长期昏迷的促醒治疗临淄区人民医院

昏迷的促醒治疗

临淄区人民医院康复医学科2013.10.10概述逐年增加的交通事故和脑血管意外等事件使严重脑损伤患者的数量大幅度增加,同时,重症监护技术的快速发展使以前无生存希望的患者存活下来许多患者在脑部受损后到意识恢复这段时期里会出现不同程度的意识障碍(disorderofconsciousness,DOC)大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统受到抑制或损伤时，患者即出现时间长短不一、程度深浅不一的意识障碍1.基本概念大多数严重脑损伤患者在受伤后一天内便从昏迷逐渐恢复意识;有些那么完全失去脑干功能(即脑死亡);另一些虽然恢复睁眼但却对自身和周围环境毫无觉知,即进入植物状态(vegetativestate,VS);有一部分脑损伤患者经历昏迷和植物状态后最终获得部分意识,能够觉知自身和周围环境,虽然意识的行为表现可能有波动,但却是明确的和可再现的,这种状态被定义为最小意识状态(minimallyconsciousstate,MCS)另有一类患者,他们保留有完全的意识但却不能言语和活动,或只有用眨眼和眼球的垂直运动来与外界交流,被称为闭锁综合征(locked-insyndrome,LIS)2.意识障碍的评估评估意识的方法有客观和主观两种指标,近几年人们致力寻找客观的方法去解决此问题,其中神经影像学信号与VS患者意识恢复之间关系的探讨最为活跃但意识是主观的,至今没有办法通过任何一种仪器客观地去测量,所以目前判断意识只能通过与患者交流并对其行为反应做出推断和解释就目前来说行为量表仍是当今意识检测的金标准。格拉斯哥量表语言反应

5-言语正常

4-言语不当

3-言语错乱

2-言语难辨

1-不语

运动反应

6-按吩咐动作

5-定位性反应

4-屈曲性反应

3-过曲反应

2-过伸反应

1-无反应

睁眼反应

4-自动睁眼

3-呼之睁眼

2-疼痛引起

睁眼

1-不睁眼昏迷恢复量表(CRS-R)听觉

4-对指令有稳定的反应

3-可重复执行指令

2-声音定位:转头/注视

1-对声音有眨眼反应(惊吓反应)

0-无昏迷恢复量表(CRS-R)视觉

5-识别物体

4-物体定位:伸手寻物

3-眼球追踪

2-视觉定位:注视(>2秒)

1-对威胁有眨眼反应(惊吓反应)

0-无昏迷恢复量表(CRS-R)运动

6-功能性物体运用

5-自主性运动反应

4-能摆弄物体

3-疼痛定位

2-疼痛致肢体回缩

1-疼痛致异常姿势(过屈/过伸)

0-疼痛刺激无反应言语

3-可理解的言语表达

2-发声/发声动作

1-反射性发声运动

0-无交流

2-功能性(准确的)

1-非功能性(意向性的)

0-无昏迷恢复量表(CRS-R)唤醒度

3-能注意

2-能睁眼

1-刺激下睁眼

0-无其他评估量表无反应状态整体分级量表(FOUR)WHIM(WessexHeadInjuryMatrix)量表SMART(SensoryModalityAssessmentandRehabilitationTechnique)量表中国持续状态量表

3.促醒治疗治疗原那么①防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害②脑保护治疗。PVS(持续性植物状态)患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。3.促醒治疗治疗原那么③保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸。④防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。3.促醒治疗治疗原那么⑤预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用。⑥预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫药和解痉药都被认为对PVS的恢复不利。即使使用，也应使用较小剂量。3.促醒治疗治疗原那么⑦加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。⑧防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预防应急性溃疡；行脑室-腹腔分流术治疗脑积水等。药物促醒目前发现对PVS促醒治疗有作用的药物主要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂〔包括抗胆碱酯酶抑制剂〕和其他一些药物〔盐酸纳洛酮〕。

高压氧治疗〔HyperbaricOxygen,HBO〕HBO疗法是指大于1个标准大气压(lata)的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。临床实践证实高压氧可以①纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应。②降低颅内压，减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒。潘贺葵(中山医科大学附属第一医院〕等采用自身对照的方法治疗59例PVS患者，结果与治疗前相比较总有效率为74.6%且治疗72次以上者疗效显著提高。目前认为，高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好。

电刺激治疗采用右正中神经电刺激仪于患者右前臂前面腕横纹上2cm处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽300ms，刺激强度lo～20mA，频率40Hz，每分钟工作20S，静息40s。每日行电刺激治疗8h。治疗疗程为4周。

康复方案治疗师手法1、良肢位的的摆放2、远端到近端的按摩挤压3、肢体的被动活动保持关节的活动度电刺激治疗电刺激正中神经的作用①增加双侧脑血流量，改善脑缺血半影区的血液供应，减少坏死神经数目，促进休止的神经元恢复正常；②增强脑电活动，改善神经电生理，外周电刺激的传人使脑干网状系统和大脑皮质保持兴奋状态；③直接兴奋脑干网状结构和大脑皮质；④影响神经递质的分泌，有利于改善临床症状。从而使患者逐渐觉醒并恢复相应的神经功能，如意识、运动、言语等功能等。感觉刺激疗法〔SSP〕听觉刺激：是最常用的刺激方法①在病床边，给患者提供一个有规律的听觉刺激。②所有的医务人员在进入病房工作时，都要与患者打招呼。③用收音机、电视机以及录有熟悉声音的磁带刺激患者；④治疗过程中避免使用引起吃惊反应的刺激，这种刺激达不到预期目标。其中家人或朋友等最熟悉的声音刺激较其他声音刺激疗效好。感觉刺激疗法〔SSP〕视觉刺激：一般在听觉刺激完成之后进行①给自然光线及手电光照射。②在病床边，给患者提供一个良好的视觉刺激环境，比如彩色的、熟悉的物体，家庭照片和电视节目等。一般每次保持物体在患者的视线中10～15min。感觉刺激疗法〔SSP〕嗅觉刺激：该刺激一般在患者洗漱后进行。①可使用咖啡、热茶、柠檬皮、橘皮、香水、洗发精以及患者喜欢的食物等，刺激的时间不超过10s。②香水不能直接和皮肤接触，以免产生适应性，无法引出反应。③避免使用醋和稀氨溶液，因为它们会兴奋三叉神经，影响患者的反应。④有一些患者可能对嗅觉刺激无反应，这是因为：脑损伤中嗅神经最容易受到损伤。在重症监护病房中，很多脑损伤患者气管切开，鼻子无法进行空气交换。有些患者鼻子里插着鼻饲管，阻塞了一个鼻孔，降低了对气味的感觉。感觉刺激疗法〔SSP〕味觉和口腔刺激：如果患者唾液没有易于吸入肺内的危险，就要进行味觉刺激。①使用沾有甜、咸、酸溶液的棉签刺激舌头的前面部分。如果患者无法控制唾液，那么避免甜味刺激，因为甜味能促进唾液分泌。②在日常口腔护理中，可进行口腔刺激。使用海绵或甘油药签，对口腔进行按摩，它能降低感觉亢进和不正常的口腔反射。③对嘴唇和口周进行刺激。如果患者出现对刺激噘起和闭合嘴巴、逃避刺激的情况，可以逐渐增加刺激，降低防御反应，提高觉醒水平。感觉刺激疗法〔SSP〕触觉刺激：通过触摸、压力和温度的变化来刺激患者的脸面部、四肢末端和躯干部，其中脸面部，特别是口腔、嘴唇，是身体最敏感的区域，需要5～10min的时间。感觉刺激疗法〔SSP〕触觉刺激①患者家属或医护人员用手来触摸患者；使用多种质地的物品，比如患者的衣服、毛毯、制成标本的动物和护肤液等接触患者。②稳定的压力，通常较轻的抚摸有效，它不会让患者感到有危险，也不会使患者急躁。例如，握住一块肌肉，保持压力3～5s；牵张肌腱并保持张力30s；连续摩擦胸骨。③使用不同温度的物品，比如温暖和寒冷的衣服、在热水或冷水中浸泡30s的金属汤匙来刺激患者。但要避免用针尖或冰块刺激患者的脸面部，它会引发交感神经系统的反应：血压升高、心跳加快、唾液分泌增加和降低胃肠道的活动等。感觉刺激疗法〔SSP〕体位刺激：能够促进患者自我感知能力和平衡能力的恢复。①此项刺激前要检测患者的血压，如有条件也可检测颅内压。②使用有意义的、患者熟悉的体位变化，例如在椅子里或在治疗床上的滚动、摇摆，做从卧位到坐位的运动。③避免做旋转运动，它可能引发癫发作。感觉刺激疗法〔SSP〕SSP的促醒机制：感觉刺激疗法〔SSP〕SSP的操作规程昏迷恢复量表(CRS-R)听觉

4-对指令有稳定的反应

3-可重复执行指令

2-声音定位:转头/注视

1-对声音有眨眼反应(惊吓反应)

0-无

视觉

5-识别物体

4-物体定位:伸手寻物

3-眼球追踪

2-视觉定位:注视(>2秒)

1-对威胁有眨眼反应(惊吓反应)

0-无

运动

6-功能性物体运用

5-自主性运动反应

4-能摆弄物体

3-疼痛定位

2-疼痛致肢体回缩

1-疼痛致异常姿势(过屈/过伸)

0-疼痛刺激无反应

言语

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