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文档简介

伤寒论方证注释求真太阳病篇:太阳病总纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。按:太阳病不是平常所说的一种病,是一个范围的病。只要见脉浮,头项强痛而恶寒的,就是太阳病范畴。太阳病有分为两个类型:.太阳中风:恶寒,发热,汗出,恶风,脉浮缓者。.太阳伤寒:或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者。温病:发热而渴,不恶寒者,为温病。按:温病包含了阳明病及瘟疫病。按:温病是相对于太阳病的存在,不属于太阳病。其区别在于恶寒与否,治法因此截然不同。如果把温病当成太阳病来治,就为误治。下面的就是例子。风温:误发温病之人汗后,导致身灼热,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,言语难出。按:脉阴阳俱浮,自汗出,说明里热盛。里热盛,则排水于外,故见身重,而身重,说明体表的水分多,尚未到里实的地步。多眠睡,鼻息必鼾,言语难出,因为体内津液丧失过多,是“壮火食气”的缘故,“气”指的是津液。此时人体就像一个“烧水壶”,里面的水烧干了,热的更快更猛烈。按:此以白虎汤治之,若口燥渴者,加人参。注意,若实热明显,生石膏必用大剂量方能奏效,否则杯水车薪。张锡纯用大剂量白虎加人参汤,石膏用之至4两,最少也是两半。原文:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。按:此为真寒假热、真热假寒也。定法:.太阳病,经汗后、下后等,表仍不解,宜用桂枝汤。.若表证里证同时存在的情况下,表证未解,尚不可攻里,当先解其外,后再攻里。但是有一种特殊情况,里证若是虚寒,则应弃表先救里也。举例:太阳阳明合病,须先解其外,外已解,后可攻其里。少阴太阴合病,则当舍表,急用四逆汤救里也。.临床上问小便的重要性。第一、辨别表热与里热:若小便红赤,属里热也。反之,则为表热。第二、小便不利会导致汗不出,同样,小便自利会导致自汗出。(后面会遇到)4.关于暝眩问题:凡是病程较长、病重、或经过误治身体虚的,或者病重但是药用的轻的,要是吃药中病时,常常发生暝眩状态。此时不要害怕,继续用药必愈也。如下所举例:①白话:太阳病,得麻黄汤证八九天后,依旧现麻黄汤证,未传入少阳、阳明等,此时依旧用麻黄汤治之。此时服药后须注意,容易出现暝眩状态:闭着眼睛,发烦热、打寒战,剧者必衄血。②柴胡汤证误下之后,柴胡证仍在,应继续与小柴胡汤,但是此时也容易发生暝眩。③张锡纯曾治外感实热患者时,遇到生石膏用量不足、热重药轻的情况,连续用药就能解决,此时若患者不信任医生,不敢继续用药,则功亏一篑。按:暝眩状态的存在,使得病人可能会对医师造成不必要的误解。医者须先知自知,亦须提前告知病者可能会出现暝眩的情况,才能达到和谐的医患关系,经方大家胡希恕曾让人半夜敲门。.人参证,指的就是胃虚、心下痞硬的时候用最适合。从半夏泻心汤、桂枝人参汤、旋复代赭汤等可以看出。胃不虚,反而有实,用人参有害无益也,大柴胡汤就把人参去了。.腹诊的重要性。例如:心下痞硬,有实有虚。实,比如大承气汤、大陷胸汤、十枣汤等,那是拒按实痛啊;虚,就如人参证,按而不痛,只是胀满,甚至喜按。.小便不利时,慎用甘草。因甘草味甘,性平,属土,土能制水也。反之,对于小便频数,憋不住尿的,须重用甘草,例如甘草干姜汤、芍药甘草汤。按:张锡纯认为,生甘草能通利二便,但不能煎,生甘草一经煎则成熟甘草也。可用生甘草打粉,泡水喝,则依旧是生甘草,能利小便也。.关于系在太阴:是水与火共存的情况,若小便不利,则成黄疸;小便自利者,则不能发黄。转归:若水盛火自灭,则成太阴病;若火盛水退,则成阳明病。.《伤寒论》里“阳气”的定义:指的就是津液,与我们传统认为的“热、正气之类”有所不同。从“桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证”那条可以看出。先理解阳气之意,才能读懂仲景之书。发汗的禁忌:.咽喉干燥者;.淋家;.疮家;.衄家;.亡血家;.汗家;.《金匮要略》:渴而下利,小便数者,皆不可发汗。按:总结为津液亏虚者,忌发汗。按:上面的“家”指的是经常的意思。原文29:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此为误也。按:脉浮、微恶寒、自汗出,看似桂枝汤证,但是又见小便数,便不能发汗。“自汗出,小便又数”说明体内津液亡失,此时要是发汗,体内津液更少,故与桂枝汤为误治也。(参照上述禁忌7)。按:伤寒本应无汗,但是小便数,导致自汗出,此乃虚证也。参照定法3。桂枝剂:桂枝汤证:.太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者。.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者。.病人“脏无他病”,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈。.病常自汗出者,营卫不和者。桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣4枚煎服法:服药后须喝热稀粥一碗,以助药力。并温覆盖两小时左右,使得遍身微似有汗出者效益佳,不可使之大汗出。忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。按3:桂枝汤能治定时发热汗出,此为营卫不和也。如何服药呢?先其时(两小时左右)吃桂枝汤则愈。按:桂枝汤禁忌:.酒客病(长期饮酒者),不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。.伤寒表实证。.以及上述的发汗禁忌。桂枝加厚朴杏仁汤证:.喘家,作桂枝汤证,加厚朴、杏仁佳。.太阳病,下之微喘者,表未解故也。桂枝9 白芍9 炙甘草6 生姜9大枣4枚 厚朴6 杏仁10按2:太阳病,应发汗,下法为误治。此时表仍不解,宜用桂枝汤。伴喘,故加厚朴杏仁。桂枝加葛根汤证:桂枝汤证伴项背强几几者。(原文:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者。)桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣4枚葛根12煎煮法:微火煮,先煮葛根(不用去沫),服药后温覆盖取微汗,不用喝粥。葛根不溶于水,故先煮。按:“反”是为与葛根汤相鉴别。葛根汤证:太阳病,项背强几几,无汗恶风。桂枝加附子汤证:发汗后,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者。桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣4枚附子6-10按:此为发汗过度或者大捂大盖后,导致大汗淋漓,汗出不止,体内津液丧失过多,故见小便难,四肢微急,难以屈伸。发汗过多,转为阴证的虚证,故加附子。按:津液亏虚,还用热性的附子?第一、附子起强壮作用,此时是表虚不固,加附子以固表。也可另外加黄芪,“其人恶风”嘛。第二、此时其人已经陷入一种津液虚的状态,其脉必微弱,甚至厥,唯有附子能治之。按:此方也适用于:桂枝汤证馅于阴证,或者少阴病现桂枝汤证,亦或是表证的阴阳转化之间(系于少阴)。桂枝加芍药生姜人参汤证:发汗后,身疼痛,脉沉迟者。桂枝9 白芍12炙甘草6人参10大枣4枚 生姜12按:发汗后,身疼痛,表证仍存,应继续与桂枝汤。而此时脉沉迟,代表血少、津液虚,加白芍、生姜、人参生津养血。按:身疼痛,脉沉迟,没有但欲寐,所以还没到少阴病的程度。程度再重点,就要用桂枝加附子汤;再重点伴但欲寐,变成少阴病,则用麻黄附子细辛汤。总结之,桂枝汤证陷入阴证的情况,从轻到重排列:桂枝加芍药生姜人参汤、桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤或者麻黄附子甘草汤。而出汗的表现则是从有汗到无汗。桂枝去芍药汤证:太阳病,下之后,脉促胸满者。桂枝9大枣4枚炙甘草6生姜9按:促脉,指的就是上实下虚的脉象,即“关以上浮,关以下沉”的脉象。与传统所说的“促脉”有所区别。按:何为去芍药?原因有二:1.“胸满”就是因为气上冲,太阳病,本应发汗,但经误下后,人体机能会给药力一个反作用力,而桂枝能治气上冲,后面有个桂枝加桂汤治奔豚(也是气上冲)。芍药苦寒,能制约桂枝之力,故去芍药。2.芍药的作用:治腹满实痛者(后面会提到)。误下之后,腹为虚,故去芍药。桂枝去芍药加附子汤证:太阳病,下之后,脉促胸满者,若微寒者。桂枝9大枣4枚炙甘草6生姜9附子6-10按:此为微寒,非恶寒,恶寒为太阳病,微寒系陷于阴证,故加附子。桂枝去芍药加茯苓白术汤证:桂枝汤证,伴小便不利。(原文:头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者)。桂枝10生姜10大枣4枚炙甘草6茯苓10白术10按:无汗还用桂枝汤?参照定法3,小便不利会间接导致汗不出,影响表不解。(里气闭塞,表必不通)。故本桂枝汤证应是头项强痛,翕翕发热,汗出恶风脉浮缓,而同时伴小便不利影响汗不出,故加茯苓、白术利小便也。按:此时有个问题:“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”那么我用麻黄加茯苓白术汤,或者葛根加茯苓白术汤呢?桂枝甘草汤证:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。桂枝36 炙甘草18按:心下悸的原因:.发汗过多,津液、血液丧失过多,致血不足养心,故心悸。“欲得按”说明虚。.发汗过多,表仍未解,气上冲的厉害,故心悸,而桂枝能治气上冲。加甘草又能稍稍地解表,又能安中养液。另外,心悸还有一种原因:胃虚停水。《金匮要略》:心下有停饮,甚者悸,微者短气。按:临床上桂枝对心悸有一定作用,但必须重用(15-21g)。按:此方是桂枝汤最简单的变化。桂枝加桂汤证:治奔豚,气从少腹上冲于心者。桂枝15白芍9生姜9炙甘草6大枣4枚按:《金匮要略》:奔豚:“气从少腹,上冲胸咽,发作欲死,复还止”奔豚从何而来?因惊恐得之也。何为惊恐?并非外界吓一跳,而是神经受强烈的刺激,如用火针后,必惊狂。此方证乃单单气上冲也,无水也。因桂枝能治气上冲,故加重桂枝的量。如果有停水,表现为脐下悸,欲作奔豚,用苓桂甘枣汤。另外,治奔豚的还有《金匮要略》的“奔豚汤”。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证:伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者。桂枝10炙甘草6生姜10大枣4枚蜀漆10(洗去腥) 龙骨12牡蛎15按:由此条原文可以看出,伤寒论中“亡阳”的“阳”,指的就是津液。按:惊狂原因有二:第一,以火攻发汗,致大汗出,津液亏损,血不足养心,故有心悸、心惊;第二,本为太阳表证,火攻后导致气上冲于脑,故成惊狂。按:蜀漆,即常山苗。能祛水,治痰结,也能安神镇惊。由此看来,此证不单单是气上冲,应该还有停水一起上冲于脑。按:此证应有胸满。桂枝去芍药汤就是治脉促,胸满者。总结此方证大概是:惊狂,烦躁不安,胸满,头晕脑胀,脉是促脉。按:临床上用此方治失眠:易惊醒、烦躁不安,伴头晕胸满。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证:表不解,气上冲,烦躁惊恐者。桂枝10炙甘草6牡蛎6龙骨6按:此证比桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证要轻。桂枝人参汤证:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。桂枝12炙甘草12白术9人参9干姜9按:桂枝人参汤=桂枝甘草+理中汤。桂枝甘草汤解外,理中汤治里:治心下痞硬,下利,胃气虚弱。此方治表不解,且中焦有虚寒、下利。按:此本应是太阳病伴大便不通的情况(如桂枝加大黄汤证),未先解表,而先用下法,此为误也。(参照定法2)按:此方与葛根苓连汤鉴别:相同点:都是协热下利,下利不止。不同点:葛根苓连汤证:下利不止,喘而汗出,脉促者。偏于阳证。桂枝人参汤证:下利不止,伴胃虚痞硬。偏于阴证。还有一个七味白术散证:下利,发热,口渴,不欲食。桂枝加芍药汤证:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者。桂枝10芍药20炙甘草6大枣4枚生姜10按:下之后表证仍存,尚未传里,故仍与桂枝汤。此时伴腹满时痛,加芍药治之。由此可知,芍药证,乃腹满时(实)痛也。按:太阳病,下之后,脉促胸满(腹虚),桂枝去芍药汤主之;下之后,腹满时痛者,桂枝加芍药汤主之。桂枝加大黄汤证(桂枝倍芍药加大黄汤):上证,伴大实痛者。桂枝10芍药20炙甘草6大枣4枚生姜10大黄10按:此条应与太阴病(腹满而时自痛)相鉴别:虽下之,虚其里,而引邪入里。此满非虚满也,乃是实满也。此痛亦非虚痛,乃是实痛拒按也。须加按诊可辨别。桂枝附子汤证(桂枝加桂去芍药加附子汤):伤寒八九日,风湿相传,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者。桂枝12附子12生姜10大枣4枚炙甘草6按:加附子的意义:1.附子是个热药,能祛寒湿,除痹痛。2.脉浮虚而涩,说明血少、津液亏虚,附子有亢奋作用,它能亢奋机体功能;有人会问,津液少、血少,还用热药?因为此证已陷于阴证,是阴证的虚证,有点类似于少阴病,与上面说的桂枝加附子汤原理相似。桂枝去桂芍加附术汤证:风湿相传,身体疼烦,不能自转侧,若其人大便硬,小便自利。附子12生姜10大枣4枚炙甘草6白术12按:其人大便硬,因小便自利也。小便自利,津液自前阴流失,故使大便硬也。小便自利者,乃因里虚,故加附子、白术亢进也。《金匮要略》:“小便自利,渴而下利者,切勿发汗”故去桂枝也,且桂枝能利尿(治气上冲)。按:白术、茯苓能治小便不利,也能治小便自利(频数)用附子+茯苓白术,如真武汤、济生肾气丸等。按:根据此方作引申:桂枝+附子白术汤,治疗一般关节痛、颈椎、腰椎痛、骨刺等,如单侧疼痛,加6g大黄。甘草附子汤证(桂枝甘草加附术汤):风湿相传,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者;炙甘草6附子12白术6桂枝12按:《金匮要略》:“心下有水气,微者短气,甚者悸。”由于小便不利,故此为有停水也。用桂枝甘草汤治“汗出、恶风”。白术治胃虚停水,附子起亢奋作用,配合白术起利尿作用,且能治痹病。按:小便不利+短气=停水。白术证,即胃虚有停水。白术,临床上常用于胃病的治疗,但是胃不虚没停水,反而有热,慎用之。按:白术、茯苓都能利小便,可治小便不利,但加上附子,亦可治小便自利,甚至尿失禁。葛根汤证:.太阳病,项背强几几,无汗恶风者。.太阳阳明合病,必自下利者。葛根12 麻黄9 桂枝6 生姜9炙甘草6芍药6 大枣4枚煎煮法:麻黄、葛根要先煮,去沫,内余药再煮,覆盖取微似汗,忌辛辣、生冷饮食。按:葛根有治项背拘急的作用,故可治项背强几几。按2:此并非真正的太阳阳明合病,不是说太阳阳明合病,一定会下利。仲景之意恐为让你鉴别:下利,既可发生在表证阶段,也可发生在里证阶段。故下利,以表证的形式发生,就用汗法,表解下利自除。随证而治之。按:桂枝加葛根汤证与葛根汤证的鉴别:相同点:都现表证,伴项背强几几。不同点:葛根汤是无汗而恶风,恶寒得厉害,脉浮紧,伴项背强几几或者自下利者;桂枝加葛根汤是汗出恶风,脉浮缓。葛根加半夏汤证:太阳阳明合病,不下利但呕者。葛根12 麻黄10 桂枝6 生姜10炙甘草6芍药6 大枣4枚半夏10按:太阳阳明合病,下利且呕者,亦是葛根加半夏汤证。麻黄汤证:.太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者。.太阳阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。.太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者。麻黄9桂枝6炙甘草3杏仁10煎煮法:麻黄先煎去沫。服药后覆盖取微汗,不须服粥。按2:并非是真的太阳阳明合病,是为鉴别喘而胸满和满而喘者的区别:太阳病有“喘而胸满”,因喘而胸满,此用麻黄汤治之;而阳明病有“腹满而喘;'因满而喘,底下气机不通上逆于胸所致,此用承气汤之类下之。由是观之,“喘”同为太阳病、阳明病共有症状也,临床上须细细辩之。按:麻黄汤与葛根汤的鉴别:相同点:都是恶风,无汗,脉都是浮紧。不同点:麻黄汤证可有喘、呕逆(气不旁达)。葛根汤证可有下利、项背强几几。大青龙汤证:.太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者。.伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者。(此为水气病).若发汗不彻,不足言,阳气拂郁不得越,当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐。麻黄18桂枝6 炙甘草6 杏仁10生姜10大枣3枚 石膏40按:大青龙汤=麻黄汤+越婢汤。越婢汤,治风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,身无大热。此证不但有表证,还有里热。按2:水气病有属少阴的,也有属太阳的。少阴病,脉浮弱或者沉小,但欲寐。按:此方重用麻黄,临床上不可轻易用,怕误治,导致大汗出,延误甚至恶化病情。按:葛根汤证与大青龙汤证鉴别:相同点:都恶寒得厉害,不出汗。不同点:葛根汤证可有项背强几几、下利等;大青龙汤证有烦躁(里热)。小青龙汤证:.伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者。.《金匮要略》:咳逆,倚息不得卧。麻黄9 桂枝9 干姜9细辛9半夏12炙甘草9 白芍9五味子6按:小青龙汤证一般不渴,若服药完渴者,此寒饮欲去故也。按:临床治疗外感咳喘,宜小青龙汤加生石膏。加石膏之意有二:1.外感里饮常郁而化热,故加石膏清之。2.《神农本草经》:生石膏,性微寒,非大寒,与现在教材说的是大寒有异,且有宣散之功,有透表解肌之力。可参见张锡纯的《医学衷中参西录》中石膏解。但要注意的是,生石膏一经煅过后,其性大变也,故煅石膏不可用。变证:原文:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。白话:得太阳病八九天后,变成像疟疾一样的症状:定时发热恶寒,但是发热多,恶寒少(说明表证要罢),其人不呕(表示未传少阳);其人清便欲自可(表示未传阳明),这样的情况,一天发两三次,诊其脉微微有点弱,此为欲愈也,不必治疗。麻黄桂枝各半汤证:得太阳病八九天,变成疟疾般定时发热恶寒,发热多,恶寒少,不呕、二便也正常,一天发两三次,脉也是微微有点弱,但是此时面色反有热色,身必痒,以其不得小汗出。桂枝3 白芍3 生姜3 炙甘草3麻黄3 大枣2枚 杏仁3按:此为阳气拂郁在表,还是表不解的关系,此为将愈未愈的情况,须稍稍吃点解表药方能治愈。按:桂枝汤治定时发热汗出,而此为定时发热不汗出,故加麻黄汤。按:此方为麻黄汤、桂枝汤各取三分之一之剂量。桂枝二麻黄一汤证:形似疟,定时发热恶寒,一天发两次者。桂枝6白芍6炙甘草3生姜6大枣2枚麻黄3杏仁3按:此方证类似于上方,但是桂枝汤证多,麻黄汤证少。桂枝二越婢一汤证:太阳病,发热恶寒,发热多恶寒少,脉微弱者。桂枝3 白芍3 生姜5 大枣2枚炙甘草3麻黄3 石膏10按:越婢汤证:治风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,身无大热。此证不但有表证,还有里热。按:桂枝+麻黄=出汗,麻黄+石膏=治汗出。葛根苓连汤证:桂枝汤证,反下之,利遂不止,喘而汗出,脉促者。葛根36黄苓12黄连12炙甘草9按:下之后,虚其里,邪热内陷,“邪之所凑,其气必虚”,而导致协热下利。“喘而汗出”则是表里俱热也。按:重用葛根,一方面解表,另一方面治下利。麻杏石甘汤证:发汗后,汗出而喘,身无大热者。麻黄12杏仁10炙甘草6石膏40煎服法:麻黄先煮,去白沫,内诸药。按:此方应与桂枝加厚朴杏仁汤相鉴别:相同之处:都有汗出而喘。不同之处:.桂枝加厚朴杏仁汤证:汗出少,质地稀薄,无臭味;而麻杏石甘汤证:汗出较多,质地黏腻,有汗臭味。.桂枝加厚朴杏仁汤证是表热,而麻杏石甘汤证有不光有表热,还有里热,所以它表现的喘应该比桂枝加厚朴杏仁汤证的喘要厉害。按:麻杏石甘汤,肺炎初期比较多见,特别是小儿,但不能连续用之。按:石膏重镇,微寒,能定喘、清热,但用量要足。按:此方亦可治无汗而喘,但麻黄得加重。甘草干姜汤证:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者。(此时应为虚寒,脉应为沉迟)。炙甘草18干姜9按:既为伤寒,本应无汗,而因小便数,导致自汗出(参照定法),小便自利者,禁发汗,此时反与桂枝汤,故为误治也。本就是津液亏虚,经桂枝汤误治后,津液更少,故见咽中干、厥。厥,是因为胃中津液亏虚,脾无法传输津液至四肢,故见厥。作甘草干姜汤以复其阳。阳,指的就是津液。按:小便数会间接导致自汗出,反过来,小便不利间接导致汗不出。(上面的桂枝去芍药加茯苓白术汤证便是如此)。按:从病机分析上面的情况:病机:中虚(脾胃虚),导致:自汗出、小便数(土虚不能制水)津液持续丧失,导致:脚挛急。再经误发汗后,导致津液丧失更甚,而脚挛急更甚,甚至出现手足逆冷,咽中干,烦躁,吐逆。总结,甘草干姜汤证为:脾胃虚弱,自汗出、小便自利(甚至尿失禁),手足冷,咽中干,烦躁,吐逆,脉沉迟。有人会问:既然津液虚,还用大热药干姜的意义?第一、干姜入脾胃,能温胃健脾,培土制水。干姜配合甘草能使胃气迅速恢复。第二、踉附子一样可含有强壮机体机能的作用。有人看见津液虚,其人咽干,哦,用生地麦冬吧?其人必“死”也。虚寒性的口干,是忌寒凉药物的。芍药甘草汤证:吃完甘草干姜汤后,烦躁、吐逆、厥、咽干等已经好了,手足已温,脚仍挛急。白芍18炙甘草9按:小便数,白话指的就是憋不住尿,次数多,量也较多,严重点的甚至尿失禁。小便数,大概都是胃虚,所谓“上虚不能治下”,按照五行来说,即土虚不能治水,此时须培土以制水也,所以重用甘草。按:芍药甘草汤临床上对脚老爱抽筋有很好的效果,又名去杖汤。芍药有缓急止痛的作用。按:为什么不可合用两方?即甘草干姜芍药汤,恐芍药克制肝苓桂甘枣汤证:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚者。茯苓24桂枝12炙甘草6大枣5枚按:此为误发有停水人的汗,导致奔豚:气和水上冲。茯苓能利水,桂枝能降气上冲。按:“奔豚病”在《金匮要略》指的是:“气从少腹上冲胸咽,发作欲死,复还止”。按:奔豚有下面几种情况:.气和水一起上冲:苓桂甘枣汤证等。.只有气上冲:桂枝加桂汤证。苓桂术甘汤证:.伤寒吐、下之后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。.《金匮要略》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”茯苓12桂枝9白术6炙甘草6按:此证病机有二:第一,胃中停水;第二,气上冲。茯苓、白术治胃中停水,桂枝、甘草治气上冲。按:此方治一般的头晕效佳,若伴有气血不足,可以配合当归芍药散(当归、芍药、川芎、泽泻、白术、茯苓)。若痰浊上扰,可合用半夏白术天麻汤效佳。按:此方的病机在于胃虚有停水,伴气上冲逆。临床上遇到胃胀满,伴打嗝、呃逆、恶心,头晕心悸等,可用此方。五苓散证:.脉浮,小便不利,微热消渴者。.水逆之证:渴欲饮水,水入则吐者。.心下痞,其人渴而口燥烦,小便不利。.发汗已,脉浮数烦渴者。.《金匮要略》:假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也。猪苓10茯苓10白术10桂枝6泽泻10按:此方中利尿药配合少量桂枝的意义:.桂枝能治气上冲,故因桂枝有下降的特性,许多小便不利的情况有因气上冲而导致。.此时脉浮,表仍不解。按3:心下痞原因多种,有胃虚停水的(如:半夏泻心汤证、人参证等),也有因热的(三黄泻心汤证),还有小便不利导致停水的(五苓散证)。按5:此说的是癫痫病,可现五苓散证的情况。茯苓甘草汤(苓桂甘姜汤)证:小便不利,脉浮,心下悸,呕逆。茯苓12桂枝6炙甘草3生姜10按:治一般的里有停水而心悸、失眠的,用苓桂甘姜汤+龙骨、牡蛎12g。按:五苓散证与苓桂甘姜汤证(茯苓甘草汤)的鉴别:相同点:都是脉浮,小便不利。不同点:五苓散是渴、消渴。茯苓甘草汤不渴,同时有心悸、呕逆。猪苓汤证:.脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者。.下利六七日,小便不利,咳而呕渴,心烦不得眠者。猪苓10茯苓10泽泻10阿胶6滑石10五苓散与猪苓汤区别:相同点:都有渴,小便不利,脉浮。不同点:1.五苓散证:小便不利,脉浮,微热消渴者。它有气上冲,更偏于表,所以用桂枝;而猪苓汤偏于里,里有热而小便不利。2.五苓散偏温,猪苓汤偏寒。按:猪苓汤+薄苡仁、赤小豆可治泌尿系感染、肾盂肾炎等。大便偏干,再加3g大黄(大黄量少走前阴)。厚朴生姜半夏甘草人参汤证:发汗后,腹胀满,伴呕者。厚朴24生姜24半夏12炙甘草6人参3按:此胀满为虚满,非实满,故不加大黄。按:此证系人本来肠胃不好,经过发汗后,津液丧失,影响胃,故表现为胀满。按:临床上遇见有“恶心、肚子胀气得厉害、胃口不好”等症,有用的机会。柴胡剂:小柴胡汤证:.经典四大证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。.呕而发热者。.少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。柴胡24 黄苓9 人参9 半夏9炙甘草9 生姜9 大枣4枚加减:.若胸中烦而不呕者,去半夏和人参,加瓜萎实一枚。.若渴者,去半夏,加人参至13.5g,花粉12g。.若腹中痛,去黄苓,加白芍10g。.若胁下痞硬者,去大枣,加牡蛎12g。.若心下悸、小便不利者,去黄苓,加茯苓12g。.若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝10g,温覆取微汗。.若咳者,去人参、生姜、大枣,加五味子、干姜6g。此上加减恐有误也,待进一步验证。按:有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。按:柴胡汤证误下后,有以下几种情况可能:.若柴胡证还在,继续与柴胡汤。此时要注意,容易发暝眩状态:发热汗出、打寒战,闭着眼睛难受得很等等表现。《尚书》:“若药不暝眩,厥疾弗廖。"(参照定法4).若出现心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。.若但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。按:此亦为小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别。柴胡加龙骨牡蛎汤证:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。柴胡12黄岑6半夏6人参6生姜6龙骨6桂枝6茯苓6大黄6牡蛎6大枣2枚铅丹(有毒,不加亦有效)按:此证应是小柴胡汤证伴有气上冲,惊悸不安,故此方=小柴胡汤加桂枝、茯苓、大黄再加龙骨、牡蛎。因小便不利,故去甘草(小便不利者,甘草慎用);有气上冲,故加桂枝;茯苓能祛湿利水,亦能除悸烦。谵语,为有热,故加大黄。按:其人证为:其人较焦虑,伴失眠多梦,胸满烦躁,浑身疼痛沉重,小便不利。小柴胡汤合茵陈五苓散证:不能食,胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,渴饮水而呕,食谷者啰。按:渴而饮水而呕者,此为水逆,也就是五苓散证。按:人证为:其人发黄,不能吃东西,吃了东西容易暧气,两胁及胃胀痛,脖子僵硬,小便不利,口渴想要喝水,一喝水便吐。小柴胡汤加芒硝证:胸胁满而呕,日俑所发潮热,大便不通。按:此为少阳阳明合病。没有潮热,只是大便不通,可与小柴胡加大黄汤,或者大柴胡汤。柴胡桂枝汤证:伤寒六七日,发热,微恶寒,支节疼烦,微呕,心下支结,外证未去者。桂枝3 白芍6 黄苓6 人参6炙甘草3 半夏6 大枣2枚 生姜6柴胡12按:此为太阳少阳并病。按:举一反三:临床上也有柴胡葛根汤证,也是太阳少阳并病。小儿很多感冒发烧就现此证:发热、怕冷,无汗,伴胃纳差,乏力,甚至恶心等。按:其人证为:其人两胁及胃脘部胀满不适,有点恶心,发热。有点怕冷,浑身关节疼痛、烦躁。柴胡桂枝干姜汤证:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。柴胡24 桂枝9 干姜6 花粉12黄苓9 牡蛎6 炙甘草6按:此方证类似于小柴胡汤证,但是渴而不呕,胃不虚,所以没用人参。按:此方胡老说是治大便干,而刘老说是治大便稀的。此方里有热药寒药并用,至于治大便干或者稀,大概要看热药寒药的用量了。按:治肝炎多用柴胡剂。临床上肝炎、无名的低烧有用此方的可能。按:此方有渴,小便不利,须与五苓散相鉴别。大柴胡汤证:.呕不止,心下急,郁郁微烦者。.少阳阳明合病。.伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐下利者。柴胡24 黄芩9 白芍9半夏9生姜15 枳实10 大枣4枚大黄6按:此方为小柴胡汤去人参、甘草(因有实象,加枳实、大黄),加重生姜(呕不止)。按:少阳阳明合病由外向里分层:小柴胡汤(少阳病),小柴胡加石膏汤(少阳阳明合病),小柴胡加芒硝汤或小柴胡加大黄汤(少阳阳明合病)最后是大柴胡汤(少阳阳明合病)后面就是阳明病白虎汤,承气汤。按3:此大概说的就是急性痢疾,此心下痞硬非胃虚也,非人参证。此为实也,应是拒按疼痛,即为心下坚满。此病看似伤寒,有发热,但是没有恶寒,所以发汗不解,为误治也。如若有恶寒发热,无汗,脉浮,呕吐下利,则为葛根汤证、葛根加半夏汤证。如若有恶寒发热,汗出,脉浮弱,伴呕吐下利,那便是桂枝汤证。四逆散证:四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者。炙甘草枳实柴胡芍药各等分按:大柴胡汤与四逆散相鉴别:相同点:大柴胡汤就包括四逆散。大柴胡汤证心下急,郁郁微烦,四逆散证也有此证。不同点:大柴胡汤有呕,所以加半夏、生姜;有阳明里结,故加大黄。凡是大柴胡汤证,没有呕且不可下,就用四逆散。按:四逆散加香附、川芎、陈皮,就是柴胡疏肝散。也有人把四逆散当做是治疗气郁的基础方。按:临床上治肝病伴大便不好的,用四逆散加当归芍药散。肝区疼痛,加香附、郁金,肝功能不好的加丹参、人参。辨下利:下利现阳证的:.现太阳表证:恶寒发热,有汗,脉浮缓的,用桂枝汤;无汗,脉浮紧的用葛根汤。.现少阳病的,用小柴胡汤,半夏、生姜、甘草泻心汤,黄连汤,柴胡桂枝干姜汤等。.现少阳阳明合病的,用小柴胡汤加石膏、大柴胡汤、大柴胡加石膏汤等。.现太阳阳明的,用葛根苓连汤。.现阳明病,用黄苓汤,白虎汤、承气汤、白头翁汤等。.现太阳少阳合病的,用柴胡桂枝汤。下利现阴证的:.太阴病:虚寒至极,如:四逆汤、通脉四逆汤等。.中焦虚寒:如理中汤、桂枝人参汤等。.现少阴病的:如桃花汤、白通汤、真武汤等。.现厥阴病的:如乌梅丸。特殊情况:.肠道失于收涩(虚脱):赤石脂禹余粮汤:赤石脂48禹余粮48。.水谷不别:水不从前阴走,而从后阴走,此当利尿即愈,如五苓散证。辨瘀血:脑系病变,如喜忘、如狂、发狂等,都可能踉瘀血有关。凡是有出血的症状,有很多是瘀血性的出血。瘀血不去,血就不止。临床上见顽固的发热不退、嗜食证,可能有瘀血。临床上有一种黄疸是瘀血性的黄疸,瘀血不去,黄疸不除。以下是治瘀血的方剂:桃核承气汤证:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻。桃仁10芒硝6大黄12炙甘草6桂枝6按:加桂枝是为治气上冲。瘀血内结,邪气上冲于脑,故见其人如狂。按:原文“太阳病不解”应是太阳病未解的意思。此时可伴有大便干结、潮热等的症状。此证应是太阳阳明合病,故应先解其外,后攻其内。外为表证未解,内为瘀血、郁热与大便干结、潮热共存的情况。少腹急结,有两种原因:第一,瘀血内停;第二,大便不通。所以总结桃核承气汤证应是:其人如狂,少腹急结,小便利,大便干结不通,伴有潮热,脉象应为沉实数。按:如果瘀血自己排下,或者吃完药后排出黑便,即可愈。抵挡汤证:.太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。.太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,其人如狂,小便自利者。.阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本久有瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者。.病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血。水蛭10个邙虫10个桃仁10大黄10(酒洗)按1:脉沉,为在里,微,这里应为血液运行不畅,有所阻塞。本应是结胸的脉象,但此时却不是结胸(不是结在上焦),而是结在下焦,故见少腹硬满。少腹硬满有两种可能:第一,停水;第二,就是瘀血内停。此时只需看小便以辨别:小便自利,说明不是停水,而是瘀血。而其人发狂,自是瘀血影响脑部的表现。按2:由是可知,临床上有一种黄疸,是瘀血性黄疸。瘀血不去,黄疸不除。按3:瘀血会影响脑:其人喜忘、如狂,甚至发狂。其便色黑,是因瘀血排出的关系。按4:由此条可以看出:第一,临床上有一种查不出原因的发热是瘀血引起的,也就是瘀血性发热,瘀血不去,热必不除。第二,临床上还有一种嗜食症也是瘀血性嗜食(瘀血内结久则郁热)。辨头眩:.胃虚停水冲逆的,如苓桂术甘汤(起则头眩)、吴茱萸汤(胃虚、呕而头眩、吐涎沫)。.热上冲的,如白虎汤证、天麻钩藤饮之类的。.也有少阳病小柴胡汤的(胃虚停水,协热上冲,呕逆发热头痛)。.也有贫血性、供血不足的,如当归芍药散。.有真武汤证的:恶寒,头眩、心悸、振振欲僻地。辨黄疸:.在表:无汗:用麻黄连翘赤小豆汤;有汗:用桂枝+黄芪汤(黄芪能祛黄);.在里:①实热明显,用茵陈蒿汤、栀子大黄汤(栀子豉汤+大黄枳实)等;里热没有实象,烦躁得厉害,用栀子柏皮汤;②停水明显(阴黄),用茵陈五苓散;.在半表半里:合用大小柴胡汤。.黄疸还有一种是瘀血引起的,所谓黑疸也。伴小腹急结,有用抵挡汤的机会,如果没有其人如狂的症状,《金匮要略》用硝石矶石散。以下是治黄疸的方剂:麻黄连翘赤小豆汤证:伤寒,瘀热在里,身必发黄。麻黄6连翘根6杏仁10赤小豆10大枣12生梓白皮15生姜6炙甘草6按:临床上黄疸现表证:有恶寒发热、头项强痛,脉浮无汗而黄疸,就用此方。茵陈蒿汤证:.发热,身无汗,但头汗出,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。(里有实热).伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者。.《金匮要略》:谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸。茵陈蒿18栀子10大黄6煎煮法:茵陈先煮。按:阳黄用茵陈蒿汤,阴黄用茵陈五苓散。桅子柏皮汤证:伤寒身黄发热者。栀子15炙甘草5黄柏9按:临床上黄疸,伴烦躁不安,大便通调,有用此方的机会。按:《金匮要略》有一个栀子大黄汤,即栀子豉汤加大黄、枳实,也治黄疸,但是比栀子柏皮汤烦躁得更厉害。硝石矶石散证:黄家日傅所发热,而反恶寒此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矶石(烧)等分煎煮法:上两味,为散,以大麦粥汁,和服方寸匕,日三服。病随大小便去,小便正黄,大便正黑,是候也。桅子大黄汤证:酒黄疸,心中懊侬,或热痛,栀子大黄汤主之。栀子10大黄3枳实15豆豉10辨呕:.少阳病小柴胡汤证:胸胁苦满,往来寒热,心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食。“呕而发热者,小柴胡汤主之。”.水逆五苓散证:渴欲饮水,水入则吐。.吴茱萸汤证:干呕,吐涎沫,头痛者。.太阴病四逆汤证:里虚寒,呕吐,下利,不能食。此种呕吐须与瓜蒂散证相鉴别。.寒热错杂半夏泻心汤证:呕吐、下利,心下痞硬,腹中雷鸣。.少阳阳明合病大柴胡汤证:呕不止,心下急,郁郁微烦。.寒饮内停瓜蒂散证:①病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸中有寒也,当吐之。②饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,手足寒,脉弦迟者,此为胸中实,不可下,当吐之。按:呕者,大概都是有停水。须辨别虚、实,寒、热。泻心汤类剂:半夏泻心汤证:小柴胡汤证误下后,变成但满而不痛者,此为痞。黄芩9 黄连3 干姜9 人参9炙甘草9 大枣9 半夏9按:半夏泻心汤、大陷胸汤与小柴胡汤腹证的鉴别:半夏泻心汤证是但满而不痛,大陷胸汤证是心下满而硬痛,小柴胡汤是胸胁满。按:痞,指的就是胃虚,邪热与水乘机入侵,故表现为胃脘部痞(邪之所凑,其气必虚)。方中人参就是增强胃气以扶正,加黄苓、黄连以清热利湿以祛邪。按:方证白话:有恶心呕吐、胃口不好,胃脘部胀满但是不痛,大便偏稀薄、次数多。生姜泻心汤证:胃中不和,心下痞硬,干暧食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利。生姜12g炙甘草9g人参9g干姜3g黄芩9g半夏9g黄连3g大枣4枚按:这方子容易发生“暝眩”。按:此方为半夏泻心汤加生姜,减量干姜。白话方证:大便溏,胃中嘈杂胀满,打嗝有伤食的味道,吞酸,恶心,肠鸣。甘草泻心汤证:.其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安;.《金匮要略》:“蚀于上者为惑,甘草泻心汤主之”,类似于口腔溃疡。口舌特别干,加生石膏,烦热厉害,加生地。(此方炙甘草改用生甘草)炙甘草12黄苓9半夏9大枣4枚黄连3干姜9人参9按:此方为半夏泻心汤加量炙甘草。加重炙甘草的意义:一个是补脾健胃,一个是缓急迫。按:三泻心汤证区别:共同点:大便偏溏甚至下利,胃口不好,肠鸣,心下痞硬,且都常用于治疗一般肠胃炎;不同点:生姜泻心汤:偏于干暧食臭;甘草泻心汤:没有干暧食臭,下利明显,日数十行,谷不化;半夏泻心汤:中规中矩,只是大便溏,有恶心,心下痞硬,腹中雷鸣。三黄泻心汤证:心下痞,按之濡,关上脉浮。生大黄9g黄连6g黄苓10g煎煮法:用开水泡之,须臾间。按:临床上小孩子流鼻血,很多就是现的此方证。附子泻心汤证:心下痞,而复恶寒汗出者。生大黄9g黄连6g黄苓10g附子10g按:附子能够亢进机体功能,一味地恶寒,汗出,是机体功能衰弱的表现,需附子治之。此方寒热并用,一方面心下痞,一方面机体功能陈衰。旋复代赭汤证:心下痞硬,暧气不除。旋复花10g人参6g生姜15g代赭石3g炙甘草9g半夏9g大枣4枚按:因旋复花、代赭石下行力量较大,故兼能通便。暧气,有以下两种情况:.觉得这块痞闷,希望打嗝才好,打完嗝舒服,此为橘皮证,女联苓饮:人参、茯苓、白术、橘皮、枳实、生姜。.苦于打嗝,暧气不除,打嗝打得难受:此为旋复代赭汤证。因此旋复代赭汤有治疗噎膈的机会(胃、食道炎甚至癌症),酸多加乌贼骨。黄苓汤证:发热,烦躁,□苦,腹痛,下利,不恶寒。(热利)黄苓10芍药6炙甘草6大枣4枚按:热利更重,排便都有烧灼感,与白头翁汤。(有里急后重,加大黄6)按:若呕者,加半夏、生姜,即黄琴加半夏生姜汤。黄连汤证:伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者。(胸中烦热,颜面潮红,腹中痛,心下痞硬,呕吐,有气上冲,可有下利),类似于半夏、生姜、甘草泻心汤。黄连9炙甘草9干姜9桂枝9人参6半夏9大枣4枚按:黄连有治腹痛的作用,黄苓没有。且黄连治胸中烦热效果比黄芩好。按:胃中有邪气,邪气指的就是水与热,因胃虚乘之,故应有心下痞硬,也就是上面讲的人参证。按:此方即是半夏泻心汤加重黄连,去黄苓,再加桂枝。加桂枝以治气上冲。此方证即是半夏泻心汤证有胸中烦热,气上冲的厉害。阳明病篇:太阳阳明:脾约也(脾约:胃中干燥,脾没有津液可以运输,所以受制约);正阳阳明:胃家实也(病邪充斥于胃,表示为拒按,按之痛);少阳阳明:发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也;按:太阳阳明,指的就是太阳传入阳明:太阳病阶段,发汗过多或者大捂大盖,导致大汗出,津液丧失过多造成里实,大便不通。原文:阳明之为病,胃家实也。原文:问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。按:更衣,即大便。原文:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。按:此即是前面说的温病,如白虎汤证。原文:阳明病,口燥但欲漱水,不欲下咽者,此必衄。按:此为热在血分。原文:实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。(里实,津液虚极,此乃阳明死证也)原文219条:三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。按:身重,难以转侧,看着像太阳病;口不仁,面垢,看着像少阳病;腹满,谵语,遗尿,自汗出,此为阳明病。本来三阳合病按照定法应取少阳,应与小柴胡汤加石膏汤,而此时却用白虎汤,恐非真正的三阳合病,或者说只是以阳明病为主。此病类似于温湿病,是为系在太阴。(水与火共存于里之时:水火本不相容,火盛,故排水于外,故表现为身重,遗尿,自汗出;而身重又说明阳明病尚未到里结实的地步)白虎+人参汤证:.热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者;.伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者。.阳明病,大烦渴不解,脉洪大者。生石膏40以上知母18粳米(张锡纯:可用山药30代)炙甘草6党参15按:白虎汤证有口舌干燥,但不一定渴。大渴,故加人参以健胃生津。按2:背恶寒有以下两种情况:1.胃有停水,背寒如掌大,但是口中和,不渴。2.胃中有热,也觉背恶寒,但是口燥渴。调胃承气汤证:阳明病,不吐不下,心烦者。炙甘草6芒硝6大黄9-12按:阳明轻证,此方通便力较大。小承气汤证:大黄10厚朴10枳实12按:大小承气汤的辨别:若不大便六七天,辨别大便硬还是不硬,若伴有潮热、手足滞然汗出,那大便已硬了。假如没有明确证候,大便六七天不拉,可以先用小承气汤试验,如果服后出现放屁,但不见大便,说明里头有燥屎,小承气汤力量不足,继续与大承气汤;如果大便下来了,初头硬,后溏泻,这就用小承气汤就对了。大承气汤证:.阳明病,发潮热,谵语,大便硬,手足滞然汗出。.心中懊侬而烦,腹满痛,胃中有燥屎者。大黄(酒洗)10-15芒硝10-15厚朴12-15枳实12-15(具体剂量须量病用药)按:大承气汤急下证:.自利清水,色纯青,心下必痛,□干燥者。按:此证大概是瘟疫。热结旁流,说的就是这个。病情发展相当迅猛,所以用大承气汤急下之。.少阴病,得之二三日,口燥咽干者。按:此为少阴病急传入阳明。阳明病本没死证,但是津液一下子虚竭了,正虚而邪实时,人之将死也。.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之。.少阴病,六七日,腹胀不大便者。.阳明病,发热汗多者,急下之。(病情变化快).发汗不解,腹满痛者,急下之。麻子仁丸证:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则硬,其脾为约。麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁服法:蜂蜜和丸如桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。按:趺阳脉对应的就是胃气。趺阳脉浮,是胃气强,这是应是指的胃中有热,胃中有热则多食。因火盛故排水于外,故小便数。津液因而衰,涩脉应之,脾约是也,大便乃硬。由是观之,脾约的病机乃胃中有热是也。按:麻子仁丸中包含小承气汤,是针对病机而用之。而此用的丸剂的意义,第一,此病不急迫,虽不大便,但没有腹大满实痛拒按、也没有潮热谵语等。第二,老年人便秘很多现此证,而丸剂较为缓和,不会造成大泻下等后果。栀子豉汤证:.发汗、吐、下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊侬者。.发汗,若下之,而烦热,胸中窒者。(窒:堵得慌).伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者。(大概类似于心包炎).阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者。栀子10香豉10按:栀子豉汤证大概是由于汗、吐、下后,造成邪热内陷而遗热不除的情形:伴烦热不安,胸中堵塞感或胀满疼痛等。加减:若少气者(壮火食气),加炙甘草6(即栀子豉甘草汤);若呕者,加生姜15g(即桅子豉生姜汤)。按:小柴胡汤证与栀子豉汤证的鉴别:.同:都有胸中烦热的现象。.异:但是柴胡汤证是整个胸,而栀子豉汤证是胸的正中,类似于食道的部位。另外:栀子豉汤证属阳明病,小柴胡汤证属少阳病。按4:本是白虎汤证,下之太早,变成遗热不除的情形。“不结胸”意在对比大陷胸汤证和栀子豉汤证。枳实桅子豉汤证:大病瘥后,心烦,肚子胀满者。按:栀子豉汤治遗热不除,心烦。肚子胀满,故加枳实。如果大便干,加大黄6g。桅子厚朴汤证:伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者。栀子10厚朴12枳实10按:以栀子除烦,厚朴枳实除腹满。桅子干姜汤证:伤寒,医以丸药下之,身热不去,微烦者。栀子10干姜10按:此证因下之后,出现寒热夹杂的情况。下之后应是下利、胃中虚寒的情况,应该表现有欧逆、下利等,故与干姜。而下后使表热内陷,栀子能清烦热,故与之。按:栀子,性味苦寒,能解烦热、去黄疸、利小便的作用,故有长期泄泻之人不得与之。竹叶石膏汤证:伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐。竹叶10石膏50半夏10麦冬12人参6炙甘草6粳米50按:治一般胃虚有热,伴呕逆、咳逆。按:虚羸少气,是因为所谓“壮火食气”。伤寒解后,胃中仍有热,而且胃虚。瓜蒂散证:.病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸中有寒也,当吐之。.饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,手足寒,脉弦迟者,此为胸中实,不可下,当吐之。.病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之。瓜蒂赤小豆淡豆豉按:瓜蒂:苦寒祛水,治浮肿,有涌吐作用。按:此为瓜蒂散与桂枝汤、桂枝加桂汤证(奔豚病)的鉴别:相同点:都有脉浮,气上冲咽喉,不得息。不同点:桂枝汤、桂枝加桂汤应有表证:头痛、项强,脉浮。瓜蒂散非表证,没有头痛、项强,病机为胸中有痰饮上逆也。按2:身体的自然良能想要吐,却一直吐不出。脉弦迟,正应寒饮,因胸中寒饮停滞,阻碍气机,故致手足寒,因阳气都汇聚于胸也。寒饮者,实也,当吐之。干姜琴连人参汤证:伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜苓连人参汤主之。干姜15黄苓15黄连15人参15按:寒格于胃致呕吐下利,而胸中烦热,就用干姜苓连人参汤。按:此证与瓜蒂散证的鉴别:相同点:都有饮食入口即吐。不同点:瓜蒂散证是寒饮格于胸中、伴手足寒,想吐而吐不出。干姜苓连人参汤证病机为寒热错杂,是寒格于胃中,伴呕吐、下利,而胸中是烦热,亦可伴手足寒。按:人证:其人自诉胃脘部怕冷,喜热食恶凉食,伴呕逆、下利,甚至一吃东西马上就吐,但是胸中烦热,颜面潮红。十枣汤证:.发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气。.《金匮要略》:脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者。.《金贵要略》:咳家,其脉弦,为有水。芫花甘遂大戟大枣煎煮法:半斤到一斤的大枣用大砂锅先煮,煮烂后挑出皮和核,然后纳入上三味,捞出药后,喝枣汤,吃枣肉,一会吃一点,吃到泄水后稍停。米粥自养,保护脾胃。按:“心下痞硬满,引胁下痛”指的就是悬饮。此方临床上可用于治疗实证的胸水,甚至是腹水。按:十枣汤证若是伴有表证,得先解表,后乃可攻里也。结胸与脏结:结胸:按之痛,寸脉浮,关脉沉。脏结:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧。舌上白胎滑者,难治。按:结胸结在胸膈处,故隔绝阳气。阳气在上,不得下行,故见寸脉浮,而关以下脉沉。寸脉浮,关脉沉,此名为促脉。脏结无阳证。按:脏结大概都是阴证。不可攻下也。原文131:病发于阳,而反下之,热入因作结胸。所以成结胸者,以下之太早故也;病发于阴,而反下之,因作痞也。按:此为结胸、脏结的来由。按:病发于阳,指的太阳病;病发于阴,指的是少阴病。按:此痞非心下痞硬的痞,指的就是脏结。原文:胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。按:脏结也有不是由于误治而来的。按:此病大概类似于现在的肝癌、胰腺癌。大陷胸丸证:结胸者项亦强,如柔痉状。大黄葶苈子芒硝杏仁甘遂按:《金匮要略》:刚痉,指的无汗的葛根汤证(项背强几几);而柔痉,指的自汗出、不恶寒的桂枝加天花粉汤证。结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。按:脉浮大者,此为有表证。要先解表,表解后方可下。所以结胸证,不能下太早。结胸证悉俱,烦躁者亦死。按:结胸证,下太晚,亦死。大陷胸汤证:.太阳病,其人有恶寒发热,头痛,微盗汗出,脉浮而动数者,表未解,反下之,脉动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,阳气内陷,客气动膈,短气躁烦,心中懊侬,心下因硬,此为结胸。.也有不是误治而来的:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者。.太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日俑所小有潮热,从心下至少腹硬满,痛不可近者。大黄芒硝甘遂按1:本来是太阳表证,因误下后,导致胃气虚,表邪内陷,致水与热纠结于胃部。所以表现为胃脘部硬满、疼痛拒按。因胃中停水,所以短气,因内热相扰,故表现为躁烦、心中懊侬。也有不结胸的可能:变成但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。按:由此看来,结胸的病机就是水与热相结。按2:伤寒六七日,到了传入里的时候,而此人刚好胃中有停水,邪热内陷,与水相结而成结胸。按3:此为大承气汤证与大陷胸汤证的鉴别:相同点:都有腹满硬痛得厉害,多日不大便,有潮热。不同点:因大汗又下后,体内津液丧失,邪热内陷传入阳明,导致舌上燥渴,不大便五六日,从心下至少腹硬满疼痛,看似大承气汤证,但是此时却表现为日俑所小有潮热。大承气汤是潮热明显。而此时只是小有潮热,因为是水与热相结,故外面不会有大潮热。小陷胸汤证:小陷胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者。黄连3半夏9 瓜萎实45按:小陷胸汤证,结的浅,范围小,程度轻;大陷胸汤证,结的范围大,且深,程度重。下面是妇人得太阳病,刚好来月经的几种情况:.妇人得太阳中风证,七八天后,适逢月经来,子宫内虚弱,表邪内陷,表证没了,故“热除而脉迟身凉”,发生类似于少阳病的“胸胁下满,如结胸状”,也有类似于阳明病的“谵语”。此为热入血室,当刺期门,随其实而取之。.妇人得太阳中风证,七八天后,适逢月经来,子宫内虚弱,表邪内陷,邪热与血相结,导致“经水适断”,从而变成了如疟疾般“往来寒热,发作有时”的症状。小柴胡汤主之。按:此时单单用小柴胡汤的机会不多,根据病情,应用小柴胡汤加桂枝茯苓丸或者桃核承气汤治之的机会大些。.妇人得太阳伤寒,有恶寒发热,无汗的症状,此时适逢月经来临,昼日明了,夜晚则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。若无少阳病,无阳明病者,必自愈。按:热入血室,如果血与热相结则发病,若血与热不结,邪热随血而排出,只是夜晚说点胡话,白天正常,月经依然正常行经,则自愈也。原文148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者。此为阳微结,必有表而复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在表半在里也。脉虽沉紧(应是细),不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗。今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。按:上面应是“脉虽沉细”。“紧”恐为误也。少阴之为病,脉微细,但欲寐也。按:“阴不得有汗”可以看出,辨别阴证阳证,可以问汗出。按:“手足冷”有两种情况,第一:寒;第二:热。本条纹应是里热内结于胸胁,至阳气不得扩于四肢,所以手足冷。(类似于四逆散证)按:伤寒五六日,大概是传入少阳的时候。微恶寒,说明表证将解。“头汗出,心下满,口不欲食”,类似于少阳病的“胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食”。脉细者,小柴胡汤证脉象就是弦细,气血不足于外的情况。大便硬,有点阳明病的意思。按:此时应是用小柴胡汤,因大便硬,里有微结,故也有小柴胡加大黄汤的可能。里如果结的厉害,阳明病明显,则是大柴胡汤证。原文170:伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。按:此为太阳阳明合病。脉浮、发热、无汗为葛根汤证、麻黄汤证,同时又有渴欲饮水,这时候应参照定法,先解表,后攻里。先与葛根汤或者麻黄汤,表解后,再与白虎加人参汤。白头翁汤证:热利下重者。(大便烧灼感、伴口渴)白头翁14黄柏14黄连14秦皮14按:有里急后重者,加大黄6g;若遇到热利下重,而且下血的厉害,也就是赤痢,用白头翁+甘草阿胶汤,有里急后重者,同样加大黄。少阴病篇:少阴病总纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。按:少阴乃表证,同时伴有津液虚,相对于太阳病。辨渴:渴,有属阳明,也有属少阴传太阴的。其辨别在于看小便:小便色白清晰者,属少阴太阴也,小便色黄红赤者,属阳明。阳明有渴,因里热,较好理解;少阴传太阴而渴,是由于少阴病本来津液虚血少,传入太阴伴自下利后,津液更虚,故渴也。(原文:小便色白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白)。麻黄附子细辛汤证:少阴病,始得之,反发热脉沉者。麻黄6细辛6附子6-10按:少阴病,本为表阴病,其脉本应浮,而此时反而脉沉者,当责之有水也。麻黄附子甘草汤证:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也。麻黄6炙甘草6附子6-10按:少阴病二三日,脉浮细微,但欲寐,无他证,宜麻黄附子甘草汤。黄连阿胶汤证:少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧。黄连12黄芩6白芍6鸡子黄1枚阿胶9煎煮法:先煮黄连、黄苓、白芍,去滓,内阿胶烊化,小冷后,内鸡子黄,搅令相得。按:此烦为阴证的虚烦,与栀子豉汤的烦不同(遗热不除的烦)。按:临床上见其人整体较虚弱,怕冷,脉微细,精神不好,但欲寐,但是想睡却睡不着,翻来覆去很烦躁,宜黄连阿胶汤。小建中汤证:.里有虚寒,外血不足,腹中急痛。脉象:浮取涩,沉取弦。.伤寒二三日,心中悸而烦者。桂枝10炙甘草6大枣4枚白芍20生姜10饴糖45按:此方=桂枝倍白芍加饴糖。此方即是桂枝汤证,中有虚寒而腹痛的情况。按:病人表现为腹痛,脉象浮取涩,沉取弦,有两种情况:1.小柴胡汤证2.小建中汤证。此时应先与小建中汤,若不好,再与小柴胡汤。为何如此?参照定法:如遇里虚寒者,先里后表也。按:此方证应与桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤(桂枝10炙甘草6生姜10大枣4枚麻黄6附片6细辛3)证相鉴别:相同之处:都是外有气血不足,内有虚寒之象。不同之处:但是前者更偏向太阳病证,后者更偏向少阴病。前者伴有心悸、心烦、腹痛,脉象浮取弱沉取弦,后者阴证现象较明显:脉沉取也是微弱无力,伴但欲寐,乏力、怕冷等。干姜附子汤证:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者。干姜9附子10按:下后又发汗,此为误治也,致表里俱虚。“无表证、不呕、不渴”,即三阳证未见,此为排除法。恐其陷入阴证,结合其脉沉微,确为阴证也,故此烦躁,乃阴证之烦躁也。按:此方为四逆汤去甘草也,因其证不甚重、不甚急,只是脉沉微,烦躁,故去甘草,因甘草能缓急迫也。辨烦躁:烦,可见于阳证,亦可见于阴证。阳证好理解,少阳病有心烦喜呕;阳明病有遗热不除,大概有热都会烦,就像石膏证。但是见到烦躁不安的,可不仅仅限于有热。阴证亦可见烦躁,如上面的黄连阿胶汤、小建中汤等等,临床上须细细辨之。炙甘草汤证:血不足以养心,心悸动,脉结代。炙甘草12生姜10人参6生地48桂枝10阿胶6麦冬18火麻仁15大枣12煎煮法:清酒七碗,水八碗,先煮八味,再烊化阿胶。按:此方生地重用,为啥叫炙甘草汤而不是叫生地汤?因为甘能养脾胃,其本在于胃气,胃气复,津液生,心悸便除。胃气不顾,但用滋阴药,有害无益也。结脉:按之稍弱,时一止而复来者;结阴脉:脉来跳动又中止,后更来小数,中有还动者;难治。代阴脉:脉来跳动又中止,不能自还,因而复动者;难治也。白通汤证:.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者。.少阴病,下利,白通汤主之。附子10干姜5葱白4茎按1:原文写着是四逆汤主之,此应更适合与白通汤,属少阴病也。按:表证而伴有下利的,有如下几种情况:.表阳证:太阳病,无汗脉浮紧的,用葛根汤;有汗脉浮缓的,用桂枝汤;.表阴证:少阴病,脉微细,尚未传入太阴病的,用白通汤。原文238:阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。按:此为大承气汤与栀子豉汤鉴别:相同点:都有心中懊侬而烦。不同点:大承气汤证是腹满痛,有燥屎;桅子豉汤则是初硬后溏,则不能与大承气汤。附子汤证:(少阴病,里有虚寒有停水).少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之;.少阴病,身体痛,骨节痛,手足寒,脉沉者;附子10-15茯苓10人参6白术12白芍10按:其背恶寒者,有寒热两种情况:.里虚寒,口中和,附子汤主之;.里有实热,口中燥渴,白虎汤、白虎加人参汤主之。真武汤证:.少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,不下利,或呕者,真武汤主之。(若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜至半斤。).太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲僻地者。附子10茯苓10白术6白芍10生姜10按1:此为里有虚寒并有停水,后面的“或”都是由于水气内停引起的。后面的药物加减恐为有误也。按2:此应与苓桂术甘汤证相对看:“伤寒吐下之后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。”苓桂术甘汤证为阳证,真武汤证为阴证。白话:苓桂术甘汤证:头晕,气上冲,胃脘部胀满,一动就晕,脉沉紧,身体摇摇晃晃,小便不利。真武汤证:头晕,发热,心悸,身润动,打寒战,腹痛,小便不利,摇摇欲坠。桃花汤证:.少阴病,下利便脓血者;.少阴病,二三日至四五日腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者;赤石脂50(一半全用,一半筛末)干姜3粳米1升煎服法:先一半赤石脂和干姜、粳米煮至米熟后,去滓,用赤石脂粉末配合药液吃。猪肤汤证:少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦者;猪肤24g白蜜1升米粉5合按:猪肤有清热润燥之用。胸满,咽痛,心烦为少阳病,此为少阴传入少阳。原文283:病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。按:本来应是太阳伤寒,应该无汗,因亡阳,表虚不固,故汗出。此应是太阳少阴并病。本来是表热证,汗出亡阳后津液虚,此时应咽痛。而后少阴传入太阴,应表现吐利。按:胡老的意思按照此条来说,少阴病也有脉浮紧的情况,我却并不认同。我认为这是太阳伤寒阶段传入少阴的情况(表证也可由阳变阴):先是伤寒,脉浮紧无汗,一下子亡阳汗出,表虚,是传入了少阴,此

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