严重多发伤的救治策略

损伤(sǔnshāng)控制外科

——DamageControlSurgery第一页，共五十九页。第二页，共五十九页。第三页，共五十九页。EveryyearacrossEnglandandWales,10,000peopledieafterinjury.Itistheleadingcauseofdeathamongchildrenandyoungadultsof44yearsandunder.第四页，共五十九页。

Inaddition,therearemanythousandswhoareleftseverelydisabledforlife.Takingaglobalviewof'lifeyearslost'throughprematuredeathanddisability,injurywillbein2ndplacein2020.

第五页，共五十九页。传统观念er:emergency

or:

operation第六页，共五十九页。Stone等(1983年)31例有严重出血潜质的创伤患者。14例常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流者仅存活1例。17例只行重要血管修复、简单结扎(jiézā)切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可能快结束剖腹者存活11例。第七页，共五十九页。损伤(sǔnshāng)控制外科DamagecontrolSurgery，DCS第八页，共五十九页。第九页，共五十九页。什么(shénme)是DCS?第十页，共五十九页。DCS指指在救治治严重创创伤病人人时,采采用分期期治疗方方式,最最大限度度地减少少内环境境紊乱对对病人的的损害,降低死死亡率。。与传统一一期手术术创伤救救治相比比，DCS是复复苏(fùsū)过程的一一部分，，而不是是终结。。第十一页页，共五五十九页页。传统观念念er:emergencyor:operation第十二页页，共五五十九页页。损伤(sǔnshāāng)控制er:emergencyor:operationICU:intensivecareunit第十三页页，共五五十九页页。Pape-1993CriticallyillpatientswithpulmonarycontusionsandfemurfracturesdidbetterwithdelayedtreatmentJTrauma34(1993)540第十四页，共共五十九页。。RetrospectivestudyofNTDB3069pts:femurfxsandISS>15Determine12hrswasthecutpointDelaybeyond12hrs=50%reductioninmortalityPtswithseriousabdominaltraumabenefitmostLikelyrelatedtopatientsresuscitationSupportsdelayedfixation……“DamageControl””DelayedFemurFixationReducesMortalityintheMIPMorshed,JBJS，2009第十五页，共共五十九页。。ExanguinatingpenetratingabdominalinjuryCurrentStudy（n=21）HistoricalStudy(n=24)period1997~20001988~1991ISS30.4±15.324.2±7.7TOR34.9±1.432.9±1.4PRBCsatDCⅠ11.2±8.322.7±11.6ICUPT-onarrival15.2±1.519.6±9.2ICUPTT-onarrival36.8±10.070.4±39.5Angiography4casesNoAbdominalcoverageVacuumpacdressingClosureskinorfasciaACS07？Colonicinjury7colonicanastomoses,2primaryrepairs/107colostomies,nocolonicanastomosesandrepairs/7septiccomplications32%29%Survivalrate90%(19/21)58%(14/24)第十六页，共共五十九页。。同传统观念相相比，DCS理论可更好好的在“新的的黄金1小时时”中为患者者存活提供机机会新的黄金1小小时指创伤后至患患者出现生理理极限即体温温(tǐwēn)不升、酸中毒毒、凝血功能能障碍之前的的一段时间。。第十七页，共共五十九页。。传统观念er:emergencyor:operationWHYDEATH?第十八页，共共五十九页。。第十九页，共共五十九页。。致命(zhìmììng)三联征第二十页，共共五十九页。。凝血功能障碍碍的原因(yuányīn)第二十一页，，共五十九页页。第二十二页，，共五十九页页。第二十三页，，共五十九页页。第二十四页，，共五十九页页。第二十五页，，共五十九页页。低温(dīwēn)原因体腔暴露（主主要因素）大量液体复苏苏大切口手术及及长时间手术术血液丢失，机机体氧供减少少(jiǎnshǎo)等导致机体产产热减少(jiǎnshǎo)第二十六页，，共五十九页页。低体温的影响响死亡率增高（（中心(zhōngxīn)体温<32oC,100%）心血管功能减减退出凝血功能障障碍第二十七页，，共五十九页页。代谢性酸中毒毒休克或血容量量不足时，无无氧代谢致使使酸性产物增增加。48小时内乳乳酸浓度未纠纠正正常范围围内，死亡率率在86~100%全身(quánshēn)影响:血管管收缩性降低低、对儿茶酚酚胺反应减弱弱、室性心律律失常；加重重凝血功能障障碍。第二十八页，，共五十九页页。随着技术的发发展，绝大多多数创伤患者者都可以通过过一期手术，，即首次确切切性手术进行行有效救治(jiùzhì)，而不需要采采用损伤控制制的方法。那么，什么情情况下采用(cǎiyòòng)损伤控制外科科呢？第二十九页，，共五十九页页。第三十页，共共五十九页。。临床实践过程程中，出现下下列情况时建建议施行DCS:1）为防止严严重体温不升升和凝血障碍碍需迅速终止止手术时；2）直接止血血较为困难，，被迫应用填填塞等间接方方法止血时；；3）严重内脏脏水肿不能正正规关闭腹腔腔(fùqiāāng)或胸腔时。第三十一页，，共五十九页页。损伤(sǔnshāng)控制策略DCⅠ期DCⅡ期DCⅢ期控制出血控制污染简易(jiǎnyì)关闭切口复温液体复苏(fùsūū)器官功能支持持解除填塞确定性修复关闭腹腔第三十二页，，共五十九页页。DCI期期时间窗：动态态计算机模拟拟显示，活动动性出血的创创伤病人行DC剖腹手术术期间从有机机会获救到不不可逆生理损损伤(sǔnshāng)发生之前的窗窗口时间是不不超过60-90min。目的：控制出出血控制感感染快速关关腹第三十三页，，共五十九页页。DCI期期第三十四页，，共五十九页页。DCⅠ期－控控制(kòngzhì)血管出血结扎修补腔内分流气囊导管填塞塞暂时性夹闭主主动脉放射(fàngshè)介入技术第三十五页，，共五十九页页。肝脏出血(chūxiě)敷料填塞第三十六页，，共五十九页页。重要(zhòngyào)大血管修复第三十七页，，共五十九页页。第三十八页，，共五十九页页。DCⅠ期－控制(kòngzhì)污染快速修补残断封闭(fēngbì)简单结扎置管引流第三十九页，，共五十九页页。简单(jiǎndān)残端关闭第四十页，，共五十九九页。第四十一页页，共五十十九页。DCⅠ期－快速(kuàisù)关腹原则上，初初次手术后后不应该缝缝合筋膜，，以防术后后出现腹腔腔(fùqiāng)间隙综合症症（ACS），并有利利于确定性性手术后的的切口关闭闭可使用消毒毒灭菌、不不与肠管浆浆膜发生粘粘连的硅胶胶片、塑料料袋或人工工合成补片片暂时关闭闭切口第四十二页页，共五十十九页。人造(rénzào)材料快速关关腹第四十三页页，共五十十九页。第四十四页页，共五十十九页。第四十五页页，共五十十九页。DCII期—ICU复苏(fùsū)时间窗：简简单救命手手术后24-48h。ICU复苏期需要要防治：腹腔间隙综综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS)多器官(qìguān)衰竭（multipleorganfailure,MOF）第四十六页页，共五十十九页。DCII期—ICU复苏(fùsū)第四十七页页，共五十十九页。复温方法(fāngfǎ)第四十八页页，共五十十九页。凝血功能(gōngnéng)纠正第四十九页页，共五十十九页。DCIII期—确定性手术术(shǒushù)时机：初次次手术后48-72h。指征：血流流动力学稳稳定(wěndìng)、心肺功能能和生理学学指标有所所改善、酸酸碱平衡失失调基本纠纠正等。第五十页，，共五十九九页。目的：根治腹内(fùnèi)损伤，清除除腹内(fùnèi)凝血渗液和和填塞物处理首次手手术可能遗遗漏的损伤伤及较妥善善缝合腹壁壁切口，酌酌情处理腹腹外合并伤伤。内容：取出出填塞、全全面探查、、解剖重建建。术后应继续续ICU监护。第五十一页页，共五十十九页。第五十二页页，共五十十九页。DCS应用(yìngyòng)中的并发症症可预知(yùzhī)的常见并发发症第五十三页页，共五十十九页。防治(fángzhì)第五十四页页，共五十十九页。DCS的发展(fāzhǎn)在胸外伤、、泌尿系统统损伤(sǔnshāng)、周围血管管损伤(sǔnshāng)和骨科病人人救治中的的应用。Shapiro等综述1976～1998有关DCS的33篇文献报道道，总体死死亡率为50％，术后并并发症率为为40％。在有经验的的创伤中心心DCS病人的总体体的存活率率已经由1990年代初的58％提高到1990年代末的90％。第五十五页页，共五十十九页。DCS应用的成功功(chénggōng)条件协调(xiétiáo)、合作多科室(kēshì)合作急诊外科、、外科、麻麻醉科、重重症监护室室、放射科科、血液科科及血库、、护理人员员、生化室室等第五十六页页，共五十十九页。小结结损伤(sǔnshāng)控制外科是是新兴的外外科理论，，应用范畴畴广泛。核心在于重重视整体，，避免“雪雪上加霜””。具体操作：：三阶段。。难点：时机机掌控第五十七页页，共五十十九页。“Itistimeforeventechnicallyadeptsurgeonstorealisethatsometimeslessismore”第五十八页页，共五十十九页。内容(nèiróng)总结损伤控制外外科

———DamageControlSurgery。。DCS指指在救治严