无烟医疗卫生机构建设情况调研督导工作相关表格

无烟医疗卫生机构评分表评估标准分值得分一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划10分（一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2分）2（二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确（2分）2（三）将控烟工作纳入本机构的工作计划，并有资金保障（3分）3（四）本机构领导班子成员不吸烟（3分，有1位成员吸烟扣1分）3二、建立健全控烟考评奖惩制度4分（一）本机构有控烟考评奖惩制度（1分）1（二）有控烟考评奖惩标准（1分）1（三）有控烟考评奖惩记录（2分）2三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40分（一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5分）5（二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（10分，缺1处扣2分）10（三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21分，每发现1个烟头扣1分，发现吸烟者1次扣2分。每发现1个工作人员在室内吸烟扣5分，若为医务人员穿工作服吸烟，扣21分）21（四）合理设置室外吸烟区，尽量远离密集人群和必经通道（2分），有明显的引导标识（2分），不设室外吸烟区，室外场所完全禁烟，管理方法等同室内禁烟场所，4分；4四、设有控烟监督员和巡查员8分（一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2分）2（二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2分），有定期监6

评估标准分值得分督、巡查记录（4分）五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8分（一）有一定数量和种类的控烟宣传形式，（如新媒体、院内电视、展板、宣传栏、海报、折页、标语等，至少2种，4分，少1种扣2分）4（二）开展大众控烟宣传活动（如讲座、咨询活动、戒烟大赛、控烟知识竞赛等，每年至少2次，4分，少1次扣2分）4六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务8分（一）有明确的全体职工劝阻吸烟的责任要求，并制定相关制度（4分）4（二）工作人员发现吸烟者及时劝阻（4分，有工作人员在场的吸烟行为未被劝阻，扣4分）4七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟5分（一）掌握机构所有员工吸烟情况（2分）2（二）对员工提供戒烟帮助（3分）3八、所属区域内禁止销售烟草制品 5分（一）医疗卫生机构内商店、小卖部、食堂等不出售烟草制品，禁止烟草广告和烟草赞助活动（5分，发现任何1种，扣5分）5九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导8分（一）医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（2分）2（二）相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（2分）2（三）医生询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录（4分）4十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话4分（一）设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2分），并有工作记录（2分）4评估标准分值得分总分100评分说明：.无烟医疗卫生机构评分表总分为100分，达标标准为80分。.公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88分，达标标准为70分。.第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。表1医院吸烟状况记录表省名称市名称县（区）名称 医院名称详细地址：医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□分。调查员签名省级质控督导签名总部质控督导签名B:总体情况b1医院所有入口处是否有清晰明显的禁止吸烟提示？①是②部分有③否b2医院内是否有一定数量和种类的控烟宣传材料？①是（有种;类型： ）②否b3医院内是否有控烟监督员和巡查员？①是②否b4医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部b5医院是否正确设置室外吸烟区？①是②否（跳至B7）b6室外吸烟区是否有明显的引导标识？①是②否b7医院医生是否穿工作服在室外吸烟？①是，有人②否b8医院是否设置室内吸烟区？①是②否b9医院是否设置戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生？①是②否□b10医院医生是否对门诊及住院病人询问过吸烟史，并提供简短戒烟干预？①是②否暗访拍摄视频时应该拍摄的地方有：（1）该场所的建筑物外观（2）建筑物内吸烟的工作人员和非工作人员（3）工作人员劝阻吸烟的镜头（4）该场所内观察到烟头的位置（2〜3个地点）（5）室外穿工作服吸烟的工作人员（6）所属区域的小卖部是否销售香烟（7）吸烟区暗访照相时应该拍摄的地方有：（1）禁烟标示（入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯这几个地点有无禁烟标示都要进行拍摄记录）各两张（2）被暗访单位的建筑物外观（单位的名称）两张（3）控烟宣传资料（海报、折页、健康处方）有资料的拍摄两张（4）控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）（5）吸烟区的指引标识C部分室内吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察1~3分钟）C1场所类型C2C3是否有禁烟标志？C4C5非工作人员在C6工作C7观察到有无该场①有国标禁烟标志非工作吸烟时是否有工人员室烟头数所（如果有②有非国标禁烟标志人员吸作人员劝阻：内吸烟（地面、该场所在相③没有禁烟标志烟人数①工作人员看到人数垃圾箱）：应空格内打他们吸烟并允许V；如果五该他们继续吸烟，场所或该场②工作人员看到所无法进入，他们吸烟并阻止在相应空格他们，

内打X）③工作人员没看到他们吸烟入口处等候厅1（优先选择门诊大厅）等候厅2（优先选择外科候诊区）等候厅3（优先选择急诊候诊区）走廊男厕所1男厕所2会议室电梯1电梯2楼梯1楼梯2走廊1走廊2其他场所1其他场所2表2卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表省名称市名称县(区)名称 医院名称详细地址：机构级别①省级②市级③县/区级口机构类型①卫生行政机构②疾控机构调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□分。调查员签名省级质控督导签名总部质控督导签名B部分总体情况bi机构所有入口处是否有清晰明显的禁止吸烟提示？①是②部分有③否b2机构内是否有一定数量和种类的控烟宣传材料？①是(有种;类型： )②否b3机构内是否有控烟监督员和巡查员？①是②否b4机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部b5机构是否正确设置室外吸烟区？①是②否(跳至B7)b6室外吸烟区是否有明显的引导标识？①是②否b7机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟？①是，有人②否b8机构是否设置室内吸烟区？①是②否暗访拍摄视频时应该拍摄的地方有：(1)该场所的建筑物外观(2)建筑物内吸烟的工作人员和非工作人员(3)工作人员劝阻吸烟的镜头（4）该场所内观察到烟头的位置（2〜3个地点）（5）室外穿工作服吸烟的工作人员（6）所属区域的小卖部是否销售香烟（7）吸烟区暗访照相时应该拍摄的地方有：（1）禁烟标示（入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯这几个地点有无禁烟标示都要进行拍摄记录）各两张（2）被暗访单位的建筑物外观（单位的名称）两张（3）控烟宣传资料（海报、折页、健康处方）有资料的拍摄两张（4）控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）（5）吸烟区的指引标识

C部分吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟）C1场所类型C2有无该场所（如果有该场所在相应空格内打J；如果五该场所或该场所无法进入，在相应空格内打X）C3是否有禁烟标志？①有国标禁烟标志②有非国标禁烟标志③没有禁烟标志C4非工作人员吸烟人数C5非工作人员在吸烟时是否有工作人员劝阻