外科学 第四十二章肝疾病

第四十二章肝疾病

肝脏外科肝脏解剖第一节肝脏解剖生理概要临床常用Couinaud分段法：肝内管道结构肝小叶显微结构肝脏血供肝动脉：25%~30%（提供40%~60%的需氧量）门静脉：70%~75%肝脏生理功能分泌胆汁：600~1000ml/24h，促进脂肪消化代谢功能：参与碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素等的代谢过程凝血功能：合成凝血因子解毒功能：肝内单核-吞噬细胞系统是毒物失去毒性并排除体外吞噬或免疫功能：将血液中细菌、抗原抗体复合物、色素、和其他碎屑进行清除其他功能：造血、调节循环血量等第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿病因：全身尤其是腹腔感染侵入肝脏途径：胆道：胆管逆行感染是主要原因肝动脉：血行播散门静脉：较少见淋巴系统开放性伤口临床表现寒战高热：体温39~40℃，弛张热肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有牵涉痛肝肿大：严重者右季肋区饱满或局限性隆起实验室检查白细胞计数增高严重者出现贫血影像学检查：B超：最为常用，阳性诊断率高X线腹部检查CT检查诊断及鉴别诊断根据临床表现及影像学检查结果，即可诊断本病。鉴别诊断：主要与阿米巴性肝脓肿相鉴别（见教材表42-1）病史胆道感染阿米巴痢疾症状急较缓血液化验血细菌培养血清阿米巴抗体粪便无阿米巴滋养体脓液黄白色棕褐色诊断性治疗抗阿米巴无效有效脓肿小多发大单发右叶细菌性肝脓肿CT检查所见治疗全身支持疗法补充营养、纠正水电解质失衡必要时多次小量输血及血浆经皮肝穿刺脓肿置管引流术：B超引导下穿刺、抗菌药物冲洗抗感染治疗大剂量抗生素：青霉素、卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素类、甲硝唑等可根据药敏试验结果选择有效抗生素切开引流适应症：已穿破或有穿破可能的大脓肿、胆源性肝脓肿、左外叶脓肿、慢性肝脓肿等手术方式经腹腔切开引流：避免术中污染；脓腔引流经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿中医中药治疗二、阿米巴肝脓肿病因：肠道阿米巴感染的并发症，多为单发治疗非手术治疗：首选抗阿米巴药物反复穿刺吸脓手术治疗经皮肝穿刺置管闭式引流术切开引流第三节肝棘球蚴病病因：细粒棘球绦虫（犬绦虫），又称肝包虫病病理：囊液可致过敏反应及休克临床表现病史漫长，初期症状不明显腹部肿块、腹胀感压迫症状：胃肠道：腹胀、呕吐、上腹部不适胆道：阻塞性黄疸门静脉：脾肿大、腹水主要并发症囊肿破裂：剧烈腹痛、过敏性休克，可致死亡继发细菌感染诊断病史：居住地区，狗、羊接触史检查方法包虫囊液皮内试验（Casoni）:阳性率90%~95%补体结合试验：可判断疗效间接血凝法试验X线检查B超检查治疗包虫囊肿内囊摘除术：最常用，适用于无继发感染者若囊肿合并感染，应清除所有内容物，双套管负压引流，抗生素治疗下列情况可考虑肝部分切除术或肝叶切除术：囊腔长期不闭合或胆漏囊肿局限于肝的一叶或该叶肝组织破坏严重病变局限，囊壁坚厚的较大囊肿，慢性厚壁肝脓肿第四节肝肿瘤一、原发性肝癌病因及病理与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素等化学致癌物质、水土因素病理形态分型微小肝癌：直径≤2cm小肝癌：2cm＜直径≤5cm大肝癌：5cm＜直径≤10cm巨大肝癌：直径＞10cm病理组织分型：肝细胞型、胆管细胞型及两者同时出现的混合型临床表现肝区疼痛：可为首发症状，持续性钝痛、胀痛、刺痛，可伴有牵涉痛全身和消化道症状：乏力、消瘦、恶心、呕吐、发热、腹泻、黄疸、腹水等。肝肿大：质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平转移部位症状：肺、骨、脑等并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝癌破裂出血及继发感染诊断临床表现血清标志物甲胎蛋白（AFP）：AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等血液酶学及其他肿瘤标记物：γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶等，但特异性不高影像学检查超声检查：非侵入性，诊断价值高CT检查：分辨率高，三维成像，可提高小肝癌检出率磁共振成像（MRI）：价值与CT相仿选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：有创检查放射性核素肝扫描X线检查肝穿刺行针吸细胞学检查：可确诊，但为有创检查鉴别诊断肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病以及毗邻器官的肿瘤治疗早期诊断，早期治疗，是提高疗效的关键手术治疗：首选、最有效的方法手术切除和肝移植一般情况良好，肝功能A级，无广泛肝外转移根治性切除姑息性切除无法切除的肝癌：术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、微波等治疗根治性切除后复发的肝癌：条件允许可再次切除或肝移植肝癌破裂出血：病情凶险，预后较差B超引导下经皮肝穿刺行射频、微波或注射无水酒精化学药物治疗：介入治疗，多为姑息治疗或辅助治疗放射治疗生物治疗：免疫治疗，可与化疗、放疗联合应用中医中药治疗非手术治疗介入治疗射频治疗二、继发性肝癌病因又称转移性肝癌，主要来源于腹内脏器癌肿：胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等。临床表现原发癌肿引起的症状肝功能障碍表现治疗手术切除为主：原发癌灶与肝内转移癌可同期或二期切除无法手术者可行肝动脉结扎术、化疗栓塞、射频、注射无水酒精等三、肝良性肿瘤少见，主要有肝海绵状血管瘤临床表现腹部肿块压迫症状诊断：B超、CT、MRI、肝动脉造影等可明确诊断治疗：手术是最有效方法适应症：直径＞8cm或有症状者，行肿瘤剜除或肝叶切除第五节肝囊肿病因：寄生虫性非寄生虫性（先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性）临床常见：先天性肝囊肿，单发或多发（多囊肝）单发：女性多见，20~50岁，右叶居多多发：女性多见，40~60岁，可累及全肝囊液澄清透明，多不含胆汁临床表现：多不明显，较大囊肿可有压迫消化道症状诊断：B超为首选；CT可明确大小、部位、形态、数目治疗：大而有症状者需治疗，多囊肝不主张手术B超引导下囊肿穿刺抽液术囊肿“开窗术”或“去顶术”囊肿切除术：肝边缘部位、带蒂突向腹腔部分肝或肝叶切除术：左外叶巨大肝囊肿病例一患儿男性23月体重10公斤术前影像学评估病例诊断：肝间叶性错构瘤术后12天病例二病例二影像学评估精准肝脏外科技术手术过程Hangingmaneuver的优点减少出血避免肿瘤破裂减少肿瘤播散保持循环稳定利于肝实质深部止血指导切肝方向BelghitiJetal,JAmCollSurg.2001;193:109-111.Hangingmaneuver由法国医生BelghitiJ首次提出，通常中文译为“绕肝提拉技术”置悬吊带绕肝提拉技术肝中叶肿瘤切除ParacavaltumorParacavaltumor,含MHV左半肝＋尾状叶切除RAPV，门脉右前支RHVMHV、LHVIVCParacavaltumor,含MHV右半肝＋尾状叶切除肝门胆