内科学教学课件：16- 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

慢阻肺定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响定义是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺气肿慢阻肺与慢支、肺气肿的定义慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语

包括支扩、弥漫性泛细支气管炎、严重的间质性肺疾病慢阻肺与慢支、肺气肿的关系流行病学目前居全球死亡原因的第4位2020年将位居世界疾病经济负担的第5位我国7个地区成年人群调查,COPD患病率40岁上人群的8.2%

COPD的患病率－中国COPD流行病学研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#肺生长发育性别年龄（老龄化）呼吸道感染社会经济地位哮喘/气道高反应慢性支气管炎慢阻肺的危险因素基因吸入颗粒物烟草职业粉尘室内空气污染（生物燃料）室外空气污染营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育病因（环境与宿主因素）氧化应激机制蛋白酶－抗蛋白酶失衡机制炎症机制其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气温变化发病机制

发病机制气道炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞

嗜酸粒细胞上皮细胞

参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4

吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8

吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6

放大炎症反应生长因子：转化生长因子-

诱导小气道纤维化

全身氧化应激负荷异常↑循环血液中细胞因子↑炎症细胞异常活化Systemicinflammation全身炎症氧化应激

香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降

COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响

激活炎症基因

使抗蛋白酶失活

刺激粘液高分泌

导致糖皮质激素的抗炎活性下降

蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的蛋白酶

O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+

肺泡巨噬细胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纤毛运动减退

小气道慢性炎症气道重塑气道阻力增大反复感染气流受限病理

COPD主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变COPD患者气道平滑肌增厚

正常人COPD病

理中央气道（气管、内径>2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+>CD4+）纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、

气道腔炎性渗出、气道狭窄肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡，肺气肿形成肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生病理肺气肿：由于支气管慢性炎症或其他原因引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。分为：小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿混合型肺气肿正常小叶中央型全小叶型小叶中心性肺气肿全小叶性肺气肿病理基础终末小支气管远端，位于呼吸性细支气管和肺泡管中心累及全部腺泡，主要累及下叶，与抗胰蛋白酶缺乏有关。HRCT表现肺小叶中心的点状或者线状的密度增高影，代表小叶内的动脉，充气扩张的远端气道在它周围，胸膜下1cm范围内最明显。肺实质密度广泛性减低，病变肺血管直径减小，严重时可与小叶中心性肺气肿并存并融合。炎症

气流受限病理生理小气道疾病

气道炎症

气道重建肺实质破坏

肺泡牵拉作用消失

弹性回缩力下降

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、

粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏小气道关闭病理生理黏液高分泌纤毛功能失调气流受限过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳嗽和多痰病理生理标志高碳酸血症低氧血症早期表现诊断关键肺血管收缩血管结构重塑肺心病症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。临床表现(3)气促或呼吸困难：早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时

也感气促，是COPD标志性症状。(4)喘息和胸闷：

重度患者或急性加重时有喘息和胸闷症状。8临床表现(5）其他COPD伴有全身性症状体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑，全身炎症反应等。COPD的全身效应(systemiceffects)上楼梯时气喘加剧有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是COPD体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓前后径增大、增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；剑突下心尖搏动低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，P2亢进凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到COPD可能，继而应进行肺功能检查慢阻肺的诊断暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据肺通气功能测定肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义应努力提供标准化的肺功能检查流量容积环FEVl／FVC%是是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％，可确定为不完全可逆的气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指

标，变异性小，易操作，是评价COPD严重程度的良好指标

为COPD肺功能检查的基本项目。GOLD2006肺功能检查2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低,表明肺过度充气。深吸气量(IC)减少。残气量／肺总量(RV/TCL)增高。3.一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO／VA)下降。GOLD2006肺功能检查最易识别的表现：膈肌下降（低于第10后肋）、桶状胸COPD的影像诊断——胸片和CT

在高分辨率CT,肺气肿被描述为异常的低衰减区周围围绕正常衰减的肺实质目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变，也可出现肺气肿改变。胸部X线检查肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。

HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性胸部CT检查全小叶肺气肿1分4分3分2分COPD的影像诊断——肺气肿Goddard评分1:异常不超过25%,2:异常不超过50%,3:异常不超过75%,4:几乎见不到正常肺

早期表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。血气检查低氧血症：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红

细胞可增高，红细胞压积＞55％诊

断为红细胞增多症。并发感染：血白细胞增高，痰培养常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。其他检查COPD的评估症状气流受限程度急性加重的风险合并症判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来急性加重的风险，最终目的是指导治疗目的©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGLOBALINITIATIVEFORCHRONICOBSTRUCTIVELUNGDISEASE(GOLD)COPD的评估--肺功能COPD气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV1<80%预计值GOLD330%≤FEV1<50%预计值GOLD4FEV1<30%预计值GOLD2013更广泛的覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷COPD的评估—症状COPD的评估--症状仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷COPD的评估—症状COPD的评估--急性加重风险采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。FEV1<50%预计值GOLD2013（C）高危较少症状（D）

高危较多症状（A）

低危较少症状（B）低危较多症状风险

(急性加重病史)风险

(气流受限的GOLD分类)4321≧210mMRC≥2CAT≥10mMRC<2CAT<10患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1<10B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1<10D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10COPD综合评估评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院＞1次考虑为高风险）COPD的评估--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌COPD常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病COPD本身引起明显的肺外（全身）效应COPD可增加罹患其它疾病的风险心血管疾病骨质疏松感染肺癌焦虑抑郁代谢综合征和糖尿病主要合并症COPD病程分期急性加重期(AECOPD)：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。慢阻肺哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆鉴别诊断哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞

可逆持续气流受限慢阻肺和哮喘的鉴别诊断

COPD

嗜中性细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10%

哮喘嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征支气管哮喘和COPD重叠综合征充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征和其他疾病的鉴别诊断COPD治疗的目标1.控制症状：缓解症状改善运动耐受力改善健康状态2.减少风险预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应抗胆碱能药SAMALAMAβ2受体激动剂SABALABA联合：SABA+抗胆碱药LABA+ICS糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱COPD主要治疗用药支气管扩张剂的不同作用平滑肌细胞

收缩

舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱激动气道的β2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少抗胆碱能药物减少细胞内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放改善心搏血量，扩张全身和肺血管β2受体激动剂支气管扩张剂-COPD治疗核心药物短效2受体激动剂(SABA)

名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间使用方法副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林A级患者及缓解用药数分钟，15∼30min达高峰4∼6h1∼2喷(100μg/喷),不超过8∼12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂(LABA)名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间使用方法现有剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，药效不会减低规律使用，药效不会减低3∼5min3∼5min12h12h4.5∼9μg,bid干粉剂正常气道有一定的胆碱能张力，使气道处于轻微收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应

吸烟等因素导致迷走神经张力增高，乙酰胆碱分泌增多，气道管径缩小。

抗胆碱能药物BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神经张力增高迷走神经乙酰胆碱阻力1/半径4异丙托溴铵A级患者及缓解用药＞10min，30～90min达高峰2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间使用方法副作用现有剂型6～8h短效抗胆碱能药物(SAMA)长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵治疗基础用药24h18μg，qd15-30min名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂

ICS+LABA联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型ß2-受体激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想

COPD治疗中的疗效

不如在哮喘治疗中明显在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者

抗炎药物总体评价吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPD的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD2013茶碱类氨茶碱:6-10mg/kg/d茶碱缓释片:200-600mg/d口服：每日不超过1.0克常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:>5μg/ml副作用明显增加:>15μg/ml

其它药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗GOLD2013

77氧疗指征PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或没有高碳酸血症PaO255-6OmmHg，或Sa02<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)LTOT的时间及流量选择一般用鼻导管吸氧氧流量为l.0-2.0L/min（尤其是CO2潴留的患者）吸氧时间>15h/d（氧疗疗效与吸氧时间相关）NOTT研究建议运动或睡眠时增加1L流量

目的：使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%78

康复治疗呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

运动训练全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)无创通气（NIV）已逐渐广泛应用于稳定期极重度COPD患者，可以改善生存率，但不能改善生活质量。

通气支持

外科治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植其他治疗（C）高危较少症状（D）

高危较多症状（A）

低危较少症状（B）低危较多症状风险

(急性加重病史)风险

(气流受限的GOLD分类)4321≧210mMRC≥2CAT≥10mMRC<2CAT<10患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1<10B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1<10D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10COPD综合评估评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院＞1次考虑为高风险）患者首选可选其他可选ASAMA/SABALAMA/LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA/LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA/ICS+LABALAMA+LABAPDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA/ICS+LABAICS+LAMAICS+LABA+LAMA/ICS+LABA+PDE4抑制剂/LAMA+LABA/LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMALAMA+ICS推荐首选备选稳定期COPD药物治疗稳定期COPD非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常严重FEV1<30%避免风险的因素；接种疫苗

按需加入短效支气管扩张剂常规加入一个或多个长效支气管扩张剂，加康复治疗若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑无创通气治疗根据疾病严重度处理

COPD稳定期COPD管理的目标近期目标减轻

症状降低

风险缓解症状改善健康状况改善运动耐力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重远期目标COPD急性加重期（AECOPD）定义

COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，需要更改药物治疗。AECOPD最常见的原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管支气管感染为最常见气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药等病

AECOPD常见诱因AECOPD的治疗场所

AmJRespirCritCareMed2008;178:332-8.NEnglJMed2008;359:1543-54.

＞80%的患者可使用支气管扩张剂、激素和抗生素院外治疗急性加重急性加重期的门诊治疗—轻中度AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)低流量吸氧短效支气管扩张剂甲基黄嘌呤机械通气:

无创有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素GOLDRevision2011AECOPD：住院治疗治疗措施

糖皮质激素Lancet1999;354:456-60.EurRespirJ2007;29:660-7.抗生素急性加重期抗生素的使用仍然存在争议导致AE的因素可能是细菌或病毒感染研究结果不一致的原因研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与AECOPD没有设计安慰剂对照，和/或研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎抗生素有证据支持AECOPD患者存在细菌感染征象时需使用抗生素，如脓痰增多用于伴有咳嗽加重和咳脓痰的中重度AECOPD患者，抗生素可以使短期死亡率减少77%，治疗失败率减少53%，脓痰减少44%机械通气（有创或无创）的AECOPD患者，不使用抗生素引起死亡率增加，继发院内获得性肺炎发生率增加Chest2000;117:1638-45.CochraneDatabaseSystRev2006:CD004403.Lancet2001;358:2020-5.机械通气支持不推荐使用呼吸兴奋剂.BMJ2003;326:185.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-8.AmJRespirCritCareMed2001;163(1):283-91.

具有下列至少一项呼吸性酸中毒（动脉pH≤7.35和/或PaCO2≥45mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如辅助呼吸肌的使用、腹部矛盾运动或肋间凹陷不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率＜50次/分且反应迟钝严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV预防避免高危因素和急性加重的诱发因素：戒烟、控制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系统感染、流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。增强免疫力：锻炼定期肺功能监测慢性肺源性心脏病（

ChronicPulmonaryHeartDisease）是由肺疾病、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

慢性肺源性心脏病—定义病因（一）以影响肺泡及气道为主的疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80％－90％

1.慢性支气管炎4.支气管扩张

2.阻塞性肺气肿5.肺结核

3.支气管哮喘6.尘肺

（二）以胸廓运动障碍为主的疾病：

1.胸廓成形术后胸膜纤维化

2.类风湿性脊柱炎

3.广泛胸膜粘连

4.胸廓和脊柱畸形

5.神经肌肉病如脊髓灰质炎等病因（三）以肺血管病变为主的疾病：

1.结节性肺动脉炎,过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎。原因不明的肺动脉高压.2.肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广泛性肺血管栓塞.病因发病机制一、肺动脉高压形成如在静息时肺动脉平均压≥20mmHg（2.67kPa），或肺动脉收缩压≥30mmHg(4.0kPa)即为显性肺动脉高压；若静息肺动脉平均压＜20mmHg，而运动后肺动脉平均压＞30mmHg时，则为隐性肺动脉高压。发病机制（一）肺血管阻力增加的功能性因素：1、体液因素：缺氧、高碳酸血症、肺部炎症，炎症细胞释放收缩血管的活性物质（白三烯、TXA２、PGF２a、组胺、5-羟色胺、血管紧张素、血小板活化因子）增多，使肺血管收缩、痉挛，血管阻力增加，形成肺动脉高压。2、组织因素：缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+

通透性增高，Ca2+内流增加，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，肺血管收缩。3、神经因素：缺氧、高碳酸血症可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋交感神经，肺血管收缩。发病机制（二）肺血管阻力增加的解剖学因素1、长期反复发作的慢性支气管炎及支气管周围炎，累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，血管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，肺血管阻力增加；2、随肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管管腔狭窄或闭塞，肺血管阻力增加；3、严重肺气肿，肺泡壁破裂、融合，毛细血管网毁损，当肺泡毛细血管床减损超过70％时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生；4、慢性缺氧使血管收缩，长期肺血管壁张力增高可直接刺激管壁，内膜纤维增生，中层增厚，血管变硬，肺血管重建。

发病机制（三）血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧刺激促红细胞生成素分泌，继发性红细胞增多，当红细胞压积超过55％~60％时，血液粘稠度明显增加，血流阻力增高。缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；同时缺氧使肾小动脉收缩，加重水钠潴留，血容量增多，促使肺动脉压升高。发病机制二、右心功能改变和心力衰竭

肺动脉高压引起右心后负荷增加是影响右心功能的主要因素。右心后负荷增加，一方面因心室壁张力增加使心肌耗氧量增加，另一方面冠状动脉阻力增加，血流减少，同时缺氧对心肌有直接损害，心肌功能损害。发病机制右心后负荷增加，为克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚，维持正常泵功能，右心代偿。随着病情的进展，肺动脉压持续升高且严重，特别是急性加重时，超过右心室的负荷，右心失代偿，右心室扩大和右心室功能衰竭。发病机制三、左心衰竭：少见；伴发的高血压或冠心病等；继发于肺心病：①心肌缺氧、高能磷酸键合成降低，心功能受损；②反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用；③酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等。慢性缺氧肺血管收缩肺动脉高压肺心病死亡水肿COPD合并肺动脉高压Source:PeterJ.Barnes,MD临床表现肺、心功能代偿期：主要是COPD的症状—咳嗽、咳痰、气喘，重症可有紫绀。肺气肿的体征—桶状胸、叩诊过清音、听诊呼吸音减低、干、湿性罗音。肺动脉高压和右心肥大的体征—颈静脉充盈、第二心音亢进、剑突下收缩期搏动、三尖瓣区收缩期杂音。下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失临床表现肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭：呼吸困难、发绀、球结膜充血水肿、神经精神症状等。右心衰竭，体循环淤血：劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音体征右心室肥厚表现：1、剑突下心脏搏动或心音增强2、活动后心悸3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水（1）肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。（2）酸碱失衡及电解质紊乱（3）心律失常多以房性、室上性心律失常为主。

（4）休克（感染性、失血性、心源性）（5）消化道出血（6）弥散性血管内凝血（DIC）（7）肝损害（8）肾损害并发症肺性脑病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因辅助检查X线检查-肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中心肺动脉扩张，而外周动脉骤然变细呈截断或鼠尾状；右心室增大征。辅助检查心电图检查-右心肥大：额面平均电轴右偏，+90°；重度顺钟向转位（V5R/S1）；“肺型P波”：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖，振幅可达0.22mV或以上；。右室肥厚：V1R/S≥1，Rv1+Sv5≥1.05mV，aVRR/S≥1；V1~V3可出现酷似阵旧性心肌梗塞的QS波；右束支传导阻滞（表示有右心负荷过重），肢导联低电压图形。

心电图检查

肺型P波

心电图检查

电轴右偏

心电图检查

RV1+SV5≥1.05mV

右束支传导阻滞

V5R/S＜1辅助检查超声心动图：右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm