妇科产科手术知情同意书

PAGEPAGE49/64一节 妇科1、妇科检查/治疗知情同意书湘潭康美医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名 别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医已告知我患有或可疑 疾病，需要在麻醉下进行检查/治疗。其目的和预期效果是：器官活组织检查是自器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简Leep穿刺检查、经阴道后穹穿刺术。术在和：的术据同病的情有同，医告我可我的医有我术的内，果我有的问题可我的医。我理解术可的及医的：术作是医据经进行，，有可取组织有取病理变部位，检查仍然有漏诊可；经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹穿刺术可腹腔器道。以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要危因素根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：者知情选择的医生已经告知将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且答了关于此次检查治疗的相关问题。同意在检查治疗中医生可以根据//治疗需要多位医生共同进行。/治疗百分之百成功的许诺。学检查、等。者签名 期 年 月 日者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：者授权亲属签名 与者关系 签名日期 年 月 日医生陈述已经告知者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和/治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日2、妇科手术知情同意书湘潭康美医院妇科手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 有 ，需要在 麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；术中因解剖位置及关系变异变更术式；；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；（、肌梗死、衰、跳骤停；尿路感染及肾衰；脑脑血管意外、癫痫；精神手术后精神病及其它精神问题；因高血压、冠病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至生肺栓塞，导致死亡；除上述情况外，尚有可能生的其他或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待以外的风险：一旦生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择可能存在的其它治疗方法且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。、组织或标本处置，包括检查和疗废物处等。患者签名 期 年 月 如果患者无法签署知情意书，请其亲属在此签名：患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 陈述已经告知患者将方式、此次及后可能发发症和风险、可能存在的其它治疗方法且答了患者关于此次相关问题。签名 期 年 月 日3、异位妊娠诊疗知情同意书 湘潭康美医院 患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为 1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。（）痛：据病情科诊意见医疗的的期：可的治疗：①部位而行的相应。②守治疗：药物治疗：MTX， 米非司酮，中药。③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特的可与我的医生讨论。我治疗存在风险。我所药物可能生副，的症的过性休克，甚至及生。我此治疗可能发生的风险和医生的对策：一内容：血血变化，监测病情变化；诊刮了宫内有无妊娠绒毛。目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。药物治疗①；②中后严重者致休克危命；③中神经邻近器官如;④口肿感染开愈合；⑤脂肪羊水栓塞严重者导致昏迷呼吸衰竭危命；⑥呼吸肺张肺感染胸积液气胸等；⑦心脏心律失常心肌梗死心衰心跳骤停；⑧尿路感染肾衰；⑨脑脑意外癫痫；⑩精神后精神病特别其他精神问题；⑪ 栓静脉炎；致肺栓塞脑栓塞；⑫；⑬卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；⑭；⑮；我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。如果是宫内早以上疗□否是要保□是 □否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：我的医生已经告知我将要进行的治疗式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日4、宫颈活组织检查术知情同意书湘潭康美医院宫颈活组织检查术患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有宫颈 病变可能，需要麻 醉 下 进 手术。宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。手术潜在风险和对策具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及10~14感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；术中可能轻微疼痛。1、盆浴及游泳；LEEP电切术应术2个月、盆浴及游泳；如需进行锥切术则可能出现麻醉意外、管狭窄6复诊两个月禁止生；如果所取组织没有取到病理改变部位该仍然有漏诊可能；以上这些风险可能会加大或在术中或术出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。我理解术如果我的体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现未包括在上述所待并发症以外的风险：知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学、细胞和医疗废物处理等。年月日、次及后可能发并发症和风险、可能存它治疗并且解答了于次相问题。年月日5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书湘潭康美医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我有 症状，需要在 麻醉下（或无麻醉下）进行 手术治疗或进一步诊断。诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：不规则阴道流血绝经后出血月经紊乱子宫内膜增厚子宫内膜增生药物治疗后复查者乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。、后大出血，严重者致休克，子宫切除，危命；心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；继感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；子宫穿孔，严重者导致子宫切除；2。不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，或高危因素病情，出现以下或上意外，会取。患者情进行方式、次后、存在其它治疗方法且答了关于次相关问题。同意在以病情预定方式做出调整。需多位共同进行。未得到百分之百成功许诺。、组织或标本进行处置，包括检查和疗废物处理等。患者签名 期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其亲属在此签名：患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 生陈述已经告知患者将要进行方式、此次及后可能发生并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次相关问题。生签名 期 年 月 日6、妇科肿瘤化疗知情同意书湘潭康美医院患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，腔，，包局部等。采用的化疗药物细胞毒性，在发肿瘤的同，对体生长快的和细胞生毒作用，不同各，如可抑制生长，细胞少，，少，机体发，器官等，化可恶，等。可，，少数可、、的等，重危生。有化疗的用药局部生静脉，局部等。施的医疗：□一 中静脉穿刺化疗□二 □三 □四 □五 □其他麻醉式：一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉法。拟实施医疗方案的目的及预期效果：多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。手术潜在风险和对策医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何医疗操作都存在风险。、，甚至及生。我理解此医疗操作可能出的风险和医生的对策：行中化疗的风险包括但不：及；；气胸、胸、胸腔积液；中导或置入化疗导感染需取出；化疗导导折断罕见并发；、、、、、、、、、；骨髓抑制，引起象下降、出及感染；对、肺、肝、肾和膀胱功能造成不同程的损害；、、、、过性，者死亡；；有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、管意外而有生命危险；需更换其它化疗药物；的其他事项，如： 。） 2）行全身化疗的风险包括但不限于：化疗药物过敏，严重可致过敏性休克，死；，，严重的可致重症、发、，其重要，如脑、、；反应，心、、、大或、、严重的可致，发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡；肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；心或功能损，严重的可致纤维化、功能损及；心、心肌、心肌损伤及心衰竭；化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能；其它如药物；手足综合症，脱发，严重周围及中枢神经受损；全身或局部色素沉着以及其他毒副作用；；有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、管意外而有生命危险；化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗，化疗效果、栓部位感染；周围组织脏器损伤肠损伤肠孔肠瘘肠梗阻膀胱损伤等严重命；失败它预料后误入肠、膀胱等；它预料反应热热损伤；1— 5；补充说明椎内周围中枢神经损伤相应脏器和功受损截瘫、全脊髓损伤；脏骤停；部位损伤、气栓、栓、、感染；低压呼吸抑制脏抑制头痛腰背痛继膜炎神经肌肉受损；它见全身明、栓；感染；时肺脏、脏周围组织或脏器损伤如气、气、空气栓塞、肝隔移位致脏骤停严重时死亡；肺复张性反应肺水肿栓肺纤维等严重时危命；预料反应；关见全身明以这些会加大或在术中或术后现相关病加重或甚至死亡。特殊或主要高危因素我理解根据我个人病我现未在所交待以、存在其它治方法且解答了相关问题。同在中以根据病预定方式做出调整。理解此需多位共同未得到此百分之百成功许诺。授权师中涉病变器官、组织或标本处置学检查废物处理等。签名 期 年 月 如果无法签署同书请其授权亲属在此签名：授权亲属签名 与关系 签名日期 年 月 日陈述、存在其它治方法并且解答了关于此次相关问题。签名 期 年 月 日二节 产科1、剖宫产知情同意书湘潭康美医院剖宫产知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历情况介绍和治疗建议宫内妊娠 周、妊位，估计胎儿情况 ，骨盆情，宫颈条件 ，其他情况 。拟实施的医疗方案： 原因，剖宫产中止妊娠。我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。剖宫产手术潜在风险和对策：医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，的风险可能在出，如我的可我的医生。突因胎、胎变化，胎儿敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；任何麻醉都存（另附麻醉；我了解术中、术可能出现出，者可，子宫，及生、血管及邻近器官可能，如 ；发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；尿路感染及肾衰可能；血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；（包括弥漫性血管内凝血产害而出现智力以上的可能性胎儿入盆深及胎头浮动者，可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；剖宫产后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；剖宫产后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。特殊风险或主要高危因素理根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。我并未得到百分之百成功的许诺。包括病理学检查、细胞学检查和医疗处理。我授权医师对进行医疗处置□同意进行解剖 □同意进行解剖患者名 期 年 月 日患者名 期 年 月 患者法知情同意，其授权的在患者授权名 患者关系 期月日医生我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。医生名 期 年 月 日2名 别 龄 因 A； 。鉴于当今学水平限制个体差异或些已无法预原即使在务人员已认真履了工作职责严格执行操作规程况下该检查仍局限即检查结果不可能百分之百准确。由于先天遗传目尚无法方法旦发生将给家庭及社会带来沉重负担尽管存在风险仍必要进此检查希望及家属理解并予配合。妇方应提供真实效史资料。手潜在风险策：生告我如下手可能发生风险些不常见风险可能没在此列出，具体手式根据不人况所不生告诉我可与我生讨论关我手具体内容如果我特殊问题可与我生讨论。、性休克、胎盘、膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并症性。胎儿并症包括感染、、严重的心动过缓、脐带压塞或刺造成的胎儿损伤性。因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因，败。受现有医学技术水平的影响，脐做到完全准确。羊水细胞体外培养污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。有宫内感染及胎儿感染死亡之。疼痛、紧张等刺激有诱现心脑管意外之。其他现的危险及意外情况。特殊风险或主要高危因素理根据个人的病情，现以下特殊并症或风险：患者知情选择的医已经告知将要进行的手术方式、此次手术及术后的并症和风险、存在的其它治疗方法并且答关于此次手术的相关问题。同意在手术中医以根据的病情对预定的手术方式做调整。、组织或标本处置，包括检查和疗废物处等。患者签名签名日期年月日患者配偶签名签名日期年月日如果患者无法签署知情意书，请其亲属在此签名：患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 陈述已经告知患者将方式、此次及后可能发发症和风险、可能存在的其它治疗方法且答了患者关于此次相关问题。签名 期 年 月 日3名 别 龄 因 ①细胞进体外培养制备染色体染色体核型分析明确胎儿无染色体异常；；A； 。鉴于当今学水平限制个体差异或些已无法预原即使在务人员已认真履了工作职责严格执操作规程况下该检查仍局限即检查结果不可能百分之百准确。由于先天遗传目尚无法方法旦发生将给家庭及社会带来沉重负担尽管存在风险仍必要进此检查希望及家属理解并予配合。妇方应提供真实效史资料。手潜在风险策：生告我如下手可能发生风险些不常见风险可能没在此列出具体手式根据不人况所不生告诉我可与我生讨论关我手具体内容如果我特殊问题可与我生讨论。、流产可能。发6/100009可能绒毛取材失败。受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养失败的可能。有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。绒毛细胞体外培养可能污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。宫内感染及流产的可能。疼痛、紧张等刺激诱现心脑管意外之可讷格。其他可能现的危险及意外情况。特殊风险或主要高危因素理根据个人的病情，可能现以下特殊并症或风险：一旦上述风险和意外，医会采取积极应对措施。可能存在其它治疗法并且解答了关于此次相关问题。同意在中可以根据病对预定做出调整。理解需多位共同。并未得到百分之百成功许诺。授权师对切除病变器官、组织或标本检查和疗废物处理等。签名签名日期年月日配偶签名签名日期年月日如果无法签署同意书，请其授权亲属在此签名：授权亲属签名 与关系 签名日期 年 月 陈述、此次及后可能发并发症和风险、可能存在的其它治疗法并且解答了关于此次相关问题。签名 期 年 月 日名 别 龄 PAPP-AhAFPFreeβ-HCGuE结合妇体重等进行综合风险评估得出胎儿21-三体、318-三体和神经缺陷风险度并不确诊。鉴于当今学技术水平制和个体差异或有些已和法预原因使在务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范况下该有标疾风险或胎儿异并不异或异。结风险则需要进步以确诊断已了该合预风险和已经得解答。我接受。我承诺提供真实资料。我并未得到百分之百成功许诺。或标进行学学和等。签名 签日期 年 月 日陈述我已经将要进行质风险和必要并且解答了关于。医生签名签名日期年月日名 别 期 0-62003所“畸变”耳声发射主要检内耳耳蜗毛细胞功能通常于24。还有：中枢神经异常第八对神经异常等因素。2出时可能常。：通42。42通进。耳有异中耳有体B状态不佳如不安静哭闹C有可能环境噪音大选择检要对其中经到解答。接受。并得到检百分之百成功许诺。年月日、目、风险和必、并且解答了关于此次检相关问题。年月日名 别 龄 因 ①水细胞进体外培养制备染色体染色体核型分析明确胎儿无染色体异常；；A； 。鉴于当今学水平限制个体差异或些已无法预原即使在务人员已认真履了工作职责严格执行操作规程况下该检查仍局限即检查结果不可能百分之百准确。由于先天遗传目尚无法方法旦发生将给家庭及社会带来沉重负担尽管存在风险仍必要进此检查希望及家属理解并予配合。妇方应提供真实效史资料。手潜在风险策：生告我如下绒毛取材手可能发生风险些不常见风险可能没在此列出具体手式根据不人况所不生告诉我可与我生讨论关我手具体内、羊水渗漏、流产、胎死宫内能。穿刺损伤胎儿能性。因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因能失败。羊水细胞系脱落细胞细胞量少、细胞活性差、性羊水等情况培养失败能。通过本次检查以排除拟诊断颜色体异常疾病但受现学技术水平限制时难以分辨染色体某些微小异常也不能排除一些多基因病、或其他原因导致胎儿畸形或异常。受现学技术水平影响羊水能做到完全准确。羊水细胞体外培养能污染从而导致培养失败无法进行产前诊断。宫内感染及胎儿感染死亡之能。疼痛、紧张等刺激诱现心脑管意外之能。其他能现危险及意外情况。风险或主要高危因素理根据个人病情能现以下并症或风险：一旦上述风险和意外会采取积极应对措施。可能存在其它治疗法并且解答了关于此次相关问题。同意在中可以根据病对预定做出调整。理解需多位共同。并未得到百分之百成功许诺。授权师对切除病变器官、组织或标本检查和疗废物处理等。签名签名日期年月日配偶签名签名日期年月日如果无法签署同意书，请其授权亲属在此签名：授权亲属签名 与关系 签名日期 年 月 陈述、此次及后可能发并发症和风险、可能存在的其它治疗法并且解答了关于此次相关问题。签名 期 年 月 日名 别 龄 ，。包括（1）自然（2）会切开助（3）钳助（4）吸引器助头位（56： 。措催素点滴上前列腺素（如普贝生）促成熟期间包括前时后如无外过程会顺利母子平安但基于目前学水平局生会间，生外过程过程常会常异常相转程时更改式。潜在对策：生告我如下生有些不常见没有在此列生告生如生。不明诱因心甚至死亡；、过敏或高敏反应抢救无效危母、婴生命甚至导致死亡；因素(包括催素点滴、普贝生)起宫缩过强可发生胎儿宫内缺氧导致新生儿窒息新生儿吸入性肺炎新生儿颅内血甚至新生儿死亡；有可能发生大血、感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一复杂的、相对时间较长的变化过程在此过程有可能意外导致难；羊水栓塞发生率低但发生死亡率高医生将采必的抢救措。 。阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症钳、胎吸手术时发生可能性增高软道血肿、阴切口感染生殖道瘘；新生儿窒息、颅内血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；钳助、吸器助、臀位助造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；头位者高； 。特殊风险或主高危因素我理解我人的病我可能以下特殊并发症或风险：□人工破膜□阴道列腺素（如普贝）引在进行必要催素点滴人工破膜内回转术宫颈封闭。在进行必要助钳术胎吸术臀位助在根据阴条件进行必要阴侧切术。行手胎盘术清宫术。理是个复杂试失败剖宫终止妊娠。理在胎儿面临窒息窒息新儿进行，必要转儿在根据。理要位进行。。胎盘带流胚胎进行处置。死婴进行处置 □进行尸体剖；不进行尸体剖月日年月日名 系 期、后可能发并发症和风险、可能存它治疗方法并且解答了于相问题。名 期 年 月日三节 计划Th育科1、放置宫内节育器手术知情同意书湘潭康美医院放置宫内节育器手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。此手术可能发生的风险和医生的对策：术中出血；子宫损伤及其他脏器损伤；宫内节育器放置失败；心脑综合征；过敏；感染；月经改变；腰酸、腹痛；宫内节育器脱落；；节育嵌顿、异位、移位；其他不可预料的情况。我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变检查和医疗废物处理等。患者签名 期 年 月 日、次及后可能发并发症和风险、可能存它治疗并且解答了于次相问题。年月日2、宫腔镜手术知情同意书湘潭康美医院宫腔镜手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行宫腔镜手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。任何麻醉都存在风险。至危及生命。此手术可能发生的风险：宫颈、宫腔粘连；其他不可预料情况。以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。、此次及后、存在其它治疗法且解答了关于此次相关问题。同在中预定做调整。理解需多位共同未得到百分之百成功许诺。授权师切除变器官、组织标本处置包括检查疗废物处理等。签名 签名日期 年 月 如果无法签署同书请其授权亲属在此签名：授权亲属签名 与关系 签名日期 年 月 日陈述、此次及后、存在的其它治疗法且解答了关于此次相关问题。签名 签名日期 年 月 日3、取出宫内节育器手术知情同意书湘潭康美医院取出宫内节育器手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。任何麻醉都存在风险。至危及生命。此手术可能发生的风险：取器失败；宫内节育器断裂、残留；心脑综合征；子宫损伤及其他脏器损伤；如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至、此次及后、存在其它治疗法且答了关于此次相关问题。同在中预定做调整。需多位共同未得到百分之百成功许诺。授权师切除变器官、组织标本处置包括检查疗废物处等。签名 签名日期 年 月 如无法签署同书请其授权亲属在此签名：授权亲属签名 与关系 签名日期 年 月 日陈述、此次及后、存在的。医生签名签名日期年月日4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书湘潭康美医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。任何麻醉都存在风险。此手术可能发生的风险：术中或术后出血；羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；人流不全；宫腔积血；感染；宫颈、宫腔粘连；以上这些风险能会加大，或者在术中或术后出现相关的病加重或心脑管意外，甚至死亡。应提供真实效的病史材，否则能影响手术效特殊风险或主要危因素根据者的病，者能出现以下特殊的并症或风险：者知选择的医生已告知将要进行的手术方式、此次手术及术后能生的并症和风险、能存在的它治疗方法并且答了关于此次手术的相关问题。同意在手术中医生以根据的病对定的手术方式做出整。的手术需要多位医生共同进行。并未得到手术百分之百成功的许诺。授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病学检查、细检查和医疗废物处等。年月日、次及后可能发并发症和风险、可能存它治疗并且解答了于次相问题。年月日5、药物流产知情同意书湘潭康美医院药物流产知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行药物流产手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人