天水市学校卫生工作自查表

学校卫生工作自查表表内容自查对象序1-1学校基本情况（学校卫生）自查表所有学校1-2学校突发公共卫生事件管理情况自查所有学校表1-3学校传染病预防及控制工作自查表所有学校。其中部分项目特指中学或小学1-4学校饮用水卫生管理自查表所有学校1-5中小学校教学及生活环境卫生自查表中小学校1-6学校医疗机构、保健室自查表所有学校附表1-1学校基本情况（学校卫生）自查表学校名称(盖章)： 新城乡中心小学注册地址： 清水县新城乡闫川村地址： 清水县新城乡闫川村联系电话：单位组织机构代码：□□□□□□□□ -□单位经济类型代码：国有全资□ 集体全资□ 私有□ 其他□一、基本情况法定代表人（负责人）：

身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□二、学校类别1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□三、办学性质1．公办□ 2．民办□ 3．其他□四、校内辅助设施数1．学生宿舍（间）□□□□ 2．洗浴场所□□ 3．学生厕所（蹲位）□□□4．游泳场所□□ 5．体育馆□□ 6．图书馆（阅览室）□□7．其他公共场所总数：□□□ （招待所或宾馆□□ 咖啡馆□□ 美容美发店□□）五、饮用水1．供水类别：1）集中式供水：（市政供水□乡镇水厂供水□村级水站供水□自建设施供水□）（2）分散式供水□ （3）其他□（4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□

（请注明）用于消防用水水箱数□）2．学生饮水类别（可多选）：开水□ 桶装水□ 净化水□ 分质供水□ 现制现售水□ 其他□六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数保健室数□□□

□□□□保健教师数

专职数□□□□□□

兼职数□□专职数□□

兼职数□□2．学生体检数□□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□6．健康教育纳入年度教学计划：是□

否□7．突发公共卫生事件应急预案：有□

无□

8．专人负责疫情报告：是□ 否□七、办学情况

1．正常□

2．关闭□八、卫生监督档案盒：有□

无□ 资料：完全□

部分□

无□检查人：

学校负责人：

联系电话：

检查日期：附表1-2学校突发公共卫生事件管理情况自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学现场检查情况检查内否检查方法标准或要求合理容是（描述现场缺项情况）突发公共卫生事件应急预案（包括组是织机构、人员分工等）建立突发公共卫生事件发现、收集、是汇总与报告管理工作制度查看管理组织及人有突发公共卫生事件管理部门是组织机员的相关制度构指定专（兼）职人员作为突发公共卫是及人员生事件报告人明确报告人对突发公共卫生事件信息是的收集、汇总与报告工作职责核实报告人设置情报告人为在编人员是况报告人了解传染病防控相关知识是有突发公共卫生事件应急知识宣传培是训记录防范与查看相关制度、记有突发公共卫生事件应急演练记录是报告录等材料发生学校内突发公共卫生事件的，应是有突发公共卫生事件报告记录检查人：系电话：

学校负责人：检查日期：

联附表1-3学校传染病预防及控制工作自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学现场检查情况检查否合检查方法标准或要求（描述理内容是现场情缺况）项组织查看传染病疫情管理组管理织、人员相关制度制度措施查看预防接种和宣传教育及相关制度、记录等书面材落实料及其他相关证件情况

明确校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组是闫川村设立传染病预防和控制管理部门卫生员兼任配备专职或兼职传染病预防和控制闫川村卫生员管理人员兼任建有传染病疫情应急处置工作预案是设立卫生室、校医院否配备卫生专业技术人员否学生与卫生技术人员或保健老师按卫生人600:1配备员短缺有宣传教育制度和宣传资料是中小学校有学生晨检制度和记录是有因病缺勤病因追查制度和登记是有传染病病愈返校复课医学证明查是验制度和记录有学生健康管理制度和健康档案是每年对学生进行健康体检健康体测有传染病早期症状或疑似传染病病否发生传染病病例后，查看防控措施落实情况现场查阅传染病疫情信息疫情登记报告制度和记录等资报告料

人患病及病因排查登记日志小学有新生入学预防接种证查验及是补证补漏种制度和记录有校内公共活动区域及物品定期清是洗消毒记录有被污染场所消毒处理记录 是使用的消毒产品卫生许可批件等相是关资料建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发是现、信息登记和报告制度指定专（兼）职人员作为疫情报告是人明确疫情报告人对传染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职 是责疫情报告人为在编人员 是检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：附表1-4学校饮用水卫生管理自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学检查情况检查检查方否合标准或要求（描述理内容法是现场情缺况）项有饮用水卫生管理制度是饮用水饮用水突发公共卫生事件应急预案是查看资卫生管配备专兼职卫生管理人员是理料卫生管理员定期进行健康体检是当年因饮用水发生传染病的人数是饮水分类（以下内容涉及的填写，不涉及可缺项）有卫生许可证并在有效期内是每年对设施进行一次全面清洗、消毒是查看资每年对水质检测不少于1次，水质检测合格是料直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前是应当取得“健康合格证明”二次蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染是供水源水箱周围2米内无污水管线及污染物水箱为专用水箱。是现场检是水箱间内外环境清洁，有机械排风装置查不得与非饮用水管线连接是水箱盖加锁是溢水管、泄水口加防护网是自建集有卫生许可证、卫生许可证有效是中式供查看资直接从事供、管水人员应每年健康检查，上岗前应当水料是取得“健康合格证明”建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程是有贮水设备定期清洗消毒记录是有水质检测合格报告是消毒剂生产单位有卫生许可证是消毒剂有卫生许可批准文件是生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水坑，不是得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道现场检泵房内外环境清洁，泵房内不堆放有毒有害物质是查泵房设有防护门窗和机械排风装置是观察孔孔盖要加锁是透气管网罩密闭完好是水净化过滤消毒处理设备、有消毒设施且正常运转是设施设备有消毒记录是自备水查看资水质检测合格（开学前期报告）是料（井消毒剂生产单位有卫生许可证是水、窖现场检自备水远离污染源,距离应在30米以上是水）查查看消毒设施运转情况是开水注水容器加盖上锁是开水开水贮水容器定期清洗消毒并有记录是开水供应量是否充足并方便学生饮用是饮水机周围是否有污染源是桶装水定期对饮水机管道进行清洗消毒并有记录是清洗消毒产品卫生许可批件（注明名称和型号）是饮水机的放置位置远离阳光直射是净化水饮水处应通风良好、确保通电通水和排水的要求，周围不应是有污水池、垃圾桶（箱、房）、粉尘和有毒有害气体等污染源。供水设施设备有卫生许可批件（注明设备名称、型号）是是否定期更换滤芯滤材并记录是有有效的卫生许可证是建立健全生活饮用水卫生管理制度是查看有专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作是资料建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程是有贮水设备定期清洗消毒记录是有水质检测合格报告是分质供现场水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒水是检查设施，且设施正常运转水质检测检验室仪器和设备运转情况，或有委托检测合是查看同日常水质检验人员有相关资质证明是自检水质检测有记录，水质测定项目及检测频率与之日供水是能力相符合自动售水机应当有卫生许可批件，有水质检测报告，有设备的清洁、消毒及维护记录，有突发公共卫生事件应查看急预案，使用的与现制现售水直接接触的材料（管材、是资料管件、水处理材料等）和消毒产品应当取得相应的卫生现制现许可批件。售水设备标签标识符合卫生标准要求，设备的放置应保持周现场围卫生状况良好，设备底部离地面10厘米以上，周边是检查10米范围内无公共厕所、垃圾储存点和有毒有害气体等污染源；水源应当为市政自来水。检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：附表1-5中小学校教学及生活环境卫生自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学检查 检查项目 内容教室面积 人均面积课桌椅布置情课桌 况椅课桌椅型号及分配

现场检查情况否 合检查方法 标准或要求 （描述 理是现场情 缺况） 项现场测量 小学≥1.15m2、中学≥1.22m2 是现场测量第一部分班第一排课桌前沿≥2m级人数排课桌椅前沿多和最后一排课部分班桌椅后沿与黑最后一排课桌椅后沿：小学≤8.00m，中板的距离学≤9.00m级人数多查看课桌椅席每人一席是位设置现场测量课桌中小学≥2种/间教室椅型号情况黑板现场测量黑板高度：≥1.00m；宽度：小学≥3.60m，是尺寸高度和宽度中学≥4.00m悬挂现场测量黑板小学：0.80m—0.90m；中学1.00m—下沿与讲台面是高度1.10m黑板的垂直距离黑板表面查看黑板表面完整无破损、无眩光，挂笔性能好，便是卫生于擦拭情况教室周围查看教室受到教室不受音乐教室、舞蹈教室、琴房等教师短噪声环境音乐教室干扰外界环境干扰外环境对普通教室产生的缺无专噪声的情况噪音≤50dB门教室情况检查教室尤其二氧化碳浓度≤0.15%，一氧化碳浓度教室是新装修或新≤0.10%，新装修或新换课桌椅教室使用是微小换课桌椅教室前对教室空气进行检测甲醛浓度空气气候空气情况≤0.10mg/m3质量及换制度内容应包括①温暖季节宜实行全日气情查看教室换气开窗的方式换气;②寒冷季节在课前和课是况制度间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气，学生必须离开教室，到室外活动采教室宜采用南北向的双侧采光①单侧采光的查看教室采光教室光线应从学生座位左侧射入，②双光、采光是方向侧采光的教室主采光窗应设在左侧，教照明情况室采光玻地比不得低于1:6教室灯具设置情况教室实际照明情况面积盥洗室门和居学生室门宿舍距离通风换气情况周边学生 环境厕所 情况

查看教室灯具宜采用配有灯罩的灯具是类型查看教室灯具教室照明灯具数量≥9盏是数量黑板照明应设2盏是查看教室灯具功率≥40瓦是功率查见教室灯具长轴垂直于黑板面，灯具距桌面的悬挂是排布高度为1.7—1.9米采光不好的教室须开灯；在天气为多查看开灯情况 是云、阴天或雨天时，必须开灯现场测量 人均使用面积≥3.0m2 是现场测量 距离≤20m 否查看宿舍居室 宿舍应保证通风良好，寒冷地区设有换是通风换气设施 气窗新建教学楼每层设置有厕所，女生应按查看教学楼内30人是每15人设一个蹲位；男生应按每的厕所40人设1米长的小便池设一个蹲位，每查看独立设置周边30米内无生活饮用水水源和食堂是的厕所内部 查看厕所结构 厕所设置有顶、墙、门、窗 是设施和照明设施有人工照明设施是卫生蹲位不建于蓄粪池之上，并与之隔断是情况查看蹲位的排蹲位单排设置是布和宽度小学蹲位宽度≤18cm是蓄粪池加盖是检查人：

学校负责人：

联系电话：

检查日期：附表1-6学校卫生室、保健室自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学检检现场检查情况否合查查检查内容（描述理项方是目法现场情缺况）项查具有有效的《医疗机构执业许可证》无此证看无专门卫医生、资医生持有《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》生护士料室40平方米现建筑面积大于否场设有诊室、处置室、治疗室否检配备与开展诊疗科目相应的设备，基本设备包括诊察床、诊查察桌、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外否线灯、高压灭菌设备、止血带、药品柜、视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、急救箱等。查是否为学生少于600名的非寄宿制学校否看保健教师由具有教师资格的教师担任否资保保健老师接受学校卫生专业知识和急救知识培训否料健现建筑面积大于15平方米否室场配备视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量检尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌头板、诊察否查床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。话：

检查人：

学校负责人：检查日期：

联系电-附表2 学校卫生隐患申报表清水县教育体局 ：我校于2016 年 10 月24 日至10 月 27 日对学校饮用水卫生、教学及生活环境卫生及传染病防控等学校卫生工作进行了自查。经查，发现卫生安全隐患如下：学校未设立专门卫生室；专门的音体美教室配备不全；部分班级班额较大；学生宿舍楼没有专门的洗漱间。学校名称：清水县新城乡中心小学申报日期：2016年10月27日学校卫生工作自查表和学校卫生隐患申报表各一式两份，一份报卫生监督机构，一份留校保存。自查表涉及的学校内没有的内容，请注明：校内无该项设施或内容（加盖章）。附表3：学校卫生工作自查汇总表卫生监督局（所）：辖区学校数（所）

开展学校数（所）

存在风险的学校数（所）

整改学校数（所）

采取存在的主 形成风险的要风险 的原因措施附表4：入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校_____班级招生年份 年公历儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记年是是A+C甲是是出生卡麻姓级否否A群年、介乙肝疫百白破疫白破麻疹风乙脑疫群流肝否否备名班有补脊灰疫苗流脑月、苗苗苗疫苗疫苗腮苗脑疫减合补注级证证疫苗日初疫苗毒格种种 苗 活 合疫 格苗112 31 23 412 34 1 1 11 21 21 21说明：1。此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。是否有证:是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“√”，未补证时为空；免疫状况登记结果：入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填“△”未补种时为空；是否合格：是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；是否补种合格：是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；查验人责任人 查验日期 上报日期 单位（印章）附表5：已完成相关针次或疫苗补种儿童名单登记表疫苗补种情况甲出年补卡白麻麻A+C肝姓生级证介风A群减备乙肝疫百白破疫破疹乙脑群流名日班日苗脊灰疫苗腮流脑毒注苗苗疫疫疫苗脑疫期级期初疫疫苗活苗苗苗种苗疫苗1123123412341111212121说明：1.该表由接种单位根据“入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表”填写所有入托、入学需补证、补种儿童的信息；儿童补证、补种剂次应填在相应栏目中；通知补证、补种而本次未补证补种的儿童应在备注中注明。4、此表复印后反馈托幼机构、学校，原表留存接种单位。接种单位将儿童接种信息按要求填入接种证和接种卡薄。填表人填表日期 填表单位（印章）附表6:预防接种证查验、补种情况汇总表（市、县、乡及托幼机构（学校）汇总、上报使用）_____市______县(市、区)乡（镇）托幼机构（学校）_接种单位A群A+C查验百白麻风甲肝减托幼机构卡介乙肝脊灰白破麻疹乙脑群流人员破疫腮疫流脑毒活疫（学校）苗疫苗疫苗疫苗疫苗疫苗脑疫新苗苗疫苗苗培训苗入实托已应补疾入验市县或开无证实补证补种乡控学证应实应实应实应实应实应实应实应实应实应实应展（卡）（卡）种合托幼机应已或人补补补补补补补补补补补补补补补补补补补补补（镇）查人数人数人格实补机构构培培转数种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种验数人种人（学现训训学人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人的数次数校）场人人人次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次次单总数督数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数位导数数量说明：1.无证人数：指新入托入学或转学报到验证时没有接种证的人数；实补证人数：是指已补办接种证的人数；应补种人数：指新入托入学或转学报到查验时未完成免疫剂次的人数；实补种合格人数：指需补种人数中，已补种所有未种