最终定稿-工作制度2016.3.8

PAGEPAGEPAGE55组稿者：王燕审核者：王燕定稿者：殷淑芳、龚萍一、护理行政管理制度护理部工作制度树立“以病人为中心”的服务思想，围绕医院的管理目标和中心任务，结合临床医疗和护理工作，定期拟定护理工作计划，并组织实施。统一制定各种规章制度和操作规程等，并督促执行。按时参加医院的办公会与行政查房。每周召开科护士长例会，研究工作安排，讨论常规工作计划与实施措施。每月召开全院护士长会，反馈各种信息及布置本月工作。合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和护理人力的基本匹配平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查及不定期抽查。负责全院护理人员的业务培训，开展业务知识的学习和操作技术的训练，并定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。认真做好各级护理人员的考核，定期对全院护理工作进行质量检查，并定期召开质控会议，制定整改计划并实施。经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少不良事件的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好原因分析与整改记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施，配合各部门做好工作。积极深入了解并掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。建立护理部大事记，做好各种护理资料的整理统计工作，并进行定期的动态分析，讨论反馈。护理总值班制度总值班人员：科护士长、护士长、护士长助理、责任组长、专科护士及护理部干事。总值班时间：工作日12:00-14:00及17:00-次日08:00；周末、节假日白班：08:00-17:00，夜班：17:00-次日08:00；各班提前15分钟进行交接班。正常工作日：双人值班；节假日、周末：单人值班。值班人员应坚守岗位，不得擅离职守，值班电话随身携带、保持通讯畅通，便于及时联系与处理各种事宜。孕七月至产后一年、退休前三个月、外出及病假一个月以上人员，由科室负责人提前报护理部备案可不参加护理总值班，其他如有特殊情况要求不参加值班者，须递交书面申请报护理部审批。保持护理总值班室整洁有序，以及值班室物品完备。护理总值班电话：院内直拨手机短号2982或值班房电话6411（83283411）。关于调班与休息：短期出差以及病事假，应自行调班并报护理部备案，原则上与本大科的人员调班为宜。值班人员在次日或改日补休一天。值班休息需在保障科室工作的前提下由护士长（或护士长助理）统筹安排，且必须参加完科室早交班后方可下班。护士执业准入制度凡具有国家承认的中专以上护理专业学历、经过全国护理专业初级（士）资格考试且成绩合格，并拟受聘于医疗卫生机构从事护理专业技术工作者，须向卫生行政主管部门或执业所在地县级以上卫生行政主管部门申领《护士执业证书》并进行护士执业注册。护士执业考试及注册的条件与程序依照国家及省卫生行政主管部门的政策执行。注册护士必须经过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。护理人员岗位管理制度为加强护士队伍科学管理、充分调动护士积极性，在实施责任制整体护理的基础上，对护理人员按专业技术水平、学历和职称等实行分层级管理。从岗位设置、护士分级、人力调配、岗位培训、绩效考核、职称晋升等六个方面进行护士管理方式改革，形成有激励、有约束的内部竞争机制。按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件，建立岗位责任制度，提高管理效率。医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位，临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、技术难度等要素，明确岗位任职条件，护士的专业技术水平、学历和职称等应当与岗位任职条件相匹配，实行护士从身份管理向岗位管理的转变。根据岗位职责要求合理进行人力资源配置，特别是临床护理岗位应结合岗位工作量、技术难度、专业要求、工作风险等，合理配置并动态调整。在责任制整体护理模式的基础上，落实“以病人为中心”的服务理念，以推行护士能力分级管理为重点，以护士不同能力分级为主要标准，与护士职称体系有机结合，将护理人员分为5个层级（N0-N4），授予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责患者的整体护理工作，使护士的护理能力与患者的病情、医疗康复相适应，确保责任落实到位，保障患者安全和护理质量，使护理工作更加贴合患者的需求。临床科室护理专业人员队伍按N1:N2:N3:N4=2:4.5:3:0.5进行配置。各层级人员比例相对固定，竞争上岗。以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，突出护理专业内涵，注重实践能力，制定并实施护士岗位培训计划，加强护士继续教育。同时加强护理管理人员队伍建设，定期进行护理管理培训，提高护理管理人员的综合素质。岗位管理实行每年评价考核、每两年定期晋阶考评（专业能力、满意度等)分级的动态管理，考核以岗位职责为基础、以日常工作和表现为重点，考核结果与职称晋升、绩效分配等相结合。护理工作请示汇报制度建立护理工作请示汇报机制与要求，各大科及科室日常工作及重大事项，应自觉执行逐级请示汇报制度。请示报告按以下程序进行：护理组日常工作向上级护师请示汇报，无法解决时向护士长请示汇报。科室日常工作由护士长/临时负责人向科护士长、楼层负责人请示汇报。大科内日常工作由科护士长向护理部主任请示汇报。科室发生不良事件按不良事件汇报流程及要求进行汇报。请示汇报必须坚持实事求是原则，如实、全面反映情况，不得瞒报，必要时以书面形式上报。以下事项需客观及时地向科护士长、护理部请示汇报：收治有自杀迹象、精神异常、压疮及涉及法律、政治问题或特殊情况的患者。发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。贵重器材或麻醉、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品。首次开展护理新技术或创新护理用具首次在临床应用。增补、修改护理规章制度、技术操作常规。\o"护士"\t"/new/57a310a2011/_blank"护士因公出差、院外进修、学习等。科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。护理会议制度护理会议是布置工作、统一思想、讨论问题、做出决策的重要途径。护理会议分类：院领导召开的会议；护理部召开的科护士长会议、全体护士长会议；科护士长召开的大科护士长会议；护士长召开的科室护士会。参会者准时参会，因故不能到会者，应该履行请假手续，除科室护士会外均需安排其他人员参会。科室护士会选择工作相对较轻松的时段，其他会议也尽量缩短时间，减少对工作的影响。会议内容：各级会议及通知内容、经验交流、总结反馈、整改措施与落实、疑难问题讨论等。各级会议精神应及时传达，参会者自行签名，不得代签，未参会者到岗后及时补阅。对会议中反馈的有关意见及建议，及时、逐级汇报。护理联席会议制度联席会议是为了协调好护理与各相关职能、临床部门之间的工作关系，解决支持保障系统中的问题。联席会议由护理部牵头组织，分管院长主持，各相关部门参加。联席会议每季度召开一次，特殊情况随时召开。会议召开前首先拟定主题，并做好记录。参会人员应准时参加，因故不能参加的，需履行请假手续并安排其他人员参会。对会议提出的问题的解决情况须进行追踪，结果上报分管院长。护理相关制度等文件修订规定为了推进护理工作的持续发展，更好地保障患者与护理人员的权利和义务，保证护理安全，为护理工作提供更为科学有效的管理依据，护理部特制定护理相关制度修订的规定。修订根据：新的相关法律、法规、制度的颁布；工作中质量持续改进、对原有的制度进行修改；新技术、新知识的更新等。制度等修订不得违反医院核心制度与规定，并体现“以病人为中心”、“以人为本”的主导思想。注明修订时间，原则上每2-3年修订一次，必要时及时修订补充。护理部成立相关制度修订小组，由护理管理人员（护理部主任、科护士长、护士长）、专科护士及各质控小组成员组成。对护理工作评估、检查、记录进行分析、整理后，依照相关要求，将需要增加、删除或修改的内容写入草案。修订草案需经过临床试行，在试行制度执行过程中，护理管理部门需对执行过程予以监督、效果评估、收集意见、修改，形成定稿。新修订的相关制度下发时，原有的旧制度同时作废。各科室及时组织护理人员学习、理解新制度，贯彻落实，并在实践中不断完善。相关文件下发学习管理制度医院各级各类文件、通知等应及时存入相应台账文件夹内加锁妥善保存。各层面负责人负责组织学习培训（形式不限），并负责学习培训效果的督查及跟进执行情况。本科室人员如需取阅学习，应向本部门负责人提出申请，用后及时放回原处。下发的制度、流程等，各部门须严格执行，不得擅自更改。未经本部门负责人同意，任何人不得将相关文件带离本科室、全文抄录及拍照，不允许拆卷和在文件上勾画等。对违反规定者一经发现与绩效挂钩，并视情节严重追究相应责任。组稿者：王燕审核者：王燕定稿者：殷淑芳、龚萍护理工作制度查对制度医嘱查对制度医嘱需经双人查对无误后方可执行，做到班班核对，每周总核对一次。办公班护士负责复核医嘱、打印治疗单和执行单，并交治疗班及责任护士核对后执行。责任护士执行后再次核对，及时记录。有疑问的医嘱需核实后执行。急救时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍再执行，并保留用过的空安瓿，经双人核对无误后，方可弃去。抢救结束后（6小时内）由医生及时进行医嘱补记。服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液时严格执行“三查七对一注意”：

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法，同时与患者腕带和床头卡信息进行核对，并对患者腕带扫码确认。一注意：注意用药后的反应。备药前检查药品的质量，包括包装是否完整、有无变质、有效期及批号，不符合要求或标签不清不得使用。摆药后必须经双人核对无误后方可执行，核对者及配制者扫二维码确认或签全名。易致过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史；使用麻醉、限制药时要反复核对，用后保留安瓿并交回药房。同时使用多种药物时注意配伍禁忌。患者对治疗有疑问时应及时核查，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。输血查对制度采血查对：核对输血申请单、医嘱、床号、姓名、性别、住院号、血型，同时与患者腕带与床头卡信息进行核对。实行双人核对（一人当班时，由值班医生协助核对），确认无误后执行。对申请单和患者身份有疑问时，应与床位医生联系，重新核对，必要时重新填写输血申请单、打印标本条形码，不得在错误的申请单及条形码上直接修改。严禁同时采集两个及以上患者的血标本。取血查对（取血者和发血者三查十对）：三查：一查交叉配血报告单，包括受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。二查血袋标签，包括血型、血袋号、血液种类、剂量及有效期。三查质量，包括血袋有无破损渗漏、血袋内血液有无变色及凝块。十对：核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血液制品种类及剂量、血型鉴定与交叉配血试验结果、采血日期与失效日期。核对无误后，取血者与发血者双方在取血登记本上签全名。输血查对：输血前双人查对：查对交叉配血报告单与病历上的床号、姓名、住院号、血型、血量，核对交叉配血报告单及血袋上供血者的编号、血型、血液种类及交叉配血试验结果、查对血袋的有效期、血袋有无破损渗漏、血液外观质量，确认无溶血、凝血、变质后方可使用，并在交叉配血报告单上用红笔双签名。实行床边双人双向核对、查对床头卡信息，扫描腕带。发生输血反应时立即停止输血，按应急预案处理。交叉配血报告单入病历，空血袋保存24小时后按医疗废物处理。饮食查对制度定期核对医嘱单、饮食护理单与患者床头饮食卡上的床号、姓名以及饮食种类是否相符，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。发放饮食前，查对饮食种类与饮食治疗单是否吻合。对禁食患者，应设醒目标识，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。限制饮食的患者，自备食物应由医护人员检查是否符合要求。值班与交接班制度根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对患者个性化情况实施整体护理。值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗，交接科室动态、患者病情、护理记录、医嘱执行情况等。值班人员必须在交班前完成本班的各项护理工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接工作后方可离去。值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交接不清时应立即查问，实行谁当班谁负责的原则。各班交接时均行书面、口头、床边交接。分级护理制度患者住院期间，医护人员应根据患者病情和（或）自理能力等级，确定护理等级，并根据患者的病情和自理能力的变化动态调整。依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个等级。遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据患者的护理级别和医生制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化、正确实施治疗、给药及护理措施、观察、了解患者的反应，提供护理服务和健康指导。分级依据与护理要点：特级护理分级依据（符合以下情况之一的患者）：维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者；疾病危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确记录出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位，实施床旁交接班。一级护理分级依据（符合以下情况之一的患者）：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理分级依据（符合以下情况之一的患者）：病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；病情趋于稳定、仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。三级护理分级依据（符合以下情况之一的患者）：病情稳定或处于康复期、且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关爱患者，发现患者病情变化，及时与医生沟通、处理。危重患者抢救制度当患者出现生命危险或突发病情变化时，护理人员立即实施救治，通知医生，做好抢救工作。危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。参加抢救的护理人员，分工协作，迅速、正确执行医嘱、抢救程序与护理操作规程。执行口头医嘱时应复诵一遍，与医生核对无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱于医嘱单或病历上；所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。严密观察病情变化，及时将患者病情、治疗效果及抢救药物使用情况报告医生。全面评估患者，根据患者存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时记录，因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救时间与补记时间。严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、用药情况及护理问题与措施。各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，保证随时使用。及时与患者家属沟通，并做好安抚、解释工作。根据病情协同医生进行危重患者的入院、转科、转院及检查的陪同护送工作。消毒隔离制度护理人员衣帽整齐，不得穿工作服到食堂或院外。护理人员在进行护理操作、治疗前后均应用流动水洗手，必要时用快速消毒剂擦洗，遵从手卫生相关规定。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换，注射时做到“一人一针一管一用一洗手”。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品有效期，用过与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。凡受到污染的无菌物品不可再用于临床，必须重新灭菌。患者的体液（如胸水、腹水等)，需经无害化处理后方可排入排污系统。病房定期通风换气，地面、床、床头桌椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。患者的床单元定期更换，脏被服应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。在感染管理科的指导下做好医院内医疗废品的消毒隔离工作。特殊疾病和感染者按相关要求执行。护理不良（安全隐患）事件管理制度各级护理人员严格执行各项规章制度、诊疗护理规范、常规、流程。建立并不断修改完善不良事件预案。建立非惩罚性报告机制，鼓励自愿上报。隐瞒不报、漏报、缓报者视情况进行处理，如与绩效考核兑现等。发生不良后果按医院相关规定处理。发生护理不良事件（安全隐患）后，需及时评估，积极采取有效措施，减少或消除不良后果。事件发生24小时内电话上报科护士长及护理部，并经“护理管理系统”初步填写“护理不良事件报告表”。重大不良事件（Ⅰ、Ⅱ级不良事件）应立即电话上报。可通过内网（护理管理系统）、外网（护理部主任邮箱：hulibuzhurenzt@163.com）、书面、电话等形式逐层或越层向上级管理人员报告。主动上报的当事人，视情节轻重可减轻或免于处罚；主动上报的非责任人、阻止安全隐患发生者及对不良事件提出建设性意见者予以奖励；对主动上报的非责任人及报告中涉及的其他人员和部门信息完全保密。护士长在不良事件发生后一周内组织科内相关人员进行讨论，分析原因，提出防范措施，完善“护理不良事件报告表”；两周内将讨论结果和改进意见或方案以书面形式上交大科审核后报送护理部。大科每两月、护理部每季度组织不良事件反馈及专题分析会（必要时及时组织），并持续改进。护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。护理会诊制度护理部组建相关的护理会诊组，成员由相应专业的专科护士或具备院内资质准入的资深护理人员担任。凡护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时应及时申请会诊。申请会诊科室须填写会诊申请单送达会诊组。会诊组接到会诊申请后，及时组织会诊。普通会诊在接到会诊申请后48小时内完成；急会诊可口头或电话申请，接会诊申请后立即执行。会诊前应与患者及家属充分沟通，告知会诊目的及程序，消除紧张情绪，取得配合。责任护士详细汇报病情以及会诊目的，会诊者认真听取，提出会诊意见，责任护士详细记录，落实相关措施。动态观察护理效果，记录并反馈至会诊组。护理病例讨论制度凡病情危重、危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。讨论由护士长和责任组长主持，病区护士均应参加。讨论时由床位护士汇报病史，介绍患者病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。责任组长及参会的其他护理人员，根据患者的病情，并结合患者的护理情况，提出个人对护理患者的意见和建议。外科重大、疑难及特殊手术病例，护士长应参加医生的术前讨论，对可能出现的护理问题拟定护理方案。对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，总结经验，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。详细记录讨论经过。护理查房制度护理查房分类:行政查房、业务查房、教学查房、护理总值班查房等。护理查房目的通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护士长行政管理能力与护理工作管理质量。通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。通过教学查房，提高教学管理水平，提高低年资护士、护生的综合实践能力。通过护理总值班查房，解决和处理非正常上班时间护理工作中的重点问题与需协调事宜，保证工作顺利进行。行政查房内容和要求内容：护理质量，尤其是重危患者的护理质量、服务态度、规章制度的执行情况、岗位职责落实情况、护理记录、护理操作、病房管理、护理安全隐患。要求：护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，1次/季度。科护士长查房：由科护士长主持，病区护士长参加，1次/2月。病区护士长查房：由病区护士长主持，1次/月。业务查房内容和要求内容：分析讨论重危患者、典型、疑难、死亡病例的护理，基础护理、专科护理落实情况，结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求：频率：护理部1次/季度，大科1次/2月，科室1次/月。科、病区护士长定期参加医生查房，科护士长1次/月，护士长1次/周。查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。教学查房内容和要求内容：分析典型病例，指导低年资护士、护生运用护理程序，检查教学计划、教学目标落实情况，教导或示范护理技术操作。要求：带教老师应负责组织教学查房。护生每月参加护理查房一次。护理总值班查房内容和要求内容：掌握全院重、危、特殊患者的情况，认真检查值班人员病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、劳动纪律、履行岗位职责等情况，指导、解决非正常上班时间护理工作中的疑难问题，协调处理突发事件。要求：全体科护士长、护士长、护士长助理、责任组长及取得专科护士资质的人员参加，每日进行。值班护士长与责任组长分工协作。协助医院总值班，调动护理应急资源库人员参加特殊重大抢救任务。及时记录查房中发现的问题，重大事宜需立即向护理部主任汇报，次日提交值班记录。护理部对查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。护理文件管理制度病区护士长总负责，办公室护士具体负责，各班次护理人员均实行“谁当班谁负责”的管理原则。护理病历包括体温单、医嘱单、护理记录单（如手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单、ICU护理记录单、疼痛护理记录单等）。患者出院后由工作人员统一打印。书写护理文件要客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性；护理文件格式及要求按江苏省卫生与计划生育委员会《病历书写基本规范》及《江苏省肿瘤医院电子病历书写规范（试行）》相关要求执行。各班应妥善保管病历，不得随意借阅，以防丢失；如遇借阅病历，应记录病历去向，并提醒借阅人及时归还。患者会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由原病区指定专人送交病历。因故申请复印病历者，需提供有效身份证并填写《住院病历复印申请表》，由医教科审批后，在医院指定部门复印。可复印的病历内容包括：入院记录、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录、医嘱单、体温单、护理记录单。发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在患者或其他代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历可以是复印件。责任组长对护理文件质量把关，按时检查、修改护理文件，护士长不定期抽查，并进行护理文件书写质量的分析，将存在的问题及时向护士反馈并持续改进。医嘱执行制度医嘱必须由本院具有两证（医生资格证和执业证）及处方权的医生开具方可执行，医生直接将医嘱录入电脑，护士不得代开医嘱。医生开具医嘱后，护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医生提出，明确后方可执行。执行医嘱过程中，严格执行查对制度，以防差错和事故发生，执行医嘱时必须严格执行双向核对。执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签名。严格执行交接班制度，需下一班执行的医嘱要交接清楚，必要时在醒目位置进行提示或记录。非紧急情况且医生未开具医嘱时，护士不得擅自给药；紧急情况下，护士可针对病情在职业范围内临时给予必要的急救处理，但应做好记录并及时向医生汇报。执行口头医嘱时应复诵一遍，与医生核对无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱于医嘱单或病历上；所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。组稿者：刘腊根审核者：符卜乐定稿者：殷淑芳、龚萍三、安全管理制度护理安全管理制度在护理部、科护士长、科主任领导下，由护士长全面负责本科室的护理安全工作。定期开展护理安全及法律法规教育，提高护理人员的法律意识及自我保护能力，强化护理安全风险管理。结合科室情况，制定切实可行的防范措施。认真落实岗位责任制，分工明确，团结协作，做好突发事件的应急处理以及危重患者的抢救。提高护士职业素质、服务技能和沟通技巧，建立良好的护患关系，及时发现并化解护患矛盾及纠纷。规范护理文件的书写与管理，按照江苏省卫生与计划生育委员会《病历书写基本规范》及《江苏省肿瘤医院电子病历书写规范（试行）》相关要求执行。严格执行各项操作流程，确保治疗、护理工作的正常进行。严格执行查对制度，杜绝差错事故的发生。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术原则，预防医院感染。严格执行医院药品管理制度，规范用药，确保用药安全。保证急（抢）救药品、器材安全有效，班班交接，严防损坏和遗失。各类物品按规范分类放置，标识清晰、醒目。住院患者入院时佩戴腕带，并对患者进行佩戴意识的教育。对患者进行全面风险评估，包括跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、疼痛及自理能力等，采取针对性防范措施并进行记录，同时按规定上报。按等级护理要求巡视病房，认真观察患者病情变化，发现异常及时汇报处理，并做好记录和沟通。按要求做好各种应急预案的演练。加强陪护及探视人员管理，发现可疑人员立即报告。病房内禁止使用非医院配置的仪器设备，禁止明火，确保安全。吸氧患者做好用氧安全宣教，做好四防工作。严格执行护理不良事件报告制度，发生不良事件及时处理并上报，科室及时组织人员进行讨论、分析，提出处理意见和防范措施。患者身份识别制度门诊患者的身份识别来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息。挂号室在输入患者信息时必须加以核对，并对有疑问的患者信息加以核实。门诊护士在对患者评估时需核对患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，发现不符，及时纠正，电话通知挂号室，纠正电脑中的错误信息，并协助患者纠正书面错误信息。门诊医生在为医保患者开处方、各种检查单及住院证时必须核对患者的医保卡，由于核对不仔细而发生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承担。住院收费处患者的身份识别住院患者由住院收费处工作人员核对患者姓名、性别、年龄、病历号、身份证号和家庭住址，如有医疗卡核对医疗卡信息。医技检查时患者的身份识别医技科室的医务人员在行各项操作检查时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种以上方法识别患者身份，不得仅凭床号作为识别的依据。在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，再次确认患者身份，以确保对正确的患者实施正确的操作。住院患者的身份识别每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的患者姓名、性别、病历号、诊断等信息，是否与身份证和病历卡的信息相符，如有不符，按门诊患者的身份识别中的第2点执行。佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。要求患者陈述自己的姓名。对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。在对患者实施任何检查、操作或运转前应让患者自己陈述姓名，并使用两种以上方法认真核对、确认患者身份准确无误。在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对），同时进行PDA扫码。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对患者实施正确的操作。手术患者的身份识别见手术安全核查制度。由病房护士与手术室护士共同核对患者信息。住院患者告知制度患者有权知晓医院提供的诊疗\o"护理"\t"/new/57a310a2011/_blank"护理信息，也有权接受和拒绝治疗。患者住院期间接受安全警示教育：用电安全、防火、防盗，不得擅自外出等。在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应向患者做好解释，以取得合作。特殊诊断方法、治疗措施，均应告知患者及家属。未经患者及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。进行具有较高风险，侵入性治疗和操作（如中心静脉置管等）时，应履行告知义务、并签署同意书。需进行保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可执行，同时做好护理记录。从医疗角度不宜相告或尚未明确诊断的，应向其家属解释。护患沟通制度护士长每日两次查看患者病情并进行有效沟通，尤其是新患者、危重特殊患者、手术患者等。责任护士主动向患者做自我介绍，并做好相关宣教，尤其是入院时、出院时及行检查治疗前，应详细告知相关注意事项与流程。护士与患者和家属交流时，着装规范、仪表端庄、态度谦和、语言文明、通俗易懂，少用医学术语，结合非语言形式，达到良好的交流效果。护士长每月主持工休座谈会一次，与患者及家属进行交流，听取患者及家属的意见和建议，合理建议及时整改。心理护理工作制度成立心理护理专业小组，专业组成员需要具备相关专业知识技能，并热爱本职工作。专业小组成员应加强学习，不断更新知识，更好的服务于大众。专业组成员应覆盖全院各大科，利于开展工作。组织医务人员学习和培训，掌握心理护理相关知识和技巧，及时解除自身工作压力，保持积极健康，乐观向上的心态为患者服务。实施心理护理应贯穿患者就医的全过程。心理护理可针对门诊患者、住院患者、出院后患者。应用科学的心理学知识，开展心理护理工作，杜绝说教或强加于人。及时给予患者及家属心理疏导，态度热情、真诚，富于同情心。必要时联系心理治疗机构，以便患者及时得到有效诊治。做好心理咨询记录，定期进行案例分析和工作总结。患者隐私保护制度为落实患者隐私保护，维护患者合法权益，根据《侵权责任法》、《执业医生法》等有关法律法规规定，制定本制度。患者隐私定义：患者在就诊过程中向医务人员公开的、不愿他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理或生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道的隐情等。医护人员应严格执行国家颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中的“实行保护性医疗、不泄露患者隐私与秘密”的规定。在医疗活动中医务人员应当将患者的病情、治疗措施、医疗风险等，在不对患者造成精神心理伤害的前提下，由主管医生选择适当的时机如实告知患者本人或其授权的近亲属，特殊情况下应对患者进行精神心理评估后告知。当发现患者患有性病、传染性疾病等隐私性疾病时，应只向患者说明疾病性质及程度，未经患者同意，不得向他人泄露病情。在特殊情形下，如属国家规定必须向卫生防疫部门上报的传染病，医务人员应遵守国家规定，及时上报。在为患者做检查、治疗时，应关门或使用隔帘等工具，如为异性患者，则需有第三人在场。病史的询问、血、尿、便及其它标本的采集均应在隐蔽的场所进行。住院患者的床头卡不得有患者的诊断信息，严禁向未经患者授权的人员透露住院信息。医护人员应为患者保守秘密，未经患者同意，不得向他人泄露病因病情等。医护人员不得将应保密的内容张贴在病房门上或护士站，不应在公众场合（食堂、电梯等）讨论与患者有关的问题。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。电子病历书写完成后应及时退出界面。已打印的住院病历统一保管在带锁的病历车内，医护人员使用后立即放回车内，以防泄露患者信息和丢失病历，患者需要时可凭相关证明复印病历。腕带标识使用管理规定所有住院患者必须规范佩带腕带。患者入院后，由责任护士评估、核对患者信息，并向患者及家属宣教腕带使用的重要性，取得配合。腕带信息包括：病区、姓名、性别、年龄、住院号及入院日期。腕带为患者重要的身份信息标识，保证字迹清晰、准确，住院期间不得随意取下，严禁涂（修）改。腕带佩戴须松紧适宜，以能放入两指为宜。水肿患者应注意及时观察腕带松紧度，如腕带过紧或过松，应及时更换。腕带原则上佩戴于左手腕，若有特殊情况可佩戴于右手腕。对称性器官行单侧器官或经由某侧身体部位手术患者腕带应佩戴在手术侧手腕。执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息，应至少同时使用床号、姓名在内的两种以上信息进行核对，且需进行床头卡与手腕带双向核对，最后使用PDA扫描。重要环节护理管理制度重要环节包括以下内容：重点环节：交接班、身份识别、药品管理、围手术期管理、管道管理、压疮预防、跌倒/坠床预防、有创操作、医护沟通等。重点时段：晚夜班、连班、周末、节假日、工作繁忙时。重点患者：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者。重点员工：实习护士、进修护士、新护士、轮转护士、近期遭遇生活事件的护士。落实组织管理：护士长应组织有关人员加强重点时段的交接和人员管理，根据科室的具体情况，科学合理安排人力，对重要环节有明确具体的要求，并在排班中体现。落实制度：严格执行各项医疗护理制度、落实护理操作规程。落实措施：科室针对重要环节，结合本科室的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证护理安全。关注员工：合理安排工作，体现人文关怀，根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果。危重患者病情变化风险评估与安全防范制度1.对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的异常现象，做出诊断，采取措施。密切监测生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等情况，评估患者病情变化。管床护士根据患者病情选择相应的评估系统进行评估，采取恰当的护理措施，及时评价效果，并记录。责任组长、护士长督查并签名。患者病情变化时再评估，在责任组长指导下落实相应的护理措施。对患者进行全面风险评估，包括跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、疼痛及自理能力等，落实安全措施，预防并发症。住院患者跌倒与坠床防范制度跌倒与坠床的防范制度加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防意识。制定患者跌倒与坠床的预防及处理流程。加强患者和家属关于跌倒危险、造成伤害后果及安全活动注意事项的教育。对所有住院患者进行跌倒/坠床风险评估，对高危患者（如有跌倒史、意识障碍、75岁以上老年人、肢体活动障碍、服用镇静剂和（或）降压药等）进行重点关注，Morse评分≥45分或年龄＞75岁，每周至少进行2次风险评估并记录。发生病情变化及风险因素改变时，应及时进行动态评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或患者出院、死亡，同时强化教育。做好高危患者的交接班工作。护士长定期抽查高危患者，检查护理措施落实情况。跌倒与坠床的防范措施入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。有高危因素者在床头做警示标志，并进行安全教育。将跌倒评分≥45分的患者的危险因素告知家属，并在床头卡上做警示标志，按医嘱要求家属留陪。保持地面清洁、干燥，走廊和洗手间放置防滑标记。教会患者及家属正确使用呼叫系统。教会轮椅、助行器的使用方式，患者下床应搀扶。将常用物品放于易获取的范围内。保持通道畅通无障碍。提供光线良好的活动环境，晚夜间病房要开夜灯。高危患者卧床时需使用床栏。意识不清、麻醉后未清醒及年老体弱者等，应拉起两侧床栏且固定好。加强高危患者巡视，及时提供帮助，并确保防护措施落实到位。患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度患者入院时即行跌倒/坠床风险评估，高危患者即刻进行护理干预，采取防范措施并记录。发生患者跌倒或坠床后，立即启动“跌倒/坠床应急预案”。医护人员立即到场查看患者及现场情况，初步进行伤情判定并进行处理。当班护士积极配合医生检查，根据伤情采取急救措施。加强巡视，密切观察病情变化并作好记录，相关记录不得擅自涂改、销毁。发生跌倒或坠床事件后，当班护士及时汇报护士长、科主任、科护士长，上报护理部和医教科（非上班时间上报护理总值班），不得隐瞒，及时填写《不良事件报告表》。组织本科室人员讨论，吸取教训，提出改进措施及处理意见，预防该类事件再次发生。护理部定期组织相关人员分析患者发生跌倒或坠床原因，并制定防范措施，保障患者安全。压疮及压疮风险评估与报告制度压疮风险的评估患者入院、转入及重大手术后，均应进行皮肤状况及压疮危险因素评估并记录。Braden评分：15-18分为轻度危险；

13-14分为中度危险；10-12分为高度危险；≤9分为极度危险。评估频次：病情变化随时评分；评分≤12分，每72小时评估1次或每周评估2次；其余患者每周评估1次。院外带入压疮，填写“危重及特殊患者报告表”，加强基础护理，落实各项措施，同时建立翻身卡，每班观察记录，避免带入的压疮加重和发生新的压疮。压疮及压疮风险上报与管理上报条件：院外带入压疮；Braden评分≤12分者；院内新发压疮。报告制度和程序：一旦患者评估值达危险临界值，要逐级上报：

Braden评分为15-18分（轻度危险）向责任组长报告；评分13-14分（中度危险）向病区护士长报告；评分≤12分（高度风险或极度危险），填写《重、危、特殊患者情况报告表》向科护士长及护理部上报。

院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员对其进行鉴定，确定为难免压疮或非预期性压疮。对压疮高度危险、极度危险及已发生压疮患者，安排护理总值班每日追踪，并对护理措施落实情况进行督查与指导。发生非预期性压疮的科室填写《不良事件报告表》报护理部，适当扣除科室护理质量分，发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。压疮防范与治疗措施：Braden评分≤14分（中度危险、高度危险及极度危险）者，悬挂“防压疮”警示牌，同时建立翻身卡。对高危患者及已发生压疮患者，病区或大科组织护理查房，必要时请伤口造口护理会诊组会诊，制定个体化防治措施。密切观察压疮高风险及已发生压疮患者的皮肤状况，对干预措施的落实效果进行评价，确保干预措施准确有效，并做好交接班。掌握压疮处理原则，应用伤口湿性愈合理念处理伤口，根据压疮分期与伤口情况选择合适的清创方法与敷料，必要时行细菌培养，指导用药。难免压疮申报与跟踪处理：申报条件：以强迫体位如生命体征不稳定、心力衰竭、多发骨转移等病情严重及医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项，可申报难免压疮。

申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部组织相关人员到病区进行核实、鉴定。跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊，并制订预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施，并将干预效果及时反馈至会诊组；小组成员每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。管路滑脱风险评估与报告制度管路滑脱风险评估与报告制度旨在有效帮助医护人员提高对患者管路滑脱风险的预见性，防范危险因素，采取有效措施，降低管路滑脱的发生率。患者入院、转入、置管及病情变化时需及时按医院《住院患者管路滑脱危险度评估与追踪表》进行评估。评分≥15分或有烦躁、谵妄及意识模糊的患者，每天评估1次；10—14分的患者每72小时评估1次或每周评估2次。病情变化或导管数量改变时随时评估。其余患者每周评估一次。有管路者，班班交接。住院患者管路滑脱风险≥15分，应及时填写不良事件上报护理部，并根据病情跟踪评估直至拔管或出院（死亡）。医护人员对患者及家属的管路滑脱风险意识进行教育。如患者发生导管滑脱，当班护士按处置预案及流程采取应急措施，通知医生与护士长，并按不良事件上报制度与处理流程处理，有隐瞒不报，一经发现严肃处理。用药错误防范制度用药错误类型给药对象错误。重复给药或遗漏给药。给药存在配伍禁忌。未发现药品质量问题。给药时间、顺序错误。药物配制错误。给药剂量、浓度错误。无医嘱给药。给药方式错误，包括：给药途径、部位、深度及速度。防范措施妥善保管药物，药品分类放置，高危药品单独存放，标识明显。尽量保留药品外包装，看似听似药品做好标识、避免混放。严格执行药品清查制度，及时清理近期失效药品，按效期先后顺序使用，不得储存过期、失效药品。严格落实查对制度，坚持“三查七对一观察”，确保药物质量、用药剂量、浓度准确、给药途径准确无误。严格按照医嘱的给药时间对患者用药，依据患者病情的轻重缓急及病情变化，合理安排输液顺序。用药期间加强巡视并进行健康教育，认真听取患者的主诉，严密监测患者的生命体征变化，如发生不良反应，及时发现并采取有效的补救措施。杜绝不规范用药与口头医嘱（非紧急情况下），若发现医嘱差错或有疑问，应及时与医生沟通，确认无误后方可执行，绝不盲目执行、被动执行。紧急情况下，对于口头医嘱，执行者须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。抢救结束后由医生及时补写医嘱。严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术患者所带的药物须专人交接。加强学习与培训，加强医、药、护、患者之间的沟通。尤其是针对实习护士、新护士，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。建立完善的用药差错报告机制，一旦发生用药错误，及时上报，立即启动应急预案。患者走失预防与报告制度入院宣教：护士应对每一位入院患者进行以下告之：

住院患者不能擅自外出或在外留宿。

有行为能力的人应对自己的行为负责。

如擅自外出或外出不归所发生的一切后果自行负责，与院方无关。

风险评估：护士对可疑异常的住院患者进行评估，如年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等。

确定患者存在走失风险，立即启动“预防走失预案”：

与患者家属交流，做好知情同意，要求家属24小时陪护（必须签字），详细登记患者家庭住址及联系电话，要求24小时开通。

要求患者着病员服、佩戴腕带。重点交接，加强巡视。去向不明者立即查询、通知床位医生，并电话联系患者及家属，如联系未果，逐级汇报。发生走失事件后，启动“走失事件处理流程”：

立即通知值班医生并寻找，电话联系患者及家属，查明去向，催其返院。联系未果，应逐级上报护士长、科主任、医教科、护理部，非正常上班时间汇报各级总值班，组织保卫人员寻找，酌情报警。与家属、保安（警察）一起清理患者用物，做好记录。

科室按不良事件进行分析讨论、总结，做好记录。围手术期护理评估与安全管理制度全面评估手术患者，为制定围手术护理计划提供依据。评估内容：术前评估：一般资料、既往史、过敏史及健康状况、心理状态、实验室检查结果及重要脏器功能、社会支持系统、麻醉及手术方式等。术中评估：手术体位效能、电外科安全性、血管通道、保暖措施落实、皮肤状况、生命体征监测等。术后评估：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）、意识、生命体征、切口及引流情况、疼痛及症状管理、重要脏器功能、活动耐受力、各类风险评估、心理状态、用药情况等。择期手术患者术前评估手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室接手术患者时，应与病区护士共同核对，并主动邀请患者参与确认。根据《手术患者核查交接记录单》评估并填写患者一般情况、术前准备情况、皮肤、手术部位体表标识确认以及物品准备情况，双方签全名确认。进手术间前后、麻醉实施前、手术切皮前及手术结束送出手术室前，实施“暂停”程序，确认无误后方可实施麻醉、手术及将患者送出手术室。患者回房后，手术室人员与病区护士共同、妥善安置患者，并详细交接麻醉方式及术中情况，根据《手术患者核查交接记录单》观察并记录患者情况并进行物品交接，双方签全名确认。发现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。护理人员职业安全防护制度严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。实施标准预防措施，对接触和清洗污染的医疗用品、医疗器械时，应戴手套、口罩、帽子，必要时戴眼罩、面罩，穿防护衣，操作前后严格洗手。在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离防护措施，必要时采取双向防护。规范处理医疗垃圾，避免造成交叉感染，及时清理污染源及被污染的用品设备，重复使用的医疗仪器设备按规范清洁消毒。抗肿瘤药物集中配置，配置护士操作前穿防护衣、戴口罩、帽子、护目镜、双层手套（聚氯乙烯手套和橡胶手套）。发生抗肿瘤药物溢出或泼洒时，启用相关应急预案。使用安全医疗装置，严格遵守操作规程：压力蒸汽灭菌设备每日检查，防止爆炸事故及操作人员的损伤。化学消毒、灭菌时，防止有毒物质的泄漏，定期检测环境中有毒物质的浓度。对环氧乙烷防止燃烧，每年对环氧乙烷工作环境进行空气浓度监测。接触消毒液时应戴手套、口罩、帽子。接触放射源必须穿防护衣，减少暴露时间、减少放射损伤；配备个人剂量计；安装射线装备报警装置，遵循放射防护原则；建立健康档案，定期体检。开展锐器伤预防知识相关培训，规范处理各种锐器。若发生锐器伤，按照预案处理。加强护士自我保护培训，医院环境及工作场所的设置中，护士站与医院保安部门之间有监控与报警系统。定期进行预防接种。如发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相关检查和防治。影像科护士职业防护制度上岗前进行放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，持证上岗。主管部门应建立健康档案，配备个人剂量仪，每3个月检测个人累计剂量一次并记录；对于个人剂量高于剂量限值四分之一时必须查明原因，告知本人并采取相应措施。在工作期间必须按照规定佩带个人剂量仪，每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。每2年进行一次职业健康检查，发现不宜继续从事工作的，根据体检部门的意见及时调整岗位，对需要复查和医学随访观察的及时予以安排。离岗前进行职业健康检查。对孕期和哺乳期人员，按相关规范安排岗位。相关培训档案及上岗证归医院所有、统一保管，终生保存。个人有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。组稿者：王燕审核者：徐德静定稿者：殷淑芳、龚萍护理质量管理制度护理质量与安全管理委员会工作制度护理质量与安全管理委员会设主任1名，副主任1名，秘书1名，委员若干名。由医院院长任主任，分管护理的副院长担任副主任，由护理部主任任秘书；由相关职能及临床科室负责人以及科护士长担任委员。委员会成员因工作调动、变更，及时下发人员调整通知。

委员会下设办公室在护理部，负责管理委员会的日常工作，定期向委员会主任报告有关工作。

委员会每半年召开一次会议，委员会成员应按办公室的通知安排参加会议。会议形成决议、决定应有委员会2/3以上成员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。

委员会会议由主任或副主任负责主持，办公室负责召集并提供会务资料，秘书负责记录会议内容，办公室成员负责起草会议决议、决定。

护理部按委员会决议、决定布置落实各项工作，并督促执行。护理质量管理制度建立健全护理质量管理组织架构，负责全院护理质量控制。护理部成立护理质量与安全管理委员会实行三级管理，各护理单元设护理质量管理小组。委员会负责制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，并不断修订完善。建立切实可行的质量持续改进方案，包括：目标、计划、指标、措施、效果评价及信息反馈。各级质量控制小组按计划定期进行质量督查与随机督查。检查结束后及时召开质量控制小组成员会议，对检查情况进行总结、分析，对存在问题提出整改，突出及难点问题纳入下一周期质控计划进行重点整改。护理部、大科及科室护士长定期召开护理质量持续改进会，通报本次检查情况与下一步质控安排，并落实整改计划。大科及科室及时将本周期检查情况报护理部，为改进质量标准、优化流程等提供依据。加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。护理人员绩效考核制度护理绩效考核制度按照“多劳多得，优劳优得，效率优先，兼顾公平，向临床一线倾斜，向晚夜班倾斜，向骨干人员倾斜，与岗位能级挂钩”的原则进行。护理绩效考核实行三级考核：护理部、大科、科室，考核注重护理工作质、量、技术难度、患者满意度、护理安全等，拟通过考核激励全体护理人员工作积极性，提高工作效率，降低成本，提高服务满意度。护理部成立绩效考核小组，以讨论、建立考核方案，督促考核方案实施并逐步完善。设护理管理岗位、临床护理岗位（分为一线、非一线）和其他护理岗位（含门诊护理岗位、检查科室护理岗位等)，各岗位人员定编定岗。全院护理人员工作实行计分考核管理，考核结果同个人绩效奖金挂钩，护理部负责监督全部考核情况。护士长/临时负责人对本科室护理人员进行考核，护士长/临时负责人每月定期将考核结果上报给科护士长，科护士长将分管病区护士长/临时负责人考核结果报护理部。新入职人员、轮转人员、轮岗人员、院内进修人员以及怀孕1-7个月的工作人员计分细则依据护理部制定的《护理人员综合目标考核计分细则》。各护理单元必须有完善的二次分配方案，计分细则可依据护理部制定的《护理人员综合目标考核计分细则》结合科室实际情况进行微调。绩效考核结果将与护士职称晋升、学习进修、奖励、评先评优相结合。抢救物品清点制度抢救物品保管遵守“五定一及时”，即定人保管、定位放置、定时清点、定期消毒、定品种数量，及时补充维修，保证抢救物品器材处于备用状态。抢救车张贴封条，每天检查登记，每周双核对，每月清点并签名。抢救车封条上必须有护士双人核对后的双签名及封存日期。封条向护理部申领。具体操作方法护士对物品或药品进行双人核对（数量、质量、有效期）后，在抢救车外贴好封条。近失效期3个月者用红笔标注，及时更换。每天清点时须检查封条是否完好、其余物品是否齐全。如果物品齐全、封条完好，则在“完好”处空格内打勾。如果点物时物品齐全，但本班内开启了封条，使用了抢救车内药品或物品，则应在抢救物品清点本内注明开封时间，并注明“开封条”。开封后的下一班次点物时，应仔细清点抢救物品，并将缺失的物品填写在缺漏物品栏内。补齐缺漏物品后应重新张贴封条，在抢救物品清点本内填写张贴时间，护士双人核对后签名。如果封条保存完好，应每月开启抢救车，进行清洁、清点后，经护士双人核对后，重新更换封条，效期30天。组稿者：张容审核者：刘建红定稿者：殷淑芳、龚萍五、科室管理制度科室管理制度科室由护士长负责管理，护士长不在由替代人员负责，非正常上班时由高年资当班人员负责。保持病区整洁、舒适、安静、安全，室内物品和床位规范摆放，被服、用具按要求配备，统一管理，出院时收回处理。工作人员着装整洁、仪表规范，做到“走路轻，关门轻，操作轻，讲话轻”；遵守劳动纪律，上班时间不得从事与工作无关的事情。实行首问负责制，及时解答患者及家属疑问，满足其合理要求。适时向患者及家属介绍住院须知及相关规章制度，并进行健康教育。定期召开患者及家属座谈会，征求意见，改进科室工作。建立科室财产、设备账目，专人管理，定期清点。如有损坏或账目不符，及时查明原因，按规定处理。患者入院护理工作制度建立并落实责任护士对入院患者全面负责的工作责任制。办公班护士接到入院通知后，及时通知责任护士和床位医生，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。责任护士认真核查患者的住院信息，协助佩戴腕带，并做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医生及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。责任护士负责测量患者的生命体征，进行护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、护理风险及心理、社会状况等。根据评估情况为患者提供必要安全措施、照护和心理支持等，及时与医生沟通患者有关情况。遵照医嘱及时完成患者的标本采集和检查预约，并协助医生为患者实施有效的治疗性措施。急危重症及特殊患者的入院护理服务，在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，开放绿色通道。患者出院护理工作制度建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。根据出院医嘱，提前通知患者及家属，做好出院准备，并告知出院流程及注意事项。结合出院患者的健康状况和个体化需求，做好出院指导和健康教育。健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。为患者提供必要的帮助和支持。为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信等多种形式提供随访服务。完成出院患者床单位的终末处理工作。患者转科（转院）护理工作制度患者转科（转院）前，由医生向患者及家属进行风险告知，取得同意并签字后，方可进行转科（转院）事宜。接到转科（转院）医嘱后，责任护士进行患者评估，完善各项护理准备，及时与相关科室或单位联系。一般患者转科时病历随同转科交接；转院时将病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息的连续性。危重患者由医护人员陪同转运，认真观察患者病情，保证各种管路在位。原科室人员协助接收科室妥善安置患者，并详细交待患者病情、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况等。手术患者转运交接制度病区与手术室转运交接根据手术医嘱，责任护士及手术室护士按要求做好术前准备。接手术患者时，责任护士与手术室人员共同核对，并鼓励患者参与确认。根据《手术患者核查交接记录单》评估并填写患者一般情况、术前准备情况、皮肤、手术部位体表标识确认以及物品准备情况，双方签全名确认。手术结束、患者转出前，手术室护士对患者进行全面检查评估，完善护理记录。患者回房后，手术室人员与病区护士共同、妥善安置患者，并详细交接麻醉方式及术中情况，根据《手术患者核查交接记录单》观察并记录患者情况并进行物品交接，双方签全名确认。手术室与ICU（复苏室）转运交接手术结束后，手术室电话通知ICU（复苏室）并简要告知手术情况，以便做好迎接患者准备。患者转出前，手术室护士对患者进行全面检查评估，完善护理记录。ICU（复苏室）护士接到电话通知后，应立即通知相关人员，做好迎接准备。患者到ICU（复苏室）后，手术室人员协助ICU（复苏室）护士共同、妥善安置患者，并详细交接麻醉方式及术中情况，根据《手术患者核查交接记录单》观察并记录患者情况并进行物品交接，双方签全名确认。住院费用公开管理制度病区每日向患者及家属提供住院费用使用清单。告知患者住院费用查询途径，随时提供费用查询服务，由护士长、物价员对收费情况进行解释。患者出院时应进行住院费用总查对，提醒患者及家属至出院结账处打印费用清单并核实。合理收费，避免漏收、多收。病区早会制度护士长主持每日早会，由交班者报告前一日病区工作情况，重点报告手术、重、危、特殊患者情况以及诊疗注意事项等。按规定时间准时规范交接班，无特殊情况，不得利用早交班时间进行会议传达或小讲课。交班者在交班前充分准备，报告时简明扼要，重点突出、准确清晰，正确运用医学术语。接班者提前15分钟到岗，了解所管患者情况，接班时重点掌握所管患者的病情变化。护士长就交班内容进行提问，布置当日工作重点。药品管理制度各科室根据专科需要保留一定的基数药品，由专人负责保管、清点，便于临床应急使用，工作人员不得私用。根据药品种类、性质、用途、用法分类放置，标签醒目；高危药品按规范放置，标识清晰。定期检查药品质量。如发生沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。抢救车内药品应做到：定人保管、定位放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定期检查、及时补充维修。麻醉药品、精神药品严格按卫生部管理规定进行管理。患者个人的贵重药品应注明床号与姓名，妥善保管。使用特殊外购药品时，应检查相关手续是否齐全，手续不全者，不得使用。物资管理制度各护理单元对本科室物资领取、保管、报损负责。固定资产建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。各类物资指定专人管理，定期核对清点，固定资产每年与相关部门核对。掌握各类物品的性能，分类保管，定期维护，及时维修并登记，保证正常使用。按操作规程使用各种仪器，使用后及时清洁、消毒、归位。借出物品必须有登记手续，经手人要签名；贵重物品经护士长同意，方可借出；抢救器材一般不外借。物资、器材报损时，需提供维修部门的技术鉴定、签字，确认不能维修后方可报损。根据科室实际需要制定物资请领计划，防止积压、杜绝浪费、提高使用率。各护理单元物资耗材领取纳入科室支出成本核算范围，与科室绩效挂钩。饮食管理制度医院有膳食科负责住院患者的饮食配制。患者入院后由医生根据病情决定饮食种类（普食、软食、半流质、流质、特殊饮食等），由订餐员统一订餐，如有更改及时通知膳食科。膳食科定期下病房征求患者意见，做好持续改进。住院患者床头牌要标明饮食种类，护士每日按饮食单进行核对，并对患者进行健康宣教。膳食科要检查配餐员的个人卫生和餐具的清洁卫生，保证食品安全。营造清洁整齐的就餐环境，协助患者做好个人卫生、取舒适体位。严格执行查对制度，协助配餐员将饭菜送到患者床头，协助危重患者进食。责任护士观察患者进食情况，发现异常及时处理。探视陪护制度探陪人员应遵守医院制度，保持病区整洁安静，不得大声喧哗、吸烟，不随地吐痰。探视人员在规定时间进入病房，每次不超过两人，并准时离开。上呼吸道感染者、季节性流行病者、酗酒者及学龄前儿童谢绝进入病房，探视者严禁携带家禽或宠物进入病区。非探视时间探陪人员不得进入病区。原则上术前谈话安排在下午进行，门诊患者不得在病区就诊。一般患者按需进行陪护，特殊患者（如自杀倾向、抑郁症等）应有家属24小时陪护。查房及治疗时间，探陪人员应主动离开，如需了解病情，待查房结束后可以向医护人员询问。探陪人员不得随意进入其它病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医生诊治和自行用药。探陪人员应爱护公物，节约水电，如损坏公物，照价赔偿。当班医护人员负责对探陪人员进行管理与指导。工休会制度病区每月至少召开1次工休会，由护士长或高年资护士主持，住院患者和陪护家属参加。主要内容：对患者及家属进行安全教育；对科室共性的健康护理问题进行讲解、指导；征求患者对病区管理、医疗、护理、服务质量、后勤保障及伙食等方面的意见；解答患者提出的有关问题。鼓励患者参与医疗安全。认真听取患者及家属意见、建议，并及时进行反馈。认真记录工休会内容并请患者及家属签名。健康教育制度健康教育贯穿于整个护理过程中，并纳入护理质量考核范围。健康教育按场所可分为：门诊教育、住院教育、出院后教育。各护理单元应根据专科特点建立相应的健康教育资料。按照护理程序对患者及家属实施个性化健康教育。确定教育目标，制订教育计划并落实，及时评价。可采取多种形式的健康教育，如图片、板报、滚动显示屏、健康教育本及口头教育等。调动护士的积极性，主动学习并掌握健康教育的相关知识和技能，如护患沟通技巧、知识灌输技巧、行为训练技巧等。充分调动陪护人员的积极性，主动参与患者健康教育的落实。出院患者回访制度医院指定回访部门负责对出院患者进行回访。实行以电话回访为主，并且进行回访登记，以保证工作落实到位。

回访前了解患者出院时的病情、治疗情况。回访时耐心听取患者或家属的提问，按照语言规范慎重回答，对涉及治疗原则问题，不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题，应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法；对电话投诉应及时调查核实情况，在3天内给予回复。

对回访中了解到的问题、患者的建议和需求，要及时向医院有关部门和科室反馈，充分了解并掌握事实，以便及时进行整改。对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明原因，遇到可疑病情、特殊病情要立即与主管医生联系。

回访工作纳入病区质控，患者出院一周内进行回访。办公室管理制度工作人员进入办公室必须着装整洁。爱护办公设施，发现损害及时报修，故意或使用不当损害公物者，应予以相应赔偿。保持办公环境整洁、安静，不得在办公室内喧哗、说笑、打闹。电脑操作结束后，及时退出办公界面。下班时，关闭电脑、电源，关空调，关灯，妥善安置病历车，无人房间及时锁门。治疗室管理制度保持环境整洁，空气新鲜，采用湿式清扫避免扬尘，同时减少人员流动，每日消毒一次。进入治疗室时着装规范，非工作人员不得入内。严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时戴口罩、帽子。各类物品分类定点放置，标签醒目，及时补充，班班交接。无菌物品按效期摆放，并在有效期内使用，已拆封的无菌物品注明开启时间与有效期并签名。麻、精药品应双人双锁保管，贵重药品班班交接。治疗室垃圾应分类放置，及时清理。换药室管理制度工作人员应戴口罩、帽子，换药前规范洗手，并严格执行操作规程。严格区分清洁区、半清洁区和污染区，各类物品分类放置。换药用物需保持无菌（外层绷带除外），在有效期内使用。换药时严格执行无菌技术。先处理清洁伤口，后处理污染或感染伤口。备用消毒棉球及纱布密封保存，灭菌容器每周更换两次。保持换药室清洁整齐，垃圾及时清理，每日进行空气消毒。值班室管理制度保持值班室干净、整齐。爱护值班室内设施，不得使用违规电器。按时更换值班被褥。离开值班室时，关电视、空调、灯等，房间无人时及时锁门。库房管理制度专人负责库房管理，按需请领，定期检查，避免积压。按物品用途分类放置，标识醒目。一次性灭菌物品需上架，要求离地20cm，距墙5cm。一级外包装严禁入库。保持库房的干燥、清洁，注意防火防盗。无关人员禁止入内。移动式护理车使用管理制度移动式护理车专人管理，每日清点、充电、保养，出现问题及时报修。前移的药品及器材应及时上锁管理，物品准备及处理按照前移车规范执行。车载电脑应随时处于视线范围内，鼠标与键盘使用后及时归位，不得放于台面上，以免丢失或损坏。圆凳不用时及时归位，防止意外发生。移动车载电脑时，动作应轻柔，避免碰撞。如需调整显示器高度，应联系专业人员进行调整，个人不得私自调整，以免损坏线路。严格执行车载电脑使用流程，按说明书进行操作。个人工号应妥善保管，定期更改密码，使用后应及时退出登陆界面，以保障网络系统的安全。如发现网络账号异常，及时汇报信息科，查找原因。使用后及时清理垃圾，整理用物，并将车载电脑定点放置。PDA使用管理制度严格执行交接班制度，专人负责、定点放置，班班清点交接。各班次分别领取相应标号的仪器，并负责维护保养。专人负责对PDA进行充电，确保次日使用时电量充足。保持仪器外观清洁、扫描窗口镜面无污渍，保证扫码的灵敏度。PDA随身携带，不得放于前移车上或其他地方，发生破损或遗失，使用者自行赔付。PDA专用充电器不得挪作它用，并放于固定地点。约束带使用管理制度严格掌握约束带使用指征：患者可能有伤害自己或他人的行为，如躁动、精神错乱或认知障碍。患者有阻碍治疗实施的行为:如意外拔管、抓伤等。为患者实施约束时，告知患者及家属约束带使用目的，取得理解同意，并与家属签署知情同意书。约束带下垫衬垫，松紧度适宜，以能伸入1～2指为宜，每小时观察局部皮肤血运，定时（每2小时)放松约束，班班交接。使用约束带时尽量避开输液部位、手术切口及皮肤破损处。同时需保持肢体处于功能位，注意患者的卧位舒适，并需经常更换体位。对患者进行动态评估，情况好转后及时解除约束。使用过程中，维护患者尊严和身心健康，保护患者的隐私，并详细记录使用约束带的原因、开始时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。定期对医务人员进行约束带相关知识培训。病区医用冰箱使用管理制度建立冰箱使用维护记录本。低温贮存药品严格按照要求进行存放。由专人（或固定班次）定期进行清洁、除霜、检查整理物品，并记录签名，以保持冰箱整洁，物品摆放有序。冰箱内物品分类放置，标识醒目，定期进行效期检查。西林瓶存放的药液启封后如需放入冰箱，必须注明抽吸日期、时间和签名，特殊药品注明余量，严格按照药物说明书使用。冰箱内不得存放食品及私人物品。冷藏室温度恒定在2-8℃冰箱使用过程中，如发生停电及其它冰箱故障，及时启动相关应急预案。仪器设备维护保养规定科室所有仪器设备必须放在易取放的位置，帐物相符，定点放置，仪器设备包括：心电监护仪、输液泵、推注泵、营养泵、呼吸机、除颤仪、电动吸引器及各部门特殊仪器等。科室所有仪器设备需每班清点，在《江苏省肿瘤医院器材交接本》上记录，特殊部门亦须做好相应的清点，记录于《江苏省肿瘤医院器材交接本（特殊部门）》上。以下仪器设备需随机器悬挂《仪器设备使用检查维修登记本》，做好使用、检查、维修登记：急救和生命支持类（心电监护仪、呼吸机、除颤仪、电动吸引器等）设备。灭菌类。辐射类。价值10万元以上的仪器设备。每次使用完毕严格执行清洁消毒规范，每日/周进行例行保养和检查，定期进行检测。检测时限：①每天检测：电动吸引器、除颤仪等。②每周检测：中心供氧、中心吸引等。每月检测：心电监护仪、输液泵、推注泵、营养泵、CADD泵等。检测内容：除尘、性能。对于长期不用仪器设备需定期放电（