神经系统病例分析习题集

#/18kPa(200mmHO)；白细胞46X106/L,多核0.4,单核0.6；红细胞12X106/L；蛋白1.0g/L,血糖3.5mmol/L。脑脊液的单纯疱疹病毒抗体检查：16：1阳性。脑电图：示双侧大脑弥漫性2〜3次/s的高波幅慢波，以双侧额叶和颞叶明显。头MRI扫描：示双侧额叶内侧及双侧岛叶长T1、长T2信号。［临床诊断］单纯疱疹病毒性脑炎。［治疗］无环鸟苷500mg/次，每8h1次，静注；同时给予营养神经药物，对症治疗，病情明显好转，入院24天神经系统症状、体征完全恢复正常，复查腰穿脑脊液压力及常规、生化正常，临床治愈出院。［病例特点］青年女性，以发热、头疼急性起病；精神症状明显，伴尿失禁。查体除口唇疱疹外，余无明显阳性体征。血常规略高于正常；脑脊液压力略高于正常，白细胞及红细胞均高于正常；脑电图示双侧大脑弥漫性高波幅慢波，以双侧额叶和颞叶明显；头MRI扫描示双侧额叶内侧及双侧岛叶长T1、长T2信号。［病例分析］患者精神症状明显，伴尿失禁，病变定位在大脑本身病变或内科系统并发脑病。以发热、头疼急性起病，内科系统心、肝、脾、肺无明显异常，尿常规及肝功能均正常，可以除外内科系统并发脑病，大脑本身病变可能性大。脑电图及头MRI扫描证实病变在双侧大脑额叶和颞叶，这是单纯疱疹病毒最常侵袭的部位。脑脊液各项指标均高于正常，脑脊液的HSV阳性，经无环鸟苷等治疗很快好转、最后治愈，亦证明临床诊断正确。头MRI图象A：T加权像显示双侧额叶低信号；B：T加权像显示双侧额叶高信号；C：质子密度像显示双侧额叶高信号；D：质子密度像显示双侧额叶、岛叶、尾核头区高信号，2右侧颞叶高信号。质子密度像显示双侧额叶高信号。病例33［现病史］患者，男，18岁。因发热、头痛、恶心、呕吐5天于2000年1月13日入院。］入院前5天无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，同时伴头痛，以前头部明显。在家经青霉素，960万U,每日1次静滴，发热减轻。入院前2天，再次发热，头痛加重，伴非喷射性呕吐胃内容物。［既往史］无结核接触史，2周前有面部“粉刺”挤压感染史。［查体］体温38.6℃，血压16.0/11.2kPa(120/84mmHg),脉搏88次/min。发育正常，精神萎靡。咽部充血。项强(++),kernig征阳性，Brudzinski征阳性。双侧瞳孔等大约4mm,光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称存在。四肢肌力5级。无感觉异常和减退。双侧肱二头肌反射正常，双侧膝反射正常。双侧Chaddock征阴性，Babinski征阴性。［辅助检查］1月13日血常规：白细胞21.5X1012/L,多核0.91。腰穿检查：压力3.92kPa(400mmH2O)以上，白细胞16000X106/L,多核0.99,单核0.01，蛋白7.8g/L,血糖0.5mmol/L。血常规及脑脊液培养阴性。”［临床诊断］化脓性脑膜炎。［治疗］凯复隆2g,1日3次，静注；20%甘露醇250mL,6h1次静滴，同时给予支持对症治疗。治疗5天后体温恢复正常，头痛、恶心、呕吐症状缓解。入院10天时复查腰穿检查：压力1.96kPa(200mmHO),白细胞110X106/L,多核20.2,单核0.8，蛋白1.5g/L,血糖4.5mmol/L。入院21天复查腰穿检查：压力1.77kPa(180mmH2O),白细胞6X106/L,蛋白0.45g/L,血糖4.0mmol/L。临床治愈出院。 “［病例分析］青年男性；以发热起病，最高达39.5℃；头痛明显、伴呕吐胃内容物。2周前有面部“粉刺”挤压感染史，无结核接触史。体征可见发热，脑膜刺激征明显，无癫痫、偏瘫、病理反射的脑实质损害症状和体征。辅助检查血常规白细胞明显增高伴核左移明显；脑脊液压力明显增高，白细胞数和蛋白均明显增高，糖减低。根据患者脑膜刺激征明显，脑实质损害症状和体征可以定位在脑膜，结合以发热起病，初步可以考虑病因为感染性炎症。患者为青年，发病前有面部“粉刺”挤压感染史，无结核接触史，结合血常规及脑脊液检查，化脓性脑膜炎临床诊断确立，病原菌可能为金黄色葡萄球菌。经凯复隆消炎，支持对症治疗，患者5天后体温恢复正常，头痛、恶心、呕吐症状缓解。10天后复查腰椎穿刺检查，压力基本正常，细胞数明显减少，说明消炎治疗效果明显，进一步支持化脓性脑膜炎的临床诊断。该患者脑脊液及血培养阴性，可能与发病初期已经应用抗生素有关。病例34［现病史］患者，男，28岁。因发热、无力伴头痛、恶心10天于2001年1月3日入院。入院前10天无明显诱因出现发热、无力，体温最高达39℃，同时伴轻微头痛，以双颞侧为重，呈持续性，伴恶心，未吐。自己按“感冒”对症治疗，同时给予青霉素960万U,每日1次静滴，治疗7天无好转入院。最近无明显消瘦、盗汗症状。［既往史］无外伤、感染史，无结核接触史。［查体］体温39℃，血压、脉搏正常。体形偏瘦，一般状态欠佳。内科系统心、肝、脾、肺无阳性体征。脑神经正常，项强(+)，kernig征阳性。双侧瞳孔等大约4mm，光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称存在。四肢肌力5级。无感觉异常和减退。双侧肱二头肌反射正常，双侧膝反射正常。双侧Chaddock征阴性，Babinski征阴性。［辅助检查］1月5日血常规：白细胞7.5X1012/L，多核细胞0.71，淋巴细胞0.26。腰穿检查：压力3.33kPa(340mmHO)，白细胞430X106/L,多核0.2，单核0.8,潘氏反应(++)，蛋白1.0g/L,糖2.5mmol/L。脑脊液细胞学检查：79%淋巴细胞，21%激活单核细胞。脑脊液囊虫间凝实验：阴性；脑脊液离心沉淀墨汁染色：阴性。胸部X线检查：回报“右上肺结核”。［临床诊断］结核性脑膜炎。［病例分析］青年男性；以发热、无力起病，最高达39.5℃；伴头痛、恶心，但未吐。体征检查，发热，有脑膜刺激征，无癫痫、偏瘫、病理反射等脑实质损害症状和体征。辅助检查血常规白细胞明显增高伴核左移明显；脑脊液压力明显增高，白细胞数和蛋白均明显增高，糖减低。病例分析：根据患者脑膜刺激征明显，无脑实质损害症状和体征可以定位在脑膜。结合以发热起病，初步可以考虑病因为感染性炎症。同时患者血常规正常；腰椎穿刺压力3.33kPa(340mmHO)，白细胞2430X109/L,以单核为主，潘氏反应(++)，蛋白1.0g/L,血糖2.5mmol/L；胸部X线片示右上肺结核，故结核性脑膜炎的临床诊断基本明确。脑脊液囊虫间凝试验阴性，脑脊液离心沉淀墨汁染色阴性，可以除外脑囊虫和新型隐球菌感染，也间接支持结核性脑膜炎的诊断。病例35［现病史］患者，女，53岁。头痛2年伴反复抽搐发作1周。2年前无明显诱因出现头痛，以前头部明显，无恶心、呕吐，自己间断口服止痛药物对症治疗，症状时轻时重。近1周反复出现2次四肢阵挛样抽搐，伴意识不清，有1次舌咬伤，无摔伤和尿失禁，每次发作10余分钟后缓解。无发热，无肢体瘫。［既往史］无高血压及结核病接触史，无便白色节片样绦虫史。［查体］体温36.5℃，血压17.3/11.5kPa(130/86mmHg)。一般状态良好。皮下未触及结节和肿大的淋巴结。内科系统心、肝、脾、肺未见异常。神经系统：神清语明。双侧瞳孔等大约3mm，眼底正常。双侧额纹及鼻唇沟对称存在，伸舌居中。无项强。四肢肌力5级。双手指鼻稳准。痛、温度觉正常。双侧肱二头肌反射正常，双侧膝反射正常。双侧Chaddock征阴性，Babinski征阴性。［辅助检查］血、尿常规正常。血糖、肝功能正常。脑电图示左侧顶枕区尖慢复合波。头部MRI扫描显示左侧脑囊虫。血液囊虫间凝实验阳性。［临床诊断］脑囊虫病。［病例分析］中年女性，因头疼2年、癫痫1周发作2次就诊。既往健康。内科系统及神经系统检查无阳性体征。患者2次四肢阵挛样抽搐，伴意识不清，有1次舌咬伤，脑电图见尖慢复合波，因此“癫痫”诊断成立。癫痫可以是原发性癫痫，也可以是大脑或内科疾病的并发症。患者一般状态良好，查体内科系统心、肝、脾、肺未见异常，血糖、肝功能正常，基本可以除外内科疾病引起的继发性癫痫。脑电图示左侧顶枕区限局性改变，MRI扫描显示左侧脑囊虫，支持脑囊虫引起的继发性癫痫诊断。血液囊虫间凝实验阳性，进一步说明“脑囊虫”诊断正确。头部MRI扫描图象显示左侧顶枕颞区异常信号。A：T加权像囊虫内容物呈低信号，囊虫壁呈高信号，周围可见低信号的水肿；B：T2加权像囊虫内容物呈高信号，囊虫壁呈低信号，周围可见高信号的水肿。病例36［现病史］男性，16岁。发作时性抽搐2年。发作时表现为突然倒地，神志不清，面色青紫，双眼球上窜，双上肢弯曲，双下肢伸直，全身肌肉由强直到阵挛性收缩，瞳孔散大，对光反射消失，伴舌咬伤，口鼻流出泡沫或血沫，尿失禁，每次持续5〜10min不等。清醒后感到头痛、乏力。［辅助检查］脑电图：［临床诊断］癫痫（全身性强直-阵挛性发作）。病例37［现病史］女，28岁。高热、抽搐、意识不清3天入院。病程中抽搐表现为双上肢弯曲，双下肢伸直，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5〜10min不等，发作间歇期意识不恢复，处于昏迷状态。同时伴有高热，体温达38.2〜39.7℃。［临床诊断］癫痫持续状态。［治疗］该病例为典型的全身性癫痫持续状态，住院后给予抗癫痫治疗及支持对症治疗，如保持呼吸道通畅、气管切开，给氧，控制感染，纠正酸中毒，维持电解质平衡及控制发作治疗后，病情逐渐好转。病例38［现病史］女，26岁。发作性头痛5年。多在疲劳、生气后或月经前发作。发作前先有倦睡，不安，畏光、畏声，注意力不集中，眼前出现暗点、黑朦或闪光，持续5〜20min不等，然后出现一侧搏动性头痛，时有双侧呈全头痛，发作多伴厌食、恶心、呕吐，面色苍白或出汗，头痛逐渐加重后缓解。平均每月发作1〜3次不等。［查体］神经系统检查未见异常。［辅助检查］头部CT检查正常，腰穿检查脑脊液压力、常规、生化均正常。［临床诊断］典型偏头痛。病例39［现病史］患者刘XX,男性，19岁。患者于10天前开始全身不适、酸疼。次日，感觉双下肢麻木，用手掐之不觉疼痛，但行走尚正常。第5天，感觉双下肢活动不灵，下腹部以下针刺不觉疼痛，同时不能排尿。又3天后（即2天前），双上肢也不能活动。体温升高，呼吸困难。［查体］意识清楚，表情痛苦。呼吸困难。体温38.7℃,血压24/13kPa。脑神经检查未见异常。四肢迟缓性瘫痪，肌张力松弛。C3〜S5以下痛觉消失。双上肢深感觉存在，双下肢深感觉消失。腱反射消失，未引出病理反射。入院2h后，因呼吸困难做气管切开；1h后，意识不清；8h后死亡。次日作病理解剖。［病理解剖］切开脊髓后见颈和上半胸段有严重坏死，失掉正常形状。显微镜下：腰段脊髓，血管周围有淋巴细胞浸润；胸段脊髓，不成形；血管周围有多数淋巴细胞浸润，形成血管套；颈段脊髓，改变同胸段，略轻些；延髓，神经核细胞变性，血管周围有淋巴细胞浸润；脑桥，同延髓；中脑以上到大脑半球，正常；神经根，颈胸段前后根髓鞘溶解，神经束间有淋巴细胞浸润；脊髓膜，淋巴细胞浸润。［临床诊断］上升性脊髓炎。病例40［现病史］患者，男，43岁。于3个月前开始感觉双下肢无力，走路不稳，行动缓慢，症状逐渐加重。8天前卧床不起。右下肢完全瘫痪，左下肢只能在床上伸屈，双上肢不能用碗筷吃饭。同时不能排尿。［查体］脑神经检查：瞳孔左＞右，光反应正常；眼球运动正常，无眼球震颤。其他脑神经未查出异常。双上肢轻瘫，肌肉无萎缩；左下肢不全瘫，右下肢全瘫。双下肢肌张力增强。双C4〜S5痛觉减退，双下肢深感觉减退。二头肌反射（++）,Hoffmann征（+）,膝反射、跟反射（+++）,Babinski征（+）,踝阵挛（+）。［辅助检查］腰穿：脑脊液压力1.47〜1.27kPa（150〜130mmHO）,椎管完全梗阻；白细胞6个，蛋白100mg,糖40mg,2氯化物600mg。1月19日脊髓Myodil造影：头低位，Myodil下降到C6完全梗阻，梗阻端呈锯齿状。［诊断］硬脊膜外占位病变。病例41［现病史］患者，女，22岁。双手指头遇冷（冷水或冷空气）即感觉麻木半年余。遇寒冷空气或情绪激动后出现指、趾末端变凉、变白，无血色，然后变成紫色。［查体］手指皮温低，末梢有痛觉减退。［诊断］雷诺病。［治疗］局部治疗可以用扩血管药，同时注意手的保暖，避免情绪激动。严重者可行交感神经阻滞甚至切除术。病例42［现病史］男，35岁。晨起发现四肢无力，无尿便障碍。昨日做重体力劳动。患者既往3次类似发作，均在大量饮酒或饱餐后发生。［查体］脑神经未见异常。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。四肢腱反射消失，未引出病理反射。深、浅感觉正常。［辅助检查］心电图出现U波。血钾3.0mmol/L。［诊断］静脉和口服补钾后患者四肢肌力很快恢复。［临床诊断］周期性瘫痪。病例43［现病史］女，30岁。右手不知冷热、不知疼痛5年，伴肌肉萎缩1年。患者5年前发现右手对冷热水温度不敏感，有时被热水或暖气烫伤，或被菜刀割破时不感觉疼痛。近1年出现右手肌肉萎缩。［查体］脑神经未见异常。右手骨间肌及大、小鱼际肌明显萎缩，握力差，右上肢腱反射弱。右侧C〜T痛觉消失，触觉正常。其余肢体肌力、感觉正常。 5 4［辅助检查］MRI：脊髓空洞症。［诊断］脊髓空洞症。［病例特点］节段性分离性感觉障碍（痛、温度觉消失，触觉存在），手部肌肉萎缩（脊髓前角损害）。病例44［现病史］男，50岁。手脚麻木、走路不稳1年。患者有结肠炎病史10余年，经常腹泻。3年前曾在当地医院诊断为“贫血”。