卫生许可证申请书(涪城区)

中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书No： Y—04申请单位：中华人民共和国卫生部制申请单位单位地址职工人数（万元)

使用面积申请许可项目: □集中式供水 □二次供水 □自备水 □宾馆 □饭馆 □旅店 □招所 □咖啡馆 □酒吧 □茶座 □公共浴室 □理发店 □美容店 □影剧院 （室） □游艺厅（室） □舞厅 □音乐厅 □体育场（馆） □游泳场(馆） □博物馆 □美术馆 □图书馆 □商（店） □书店 □候诊室 □候（机船室 公共交通工具 □其它:申请类别：□新办竣工验收认可书号：□复验原卫生许可证号：□延续原卫生许可证号：□变更原卫生许可证号:编号材料名称页数□1卫生许可证申请书□□2主管单位法人证书（复印件）□□3主管单位营业执照（复印件）□□4主管单位组织机构代码证（复印件)□□5法定代表人身份证、户口证明(复印件）□□6主要负责人身份证、户口证明（复印件)□□7工商名称预先核准书（或原工商营业执照）(复印件)□□8从业人员花名册□□9从业人员健康证、卫生知识培训合格证（复印件）□□10经营场所、场地的使用证明(或房屋产权证明或租赁协议）□□11生产经营场所功能分布平面图、制水工艺及流程图□□12建设项目设计卫生审查申请书□□13建设项目设计卫生审查认可书□□14建设项目竣工卫生验收认可书□□15卫生检测或检验合格报告、供水单位实验室检验设备清单□□16卫生管理组织机构及卫生管理制度（复印件)□□17原卫生许可证□□18（非申请人本人前来办理的)申请人签署的授权委托书原件□保密要求：□保密 □不需要保密承诺：以上所需提供材料已齐全且真实合法，卫生设施申报属实，如有不实之处，我（单位)愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果.法定代表人/负责人(签名)： 申请单位（公章年 月 日卫生设施:1:□清洗消毒间□布草间□库房□储藏间□洗消间墙裙高度15米以上□有机械通风装置□保洁柜个□水池个□废弃物收集容器个□消毒柜个□其它：2(50）□清洗消毒场所3（供患头皮癣顾客使用）□墙裙瓷砖等防水材料高度1.53、舞厅、音乐厅:□洗消间面积3平方米以上□有给排水设施□水池个□洗消间墙裙瓷砖等防水材料高度1。5米以上□紫外线灯□有机械通风装置□吸烟室（处）□其它：以上申请项目用水情况：□市政供水 □乡镇集中式供水 □二次供水 □自备水4、生活饮用水:水源水：□地下水 □地表水 □有保护标志、设施 □其它水处理设施：□混凝池 □沉淀池 □过滤池 □清水池 □其他设消毒方式：□二氧化氯 □含氯制剂 □其它检验室： □检验人员 □检验设备 □检验项目主管单位意见 申请受理日期 卫生监督员现场审查意见卫生监督员：(公章） 受理人： 科室负责人：年 月 日 受理时间： 年 月 日 年 月 日卫生监督机构负责人 卫生审批许可项目 发证日期及编审核意见年 月 日编号负责人：（公章）有效期限：年月日至年月日年月 日年月日填 表 说 明一、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。二、申请表封面“申请单位”加盖公章。单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。生局窗口。四、此申请表为公共场所经营单位、供水单位申请《卫生许可证》时专用。五、本表中“地址"是指具体×××市××县（区)××镇（街道）××路×号.六、本表中“申请许可项目"填写申请经营范围和二十六种场所名称及其它场所名称。非法人单位的主要负责人姓名.要完整、简练，不得涂改,空格处以“无”字填写。申请单位自