dd细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别

肝脓肿细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿病史继发于胆道或其他部位感染症状起病急，症状明显，寒战、高血液检查白细胞及中性粒细胞明显升高，血液及细菌培养可阳性粪检无特殊脓液黄色B超脓肿较小，多为多发治疗有效抗生素阿米巴肝脓肿病史

继发于肠道阿米巴痢疾症状

起病慢，不典型，有时发热、出汗血液检查嗜酸性粒细胞明显升高，血清学检测阿米巴抗体阳性粪检

阿米巴滋养体阳性脓液

咖啡色或棕褐色B超

脓肿较大，多为单发治疗

氯喹、甲硝唑、土根碱二、肝脓肿病人的护理措施1、嘱病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂、易消化饮食。2、观察病情变化，以及早发现膈下脓肿、急性化脓性胆管炎、败血症、感染性休克等并发症3、症状护理

①高热者，应保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；多汗时勤更换内衣，鼓励多饮水；采取适当的降温措施，并监测生命体征，观察降温效果；多要时给氧。②疼痛者，遵医嘱给予镇痛剂。4、遵医嘱用药

细菌性肝脓肿给予有效抗生素，阿米巴肝脓肿给予氯喹、甲硝唑和吐根碱等，并注意观察和协助处理药物的副作用。5、引流护理

①取半卧位，使膈肌降低，有利于呼吸，促进引流。②妥善固定引流管，防脱落、扭曲，每日用生理盐水冲洗脓腔。③观察并记录引流量，保持引流装置无菌，每日更换引流袋。④引流量少于10ml/24h或脓腔容量少于15ml即可拔除引流管，改用凡士林纱条引流至脓腔闭合。原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver定义是肝细胞或胆管细胞发生的癌

概论年龄40～49岁为高发

男：女2～5：1

我国江苏启东、广西扶绥

国际上非洲撒哈拉沙漠以南

亚洲太平洋沿岸地区肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化工厂”。

一﹑

代谢功能：

①糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。

②

蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；γ球蛋以外的球蛋白、酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。③

脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化﹑胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。

④

维生素代谢：许多维生素如A

B

C

D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。

⑤

激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。

二﹑胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。

三﹑解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。

四﹑免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原。

五﹑凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。

六﹑其它：肝脏参与人体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠﹑钾﹑铁﹑磷﹑等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。(抗利尿激素、醛固酮增多)病因和发病机制一、病毒性肝炎乙肝、丙肝病毒

二、肝硬化大结节性肝硬化三、黄曲霉毒素

四、饮用水的污染五、其他华支睾吸虫感染与原发性胆管细胞癌有关病理大体形态分型1.巨块型2.结节型3.弥漫型4.小癌型

细胞形态分型

1.肝细胞型2.胆管细胞型3.混合型

转移途径

1.血行转移2.淋巴转移3.种植转移临床表现亚临床肝癌

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏特异症状。

临床可无任何症状和体征。经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例称为亚临床肝癌。

1、肝区疼痛胀痛钝痛侵犯膈疼痛放射到右肩

剧痛肝癌结节破裂

2、肝大3、黄疸4、肝硬化征象

5、全身表现进行性消瘦、发热、食欲差、乏力、营养不良、恶液质等

6、转移灶症状

肺、骨、颅脑神经。

伴癌综合征

自发性低血糖、红细胞增多症，少见有高血钙、高血脂、类癌综合征等。

并发症

1、肝性脑病2、上消化道出血3、肝癌结节破裂出血

4、继发感染实验室检查

肿瘤标记物的检测

（一）甲胎蛋白（AFP）

阳性1.肝细胞癌2.生殖腺胚胎瘤3.肝转移性的肿瘤如胃癌4.孕妇5.活动性慢性肝炎、肝硬化AFP检查诊断肝细胞癌的标准

①AFP大于500μg/L持续四周；

②AFP由低浓度逐渐升高不降；

③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更长，ALT正常，应警惕亚临床肝癌的存在。(二)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2）

(三)异常凝血酶原（AP）γ-梭基凝血酶原

(四)α-L-岩藻糖苷酶

其他特殊检查一、B型超声显像直径>2cm以上肿瘤

二、电子计算机X线体层显像（CT）

直径>2cm以上肿瘤

三、X线肝血管造影

选择性腹腔动脉和肝动脉造影显示直径>1cm以上肿瘤

数字减影肝动脉造影（DSA）可显示1.5cm小肝癌

四、放射性核素肝显像

直径3-5cm肿瘤

五、磁共振显像（MRI）

六、肝穿刺活检

七、剖腹探查医疗诊断要点高危人群

肝炎史5年以上乙型或丙型肝炎病毒标记阳性肝硬化肝癌家族史

35岁以上AFP检测，结合B型超声检查1-2次/年，是发现早期肝癌的方法临床诊断标准：1.AFP＞400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。2.AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ及α－L－岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。治疗要点一、手术治疗手术适应症

①诊断明确，病变局限于一叶或半肝者，以左半肝最好。②肝功能代偿良好，凝血酶原时间正常或不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；child分级A或B级。

③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。大肝癌可采用二步切除术肝动脉插管局部化学药物灌注治疗，肝动脉结扎或门静脉分支结扎，或手术结扎肝动脉加插管化疗,术中液氮冷冻或激光治疗。二、化学抗肿瘤药物治疗1、经股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗（TAE）是肝癌非手术疗法中的首选方法

栓塞剂：有明胶海绵碎片和碘化油化疗药：有阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、氟脲嘧啶（5-FU）羟基喜树硷等。1次/4-6周一般2—5次治疗。2、经皮穿刺酒精注射疗法（PEI）

可在B超或CT引导下进行3、放射治疗60CO和直线加速器、肝动脉内注射Y-90微球、32P-玻璃微球内照射，131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体导向治疗。4、中医治疗

复方甲基斑蝥胺、葫芦素片、龙乐片等5、生物和免疫治疗

干扰素、肿瘤坏死因（TNF）白细胞介素2（IL-2）6、综合治疗7、并发症的治疗预后估计：

①肿瘤小于5cm，能早期手术者；

②癌肿包膜完整，无癌栓形成者；

③机体免疫状态良好者；

④合并肝硬化者或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后差；

⑤ALT显著升高者预后差。护理诊断1、疼痛（腹痛）2、营养失调（低于机体需要量）3、体液过多4、预感性悲哀5、PC：肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血护理措施及依据（一）饮食护理1、给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物。限制动物油的摄人，

2、饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增进食欲。

3、进食应以易消化的软食为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物纤维素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者发生食管或胃底静脉破裂出血。

肝病患者如在恢复期一般主张高蛋白饮食主张动物蛋白和植物蛋白混用。主要高蛋白食物有蛋类、鱼类、鸡、瘦肉、乳类、豆类豆制品和食用菌。但应注意食物蛋白质的量，当进食类量太多，超过身体维持氮平衡及细胞修复的需要时，机体不仅利用不了，反而加重肝脏、肾脏负担。可按每日每公斤体重补充1.5～2.4g为宜。对于肝炎急性期、重型肝炎、晚期肝硬化患者肝功能严重受损，消化道反应较重的患者如给予高蛋白饮食，不仅增加胃肠道负担，引起腹胀、腹痛、腹泻，而且也会增加肝脏负担，对肝病恢复不利。另外有肝性脑病先兆表现的应限制蛋白质的摄入量（每天不超过20g）。因为蛋白质饮食会引起肠道氨类物质的产生增加，从而加重肝性脑病。

4、多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。

5、发热病人多饮水，以利热量散发。

6、吐频繁者应暂时禁食，以免食物对胃产生刺激，增加呕吐次数，消耗体力。

7、对腹水病人应限制钠的摄人，给予低盐或无盐饮食。

8、肝昏迷前期或肝昏迷病人应给予低蛋白饮食，每日蛋白总量20-40g，尽量选用生理价值高的动物性蛋白质，如乳、蛋、瘦肉等。9、注意监测病人的血浆蛋白，当血浆蛋白低于25g/L时输白蛋白。（二）疼痛护理1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。

2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。

3、按三级止痛的方法应用止痛剂非阿片类镇痛剂：如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时

4、观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。

5、指导病人减轻疼痛的方法

（1）

疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。

（2）

取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。

（3）

局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。

（4）

饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。（5）

保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。

（6）

转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。

6、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。（三）肝动脉栓塞护理1、术前护理（1）多与医护人员沟通，了解该治疗的目的、方法和意义，解除自己的忧虑。（2）术前训练在床上排大小便。（3）做好药物过敏试验及皮肤准备。（4）做好全身清洁，术前更衣。（5）备齐术中所用的药物及CT片。（6）注射术前针。2、术后护理（1）术后禁食2～3天；多饮水，有利于药物毒素的排出。（2）观察体温、有无局部出血及肝昏迷前兆，并监测血浆蛋白；副作用：发热,恶心、呕吐,腹胀、腹痛,肝功能损害。（3）术后卧床6-10小时，防止伤側下肢活动及弯曲，尽快习惯在床上排大小便。（4）术后用绷带加压包扎伤口，防止出血，家属及病人不能自行松解。若包扎的下肢有麻木不适、皮肤青紫等情况，及时报告。（5）术后48小时需镇痛；（6）术后初次小便会出现红色，不必惊慌，这是术中注入的药物经小便排出现象，并非出血。（7）预防肺部感染。（四）心理护理1、怀疑心理2、恐惧心理：3、悲观心理：4、认可心理：5、失望或乐观心理：（五）健康教育

1、积极戒烟、戒酒。2、解除患者思想负担，鼓励患者积极参加文娱活动，生活有规律。在病情得到缓解后，应参加力所能及的工作，维持机体正常功能。但在代偿功能减退并发感染的情况下必须绝对卧床休息。

3、注意个人卫生，防止肺部感染和皮肤褥疮，腹水合并肢体水肿者，应正确掌握记录出人量及测量腹围的方法。

5、饮食调护，特别是术后康复期和化疗过程中，一定要注意饮食调护，以利康复。6、对化疗患者应观察药物毒性反应，如口腔溃疡可用盐水或硼酸水漱口，局部涂龙胆紫；脱发者戴假发；定期复查白细胞。

7、肝癌手术者，术前全面查肝功能和凝血功能，术前3天进行肠道准备，口服链霉素,分2次，手术前晚再作清洁灌肠，术前3天肌注维生素K1。附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的