内科学教学课件：心肌梗死1

心肌梗死目的要求：1、掌握各种心肌梗死的临床表现，诊断和鉴别诊断，以及防治措施；2、熟悉心肌梗死发生机理及病理生理；3、了解流行病学、病因。讲授课时：2个课时教学内容：心肌梗死教学方法：讲授法教学手段：多媒体重点：心肌梗死的临床表现、诊断标准、治疗原则、药物治疗和溶栓治疗。难点：心肌梗死的心电图演变、ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断。熟悉：心肌梗死的病因、发病机制。了解：心肌梗死的介入治疗、预后及预防。心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h心肌梗死常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成[病理]一、血管病变血管狭窄>75%以上，单支或多支左冠状动脉前降支：左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌左冠状动脉回旋支：左心室高侧壁、膈面，左心房梗死右冠状动脉：左室膈面、后间隔、右心室，窦房结和房室结左冠状动脉主干：左心室广泛梗死心肌病变冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润6~8周——瘢痕愈合全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤病理生理主要出现左心室舒张和收缩功能障碍。急性大面积心肌梗死可发生泵衰竭。泵衰竭按KiLL分级法可分为：I级：尚无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部罗音﹤50%肺野III级：有急性肺水肿，全肺大、小、干湿罗音IV级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。二、症状1.心前区疼痛（最先出现）特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，心力衰竭）2.全身症状：发热（1周，38℃）心动过速3.消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（见于75~95%）24h内常见前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死神经反射，周围血管扩张6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血心肌梗死的基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变ST段弓背向上抬高缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”心肌梗死不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波 对称高尖 倒置 倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高 斜型抬高 恢复基线 恢复基线病理Q波 — + + +心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死定位诊断

I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6下壁 — + + — — + — — — — — —广泛前壁 — — — — — — ± + + + + +前间壁 — — — — — — + + + — — —前壁 — — — — — — — + + + ± 侧壁 + — — — + — — — — — + +急性下壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死

伴左前分支阻滞2、动态性改变数小时内：高大T波，两肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，

R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF前间壁：V1~V3高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8二、放射性核素：TC——坏死心肌结合——热点TI——与正常心肌结合——冷点三、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能乳头肌功能，室壁瘤四、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高心肌标记物及动态改变心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周诊断典型的临床表现特征性的心电图变化实验室检查

鉴别诊断对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，宜先按急性心肌梗死来处理。无病理性Q波的心内膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌钙蛋白测定的诊断价值更大。一、心绞痛－见下页鉴别诊断二、急性心包炎心包炎的疼痛与发热同时出现（心梗发热发生在疼痛发生后24-48小时），呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。鉴别诊断

三、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等；心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可鉴别。心绞痛和急性心肌梗死的鉴别鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

疼痛1．部位胸骨上、中段之后相同2．性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3．诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有4．时限短，1—5分钟或15分钟以内长，数小时或1～2天5．频率频繁发作不频繁6．硝酸甘油疗效显著缓解作用较差心绞痛和急性心肌梗死的鉴别

心绞痛急性心肌梗死气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现1．发热无常有2．血白细胞增加无常有嗜酸性粒细胞减少3．血沉增快无常有4．血清心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时性ST段和T波变化有特征性和动态性变化四、急腹症五、主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、

V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC监护和一般治疗1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、护理5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便二、解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛三、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得以再灌注，使MI范围缩小，改善预后1、溶栓疗法：静脉：尿激酶，100~150万静滴（30分钟内）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：15mg静推，50mg静滴（30分）35mg静滴（60分）溶栓禁忌症1、既往有出血性脑卒中或1年内有脑血管事件2、颅内肿瘤3、近期有活动性内脏出血4、未排除主动脉夹层5、严重高血压6、使用抗凝药或已知有出血倾向7、近期有创伤史8、近期有外科大手术9、近期有不能压迫部位的大血管行穿刺术再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小时）经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上