儿科学教学课件：第七章第九节 新生儿黄疸

新生儿黄疸

课时安排：1.5学时教学课程：理论课教学目的要求：掌握：生理性黄疸的特点；病理性黄疸的特点、常见原因及治疗熟悉：病理性黄疸的实验室诊断步骤了解：新生儿胆红素代谢的特点

教学重点与难点：重点：生理性黄疸的特点；病理性黄疸的特点、常见原因及治疗难点：病理性黄疸的特点及常见原因教学方法：讲授法教学手段：多媒体黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。

新生儿血清胆红素>5mg/dl出现肉眼可见的黄疸；85%的足月儿和绝大多数的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病，造成神经系统的永久性损害，甚至死亡。新生儿胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素的来源成人每日生成胆红素3.8mg/kg

新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因：胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆红素是血红素的分解产物来源：80％来自血红蛋白

20％来自肝脏和其

他组织中的血红素

及骨髓中红细胞前

体。联结的胆红素（UCB-白蛋白）不能透过细胞膜及血脑屏障；UCB能通过血脑屏障，引起胆红素脑病。新生儿联结的胆红素量少原因：早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少；刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因：出生时肝细胞内Y蛋白含量极微，UDPGT含量↓,活性↓

，因此，新生儿摄取、结合、生成及排泄胆红素的能力均差。早产儿更明显。肝细胞处理胆红素的能力未结合胆红素肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道结合胆红素（CB）

肠道内CB被还原成粪胆原，80%～90%粪便排出，部分被β-葡萄糖醛酸酐酶水解或与葡萄糖醛酸分离成为UCB→肠肝循环。

新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内β-葡萄糖醛酸酐酶活性较高，可将CB转变成UCB，肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾粪胆原粪便排出肠道胆红素生成过多;血浆白蛋白联结胆红素的能力不足;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。

新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周血清胆红素μmol/L＜221＜256>221>257mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂病理性黄疸病因1.胆红素生成过多2.肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下3.胆红素排泄障碍

临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致胆红素生成过多

红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞比容＞65%。母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、宫内生长迟缓、先天性青紫型心脏病及IDM等。胆红素生成过多体内出血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等胆红素生成过多

感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见

肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑

胆红素生成过多

母乳喂养相关性黄疸母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳1～2天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸酐酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成↑胆红素生成过多血红蛋白病

血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞酶缺陷G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷→红细胞代谢异常→滞留和破坏单核－吞噬细胞系统

胆红素生成过多

红细胞形态异常

遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、VitE缺乏、和低锌血症→红细胞膜异常→红细胞破坏↑肝脏胆红素代谢障碍窒息、缺氧、酸中毒及感染可使UDPGT活性受抑制先天性UDPGT缺乏Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效

先天性非溶血性未结合胆红素增高症

常染色体显性遗传，由于肝细胞摄取

胆红素功能障碍，黄疸较轻。也可同

时伴有UDPGT活性降低，此时黄疸较

重，酶诱导剂治疗有效,预后良好。肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性。有家族史，新生儿早期黄疸重，2-3周自然消退;

药物磺胺、水杨酸盐、VitK3

、消炎痛、西地兰等药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;肠狭窄或闭锁、巨结肠可使黄疸加重。肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

胆红素排泄障碍

由于肝细胞和（或）胆道对胆汁分泌和（或）排泄障碍所致。新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;

先天性代谢缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害;

先天性非溶血性结合胆红素增高症肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;胆红素排泄障碍

胆管阻塞先天性胆道闭锁或先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，见于长期应用静脉营养的早产儿；肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞。询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过，黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位

血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黄染的色泽：颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。

病理性黄疸患儿诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭锁、家族性暂时性新生儿黄疸、先天性UDPGT缺乏、甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸高胆红素血症并发症-胆红素脑病

部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病,

严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死，尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸。发生机理

游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋

白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增

高，致核黄疸。发生机理

游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋

白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增

高，致核黄疸。临床分期多于重症黄疸高峰后12－48小时出现症状

分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12-24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热，轻者仅有双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小

时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验

血清特异性血型抗体检查：改良直接抗人球蛋白试验、抗体释放试验、游离抗体试验诊断新生儿溶血病的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原实验室检查其他：脑干听觉诱发电位：对早期预测核黄疸及筛选感音神经听力丧失非常有益。头部MRI扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。急性期双侧苍白球的对称性T1加权高信号；数周或数月后上述T1加权高信号逐渐消失，恢复正常或稍低信号，若出现T2加权高信号，即为慢性胆红素脑病改变，提示预后不良。治疗

光疗药物治疗换血疗法其他治疗

光疗－降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常。

指征足月儿血清总胆红素＞205μmol/L(12mg/dl)；新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)；极低超低出生体重儿生后即进行预防性光疗；

※应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定

指征足月儿血清总胆红素＞205μmol/L(12mg/dl)；新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)；极低超低出生体重儿生后即进行预防性光疗；

※应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定

光疗的副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗;蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血。光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日。血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂。药物治疗

补充白蛋白肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白其他药物治疗

补充白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，或尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。换血疗法

作用换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。指征

1.产前已明确为新生儿溶血病，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；2.生后12小时内胆红素每小时上升12μm