理因素类有。无。接触人数放射性物质类有。无。接触人数其他有。无。接触人数接触职业病危害总人数:化学品使用情况{填不下―丝箜—矗用途人数可加附页>粉尘名称车间产生岗位接触人数粉尘产生情况（四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况（六）拟采用的职业病防治措施项目补充说明:业主声明：本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、虚报等情况及由此导致的一切后果，由本人承担所有责任（涉及相关法律责任）。项目法人代表签字或盖法人章：（如委托署名须附委托书）日期：安监部门意见本项目存在职业病危害，需进行职业卫生“三同时”工作。安监部门意见本项目不存在职业病危害，无需进行职业卫生“三同时”工作。盖章日__期__安监m附表职业病危害因素分类表填表说明：假如您申请立项的项目存在下表所列危害因素的，请您在危害因素前的方框内打“/”代码粉尘FC1*矽尘FC8云母尘FC2煤尘（游离SiO2含量＜10%）FC9陶瓷尘FC3石墨尘FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）FC4炭黑尘FC11电焊烟尘FC5*石棉尘FC12铸造粉尘FC6滑石尘FC13棉尘FC7水泥尘（游离SiO2含量＜10%）FC14其他粉尘代码化学毒物HX1*铅及其化合物（不含四乙基铅）HX35*氯化氢HX2*汞及其化合物HX36*氟化氢HX3*锰及其化合物HX37硫酸HX4*镉及其化合物HX38硝酸HX5*铍及其化合物HX39盐酸HX6*铊及其可溶性化合物HX40氢氧化钠HX7钡及其化合物HX41*苯HX8钒及其化合物HX42#甲苯HX9铀及其化合物HX43#二甲苯HX10*铬及其化合物HX44#正己烷HX11*镍及其化物（不含羰基镍）HX45汽油HX12四乙基铅HX46#二硫化碳HX13*羰基镍HX47二氯乙烷HX14氧化锌HX48三氯甲烷（氯仿）HX15有机锡HX49*氯乙烯HX16磷及其化合物磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）HX50氯丙烯HX17磷化锌HX51#三氯乙烯HX18磷化铝HX52氯丁二烯HX19*氯化钠、氯化钾HX53四氯化碳HX20*神及其化合物（不含神化氢）HX54*苯胺HX21*氟及其化合物不含氟化氢）HX55*N-甲基苯胺HX22*甲醛HX56*N-异丙基苯胺HX23氮氧化合物HX57*对硝基苯胺HX24*碳酰氯（光气）HX58*对硝基氯苯/二硝基氯苯HX25二氧化硫HX59*二苯胺HX26*氨气HX60*二甲基苯胺HX27*氯气HX61联苯胺HX28*硫酸二甲酯HX62*硝基苯HX29*甲苯-2,4二异氯酸酯（TDI）HX63*二硝基苯所有异构体）HX30一甲胺HX64*二硝基甲苯HX31*硫化氢HX65*三硝基甲苯HX32*磷化氢（麟）HX66苯酚HX33*一氧化碳HX67对苯二酚HX34*神化三氢（肿）HX68多氯酚（含五氯酚）HX69硫氯酚HX91环氧树脂HX70甲醇HX92尿醛树脂HX71乙醇HX93酚醛树脂HX72醚类化合物HX94有机磷类农药HX73*氯甲醚HX95氨基甲酸酯类农药HX74多氯联苯HX96拟除虫菊酯类农药HX75*氯化萘HX97杀虫脒HX76多氯萘HX98#溴甲烷HX77醍HX99六氯苯HX78蒽醍HX1氯丙嗪HX79吖啶HX101氯嚷嗪HX80菲HX102酚嚷嗪HX81荧光素HX103异丙嗪HX82荧光增白剂HX104聚氯乙烯HX83油彩HX105*丙烯酰胺HX84柴油HX106*丙烯腈HX85煤油HX107*肼类化合物（含肼）HX86蒽油HX108#二甲基甲酰胺HX87木酚油HX109沥青HX88松节油HX110*焦炉逸散物HX89润滑油HX111肥皂添加剂HX90焦油HX112合成清洁剂HX113丙酮HX114异丙醇代码物理因素WL1高温WL6高湿WL2噪声WL7紫外线WL