伤寒论方证注释求真

伤寒论方证注释求真太阳病篇：太阳病总纲:太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。按：太阳病不是平常所说的一种病，是一个范围的病。只要见脉浮，头项强痛而恶寒的，就是太阳病范畴。太阳病有分为两个类型：.太阳中风：恶寒，发热，汗出，恶风，脉浮缓者。.太阳伤寒：或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者。温病：发热而渴，不恶寒者，为温病。按：温病包含了阳明病及瘟疫病。按：温病是相对于太阳病的存在，不属于太阳病。其区别在于恶寒与否，治法因此截然不同。如果把温病当成太阳病来治，就为误治。下面的就是例子。风温：误发温病之人汗后，导致身灼热，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，言语难出。按：脉阴阳俱浮，自汗出，说明里热盛。里热盛，则排水于外，故见身重，而身重，说明体表的水分多，尚未到里实的地步。多眠睡，鼻息必鼾，言语难出，因为体内津液丧失过多，是“壮火食气”的缘故，“气”指的是津液。此时人体就像一个“烧水壶”，里面的水烧干了，热的更快更猛烈。按：此以白虎汤治之，若口燥渴者，加人参。注意，若实热明显，生石膏必用大剂量方能奏效，否则杯水车薪。张锡纯用大剂量白虎加人参汤，石膏用之至4两，最少也是两半。原文：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。按：此为真寒假热、真热假寒也。定法：.太阳病，经汗后、下后等，表仍不解，宜用桂枝汤。.若表证里证同时存在的情况下，表证未解，尚不可攻里，当先解其外，后再攻里。但是有一种特殊情况，里证若是虚寒，则应弃表先救里也。举例：太阳阳明合病，须先解其外，外已解，后可攻其里。少阴太阴合病，则当舍表，急用四逆汤救里也。.临床上问小便的重要性。第一、辨别表热与里热：若小便红赤，属里热也。反之，则为表热。第二、小便不利会导致汗不出，同样，小便自利会导致自汗出。（后面会遇到）4.关于暝眩问题：凡是病程较长、病重、或经过误治身体虚的，或者病重但是药用的轻的，要是吃药中病时，常常发生暝眩状态。此时不要害怕，继续用药必愈也。如下所举例：①白话：太阳病，得麻黄汤证八九天后，依旧现麻黄汤证，未传入少阳、阳明等，此时依旧用麻黄汤治之。此时服药后须注意，容易出现暝眩状态：闭着眼睛，发烦热、打寒战，剧者必衄血。②柴胡汤证误下之后，柴胡证仍在，应继续与小柴胡汤，但是此时也容易发生暝眩。③张锡纯曾治外感实热患者时，遇到生石膏用量不足、热重药轻的情况，连续用药就能解决，此时若患者不信任医生，不敢继续用药，则功亏一篑。按：暝眩状态的存在，使得病人可能会对医师造成不必要的误解。医者须先知自知，亦须提前告知病者可能会出现暝眩的情况，才能达到和谐的医患关系，经方大家胡希恕曾让人半夜敲门。.人参证，指的就是胃虚、心下痞硬的时候用最适合。从半夏泻心汤、桂枝人参汤、旋复代赭汤等可以看出。胃不虚，反而有实，用人参有害无益也，大柴胡汤就把人参去了。.腹诊的重要性。例如：心下痞硬，有实有虚。实，比如大承气汤、大陷胸汤、十枣汤等，那是拒按实痛啊；虚，就如人参证，按而不痛，只是胀满，甚至喜按。.小便不利时，慎用甘草。因甘草味甘，性平，属土，土能制水也。反之，对于小便频数，憋不住尿的，须重用甘草，例如甘草干姜汤、芍药甘草汤。按：张锡纯认为，生甘草能通利二便，但不能煎，生甘草一经煎则成熟甘草也。可用生甘草打粉，泡水喝，则依旧是生甘草，能利小便也。.关于系在太阴：是水与火共存的情况，若小便不利，则成黄疸；小便自利者，则不能发黄。转归：若水盛火自灭，则成太阴病；若火盛水退，则成阳明病。.《伤寒论》里“阳气”的定义：指的就是津液，与我们传统认为的“热、正气之类”有所不同。从“桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证”那条可以看出。先理解阳气之意，才能读懂仲景之书。发汗的禁忌：.咽喉干燥者；.淋家；.疮家；.衄家；.亡血家；.汗家；.《金匮要略》：渴而下利，小便数者，皆不可发汗。按：总结为津液亏虚者，忌发汗。按：上面的“家”指的是经常的意思。原文29：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此为误也。按：脉浮、微恶寒、自汗出，看似桂枝汤证，但是又见小便数，便不能发汗。“自汗出，小便又数”说明体内津液亡失，此时要是发汗，体内津液更少，故与桂枝汤为误治也。（参照上述禁忌7）。按：伤寒本应无汗，但是小便数，导致自汗出，此乃虚证也。参照定法3。桂枝剂：桂枝汤证:.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者。.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者。.病人“脏无他病”，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。.病常自汗出者，营卫不和者。桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣4枚煎服法：服药后须喝热稀粥一碗，以助药力。并温覆盖两小时左右，使得遍身微似有汗出者效益佳，不可使之大汗出。忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。按3：桂枝汤能治定时发热汗出，此为营卫不和也。如何服药呢？先其时（两小时左右）吃桂枝汤则愈。按：桂枝汤禁忌：.酒客病（长期饮酒者），不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。.伤寒表实证。.以及上述的发汗禁忌。桂枝加厚朴杏仁汤证：.喘家，作桂枝汤证，加厚朴、杏仁佳。.太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝9 白芍9 炙甘草6 生姜9大枣4枚 厚朴6 杏仁10按2：太阳病，应发汗，下法为误治。此时表仍不解，宜用桂枝汤。伴喘，故加厚朴杏仁。桂枝加葛根汤证：桂枝汤证伴项背强几几者。（原文：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者。）桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣4枚葛根12煎煮法：微火煮，先煮葛根（不用去沫），服药后温覆盖取微汗，不用喝粥。葛根不溶于水，故先煮。按：“反”是为与葛根汤相鉴别。葛根汤证：太阳病，项背强几几，无汗恶风。桂枝加附子汤证：发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣4枚附子6-10按：此为发汗过度或者大捂大盖后，导致大汗淋漓，汗出不止，体内津液丧失过多，故见小便难，四肢微急，难以屈伸。发汗过多，转为阴证的虚证，故加附子。按：津液亏虚，还用热性的附子？第一、附子起强壮作用，此时是表虚不固，加附子以固表。也可另外加黄芪，“其人恶风”嘛。第二、此时其人已经陷入一种津液虚的状态，其脉必微弱，甚至厥，唯有附子能治之。按：此方也适用于：桂枝汤证馅于阴证，或者少阴病现桂枝汤证，亦或是表证的阴阳转化之间（系于少阴）。桂枝加芍药生姜人参汤证：发汗后，身疼痛，脉沉迟者。桂枝9 白芍12炙甘草6人参10大枣4枚 生姜12按：发汗后，身疼痛，表证仍存，应继续与桂枝汤。而此时脉沉迟，代表血少、津液虚，加白芍、生姜、人参生津养血。按：身疼痛，脉沉迟，没有但欲寐，所以还没到少阴病的程度。程度再重点，就要用桂枝加附子汤；再重点伴但欲寐，变成少阴病，则用麻黄附子细辛汤。总结之，桂枝汤证陷入阴证的情况，从轻到重排列：桂枝加芍药生姜人参汤、桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤或者麻黄附子甘草汤。而出汗的表现则是从有汗到无汗。桂枝去芍药汤证：太阳病，下之后，脉促胸满者。桂枝9大枣4枚炙甘草6生姜9按：促脉，指的就是上实下虚的脉象，即“关以上浮，关以下沉”的脉象。与传统所说的“促脉”有所区别。按：何为去芍药？原因有二：1.“胸满”就是因为气上冲，太阳病，本应发汗，但经误下后，人体机能会给药力一个反作用力，而桂枝能治气上冲，后面有个桂枝加桂汤治奔豚（也是气上冲）。芍药苦寒，能制约桂枝之力，故去芍药。2.芍药的作用：治腹满实痛者（后面会提到）。误下之后，腹为虚，故去芍药。桂枝去芍药加附子汤证：太阳病，下之后，脉促胸满者，若微寒者。桂枝9大枣4枚炙甘草6生姜9附子6-10按：此为微寒，非恶寒，恶寒为太阳病，微寒系陷于阴证，故加附子。桂枝去芍药加茯苓白术汤证：桂枝汤证，伴小便不利。（原文：头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者）。桂枝10生姜10大枣4枚炙甘草6茯苓10白术10按：无汗还用桂枝汤？参照定法3，小便不利会间接导致汗不出，影响表不解。（里气闭塞，表必不通）。故本桂枝汤证应是头项强痛，翕翕发热，汗出恶风脉浮缓，而同时伴小便不利影响汗不出，故加茯苓、白术利小便也。按：此时有个问题：“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”那么我用麻黄加茯苓白术汤，或者葛根加茯苓白术汤呢？桂枝甘草汤证：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。桂枝36 炙甘草18按：心下悸的原因：.发汗过多，津液、血液丧失过多，致血不足养心，故心悸。“欲得按”说明虚。.发汗过多，表仍未解，气上冲的厉害，故心悸，而桂枝能治气上冲。加甘草又能稍稍地解表，又能安中养液。另外，心悸还有一种原因：胃虚停水。《金匮要略》：心下有停饮，甚者悸，微者短气。按：临床上桂枝对心悸有一定作用，但必须重用（15-21g）。按：此方是桂枝汤最简单的变化。桂枝加桂汤证：治奔豚，气从少腹上冲于心者。桂枝15白芍9生姜9炙甘草6大枣4枚按：《金匮要略》：奔豚：“气从少腹，上冲胸咽，发作欲死，复还止”奔豚从何而来？因惊恐得之也。何为惊恐？并非外界吓一跳，而是神经受强烈的刺激，如用火针后，必惊狂。此方证乃单单气上冲也，无水也。因桂枝能治气上冲，故加重桂枝的量。如果有停水，表现为脐下悸，欲作奔豚，用苓桂甘枣汤。另外，治奔豚的还有《金匮要略》的“奔豚汤”。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证:伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者。桂枝10炙甘草6生姜10大枣4枚蜀漆10（洗去腥） 龙骨12牡蛎15按：由此条原文可以看出，伤寒论中“亡阳”的“阳”，指的就是津液。按：惊狂原因有二：第一，以火攻发汗，致大汗出，津液亏损，血不足养心，故有心悸、心惊；第二，本为太阳表证，火攻后导致气上冲于脑，故成惊狂。按：蜀漆，即常山苗。能祛水，治痰结，也能安神镇惊。由此看来，此证不单单是气上冲，应该还有停水一起上冲于脑。按：此证应有胸满。桂枝去芍药汤就是治脉促，胸满者。总结此方证大概是：惊狂，烦躁不安，胸满，头晕脑胀，脉是促脉。按：临床上用此方治失眠：易惊醒、烦躁不安，伴头晕胸满。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证：表不解，气上冲，烦躁惊恐者。桂枝10炙甘草6牡蛎6龙骨6按：此证比桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证要轻。桂枝人参汤证：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。桂枝12炙甘草12白术9人参9干姜9按：桂枝人参汤=桂枝甘草+理中汤。桂枝甘草汤解外，理中汤治里：治心下痞硬，下利，胃气虚弱。此方治表不解，且中焦有虚寒、下利。按：此本应是太阳病伴大便不通的情况（如桂枝加大黄汤证），未先解表，而先用下法，此为误也。（参照定法2）按：此方与葛根苓连汤鉴别：相同点：都是协热下利，下利不止。不同点：葛根苓连汤证：下利不止，喘而汗出，脉促者。偏于阳证。桂枝人参汤证：下利不止，伴胃虚痞硬。偏于阴证。还有一个七味白术散证：下利，发热，口渴，不欲食。桂枝加芍药汤证：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者。桂枝10芍药20炙甘草6大枣4枚生姜10按：下之后表证仍存，尚未传里，故仍与桂枝汤。此时伴腹满时痛，加芍药治之。由此可知，芍药证，乃腹满时（实）痛也。按：太阳病，下之后，脉促胸满（腹虚），桂枝去芍药汤主之；下之后，腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之。桂枝加大黄汤证（桂枝倍芍药加大黄汤）：上证，伴大实痛者。桂枝10芍药20炙甘草6大枣4枚生姜10大黄10按：此条应与太阴病（腹满而时自痛）相鉴别：虽下之，虚其里，而引邪入里。此满非虚满也，乃是实满也。此痛亦非虚痛，乃是实痛拒按也。须加按诊可辨别。桂枝附子汤证（桂枝加桂去芍药加附子汤）：伤寒八九日，风湿相传，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者。桂枝12附子12生姜10大枣4枚炙甘草6按：加附子的意义：1.附子是个热药，能祛寒湿，除痹痛。2.脉浮虚而涩，说明血少、津液亏虚，附子有亢奋作用，它能亢奋机体功能；有人会问，津液少、血少，还用热药？因为此证已陷于阴证，是阴证的虚证，有点类似于少阴病，与上面说的桂枝加附子汤原理相似。桂枝去桂芍加附术汤证：风湿相传，身体疼烦，不能自转侧，若其人大便硬，小便自利。附子12生姜10大枣4枚炙甘草6白术12按：其人大便硬，因小便自利也。小便自利，津液自前阴流失，故使大便硬也。小便自利者，乃因里虚，故加附子、白术亢进也。《金匮要略》：“小便自利，渴而下利者，切勿发汗”故去桂枝也，且桂枝能利尿（治气上冲）。按：白术、茯苓能治小便不利，也能治小便自利（频数）用附子+茯苓白术，如真武汤、济生肾气丸等。按：根据此方作引申：桂枝+附子白术汤，治疗一般关节痛、颈椎、腰椎痛、骨刺等，如单侧疼痛，加6g大黄。甘草附子汤证（桂枝甘草加附术汤）：风湿相传，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者；炙甘草6附子12白术6桂枝12按：《金匮要略》：“心下有水气，微者短气，甚者悸。”由于小便不利，故此为有停水也。用桂枝甘草汤治“汗出、恶风”。白术治胃虚停水，附子起亢奋作用，配合白术起利尿作用，且能治痹病。按：小便不利+短气=停水。白术证，即胃虚有停水。白术，临床上常用于胃病的治疗，但是胃不虚没停水，反而有热，慎用之。按：白术、茯苓都能利小便，可治小便不利，但加上附子，亦可治小便自利，甚至尿失禁。葛根汤证：.太阳病，项背强几几，无汗恶风者。.太阳阳明合病，必自下利者。葛根12 麻黄9 桂枝6 生姜9炙甘草6芍药6 大枣4枚煎煮法：麻黄、葛根要先煮，去沫，内余药再煮，覆盖取微似汗，忌辛辣、生冷饮食。按：葛根有治项背拘急的作用，故可治项背强几几。按2：此并非真正的太阳阳明合病，不是说太阳阳明合病，一定会下利。仲景之意恐为让你鉴别：下利，既可发生在表证阶段，也可发生在里证阶段。故下利，以表证的形式发生，就用汗法，表解下利自除。随证而治之。按：桂枝加葛根汤证与葛根汤证的鉴别：相同点：都现表证，伴项背强几几。不同点：葛根汤是无汗而恶风，恶寒得厉害，脉浮紧，伴项背强几几或者自下利者；桂枝加葛根汤是汗出恶风，脉浮缓。葛根加半夏汤证：太阳阳明合病，不下利但呕者。葛根12 麻黄10 桂枝6 生姜10炙甘草6芍药6 大枣4枚半夏10按：太阳阳明合病，下利且呕者，亦是葛根加半夏汤证。麻黄汤证：.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者。.太阳阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者。麻黄9桂枝6炙甘草3杏仁10煎煮法：麻黄先煎去沫。服药后覆盖取微汗，不须服粥。按2：并非是真的太阳阳明合病，是为鉴别喘而胸满和满而喘者的区别：太阳病有“喘而胸满”，因喘而胸满，此用麻黄汤治之；而阳明病有“腹满而喘;'因满而喘，底下气机不通上逆于胸所致，此用承气汤之类下之。由是观之，“喘”同为太阳病、阳明病共有症状也，临床上须细细辩之。按：麻黄汤与葛根汤的鉴别：相同点：都是恶风，无汗，脉都是浮紧。不同点：麻黄汤证可有喘、呕逆（气不旁达）。葛根汤证可有下利、项背强几几。大青龙汤证：.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者。.伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者。（此为水气病）.若发汗不彻，不足言，阳气拂郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐。麻黄18桂枝6 炙甘草6 杏仁10生姜10大枣3枚 石膏40按：大青龙汤=麻黄汤+越婢汤。越婢汤，治风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，身无大热。此证不但有表证，还有里热。按2：水气病有属少阴的，也有属太阳的。少阴病，脉浮弱或者沉小，但欲寐。按：此方重用麻黄，临床上不可轻易用，怕误治，导致大汗出，延误甚至恶化病情。按：葛根汤证与大青龙汤证鉴别：相同点：都恶寒得厉害，不出汗。不同点：葛根汤证可有项背强几几、下利等；大青龙汤证有烦躁（里热）。小青龙汤证：.伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。.《金匮要略》：咳逆，倚息不得卧。麻黄9 桂枝9 干姜9细辛9半夏12炙甘草9 白芍9五味子6按：小青龙汤证一般不渴，若服药完渴者，此寒饮欲去故也。按：临床治疗外感咳喘，宜小青龙汤加生石膏。加石膏之意有二：1.外感里饮常郁而化热，故加石膏清之。2.《神农本草经》：生石膏，性微寒，非大寒，与现在教材说的是大寒有异，且有宣散之功，有透表解肌之力。可参见张锡纯的《医学衷中参西录》中石膏解。但要注意的是，生石膏一经煅过后，其性大变也，故煅石膏不可用。变证：原文：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。白话：得太阳病八九天后，变成像疟疾一样的症状：定时发热恶寒，但是发热多，恶寒少（说明表证要罢），其人不呕（表示未传少阳）；其人清便欲自可（表示未传阳明），这样的情况，一天发两三次，诊其脉微微有点弱，此为欲愈也，不必治疗。麻黄桂枝各半汤证：得太阳病八九天，变成疟疾般定时发热恶寒，发热多，恶寒少，不呕、二便也正常，一天发两三次，脉也是微微有点弱，但是此时面色反有热色，身必痒，以其不得小汗出。桂枝3 白芍3 生姜3 炙甘草3麻黄3 大枣2枚 杏仁3按：此为阳气拂郁在表，还是表不解的关系，此为将愈未愈的情况，须稍稍吃点解表药方能治愈。按：桂枝汤治定时发热汗出，而此为定时发热不汗出，故加麻黄汤。按：此方为麻黄汤、桂枝汤各取三分之一之剂量。桂枝二麻黄一汤证：形似疟，定时发热恶寒，一天发两次者。桂枝6白芍6炙甘草3生姜6大枣2枚麻黄3杏仁3按：此方证类似于上方，但是桂枝汤证多，麻黄汤证少。桂枝二越婢一汤证：太阳病，发热恶寒，发热多恶寒少，脉微弱者。桂枝3 白芍3 生姜5 大枣2枚炙甘草3麻黄3 石膏10按：越婢汤证：治风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，身无大热。此证不但有表证，还有里热。按：桂枝+麻黄=出汗，麻黄+石膏=治汗出。葛根苓连汤证：桂枝汤证，反下之，利遂不止，喘而汗出，脉促者。葛根36黄苓12黄连12炙甘草9按：下之后，虚其里，邪热内陷，“邪之所凑，其气必虚”，而导致协热下利。“喘而汗出”则是表里俱热也。按：重用葛根，一方面解表，另一方面治下利。麻杏石甘汤证：发汗后，汗出而喘，身无大热者。麻黄12杏仁10炙甘草6石膏40煎服法：麻黄先煮，去白沫，内诸药。按：此方应与桂枝加厚朴杏仁汤相鉴别：相同之处：都有汗出而喘。不同之处：.桂枝加厚朴杏仁汤证：汗出少，质地稀薄，无臭味；而麻杏石甘汤证：汗出较多，质地黏腻，有汗臭味。.桂枝加厚朴杏仁汤证是表热，而麻杏石甘汤证有不光有表热，还有里热，所以它表现的喘应该比桂枝加厚朴杏仁汤证的喘要厉害。按：麻杏石甘汤，肺炎初期比较多见，特别是小儿，但不能连续用之。按：石膏重镇，微寒，能定喘、清热，但用量要足。按：此方亦可治无汗而喘，但麻黄得加重。甘草干姜汤证：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者。（此时应为虚寒，脉应为沉迟）。炙甘草18干姜9按：既为伤寒，本应无汗，而因小便数，导致自汗出（参照定法），小便自利者，禁发汗，此时反与桂枝汤，故为误治也。本就是津液亏虚，经桂枝汤误治后，津液更少，故见咽中干、厥。厥，是因为胃中津液亏虚，脾无法传输津液至四肢，故见厥。作甘草干姜汤以复其阳。阳，指的就是津液。按：小便数会间接导致自汗出，反过来，小便不利间接导致汗不出。（上面的桂枝去芍药加茯苓白术汤证便是如此）。按：从病机分析上面的情况：病机：中虚（脾胃虚），导致：自汗出、小便数（土虚不能制水）津液持续丧失，导致：脚挛急。再经误发汗后，导致津液丧失更甚，而脚挛急更甚，甚至出现手足逆冷，咽中干，烦躁，吐逆。总结，甘草干姜汤证为：脾胃虚弱，自汗出、小便自利（甚至尿失禁），手足冷，咽中干，烦躁，吐逆，脉沉迟。有人会问：既然津液虚，还用大热药干姜的意义？第一、干姜入脾胃，能温胃健脾，培土制水。干姜配合甘草能使胃气迅速恢复。第二、踉附子一样可含有强壮机体机能的作用。有人看见津液虚，其人咽干，哦，用生地麦冬吧？其人必“死”也。虚寒性的口干，是忌寒凉药物的。芍药甘草汤证：吃完甘草干姜汤后，烦躁、吐逆、厥、咽干等已经好了，手足已温，脚仍挛急。白芍18炙甘草9按：小便数，白话指的就是憋不住尿，次数多，量也较多，严重点的甚至尿失禁。小便数，大概都是胃虚，所谓“上虚不能治下”，按照五行来说，即土虚不能治水，此时须培土以制水也，所以重用甘草。按：芍药甘草汤临床上对脚老爱抽筋有很好的效果，又名去杖汤。芍药有缓急止痛的作用。按：为什么不可合用两方？即甘草干姜芍药汤，恐芍药克制肝苓桂甘枣汤证：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚者。茯苓24桂枝12炙甘草6大枣5枚按：此为误发有停水人的汗，导致奔豚：气和水上冲。茯苓能利水，桂枝能降气上冲。按：“奔豚病”在《金匮要略》指的是：“气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止”。按：奔豚有下面几种情况：.气和水一起上冲：苓桂甘枣汤证等。.只有气上冲：桂枝加桂汤证。苓桂术甘汤证：.伤寒吐、下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。.《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”茯苓12桂枝9白术6炙甘草6按：此证病机有二：第一，胃中停水；第二，气上冲。茯苓、白术治胃中停水，桂枝、甘草治气上冲。按：此方治一般的头晕效佳，若伴有气血不足，可以配合当归芍药散（当归、芍药、川芎、泽泻、白术、茯苓）。若痰浊上扰，可合用半夏白术天麻汤效佳。按：此方的病机在于胃虚有停水，伴气上冲逆。临床上遇到胃胀满，伴打嗝、呃逆、恶心，头晕心悸等，可用此方。五苓散证：.脉浮，小便不利，微热消渴者。.水逆之证：渴欲饮水，水入则吐者。.心下痞，其人渴而口燥烦，小便不利。.发汗已，脉浮数烦渴者。.《金匮要略》：假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。猪苓10茯苓10白术10桂枝6泽泻10按：此方中利尿药配合少量桂枝的意义：.桂枝能治气上冲，故因桂枝有下降的特性，许多小便不利的情况有因气上冲而导致。.此时脉浮，表仍不解。按3：心下痞原因多种，有胃虚停水的（如：半夏泻心汤证、人参证等），也有因热的（三黄泻心汤证），还有小便不利导致停水的（五苓散证）。按5：此说的是癫痫病，可现五苓散证的情况。茯苓甘草汤（苓桂甘姜汤）证：小便不利，脉浮，心下悸，呕逆。茯苓12桂枝6炙甘草3生姜10按：治一般的里有停水而心悸、失眠的，用苓桂甘姜汤+龙骨、牡蛎12g。按：五苓散证与苓桂甘姜汤证（茯苓甘草汤）的鉴别：相同点：都是脉浮，小便不利。不同点：五苓散是渴、消渴。茯苓甘草汤不渴，同时有心悸、呕逆。猪苓汤证：.脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者。.下利六七日，小便不利，咳而呕渴，心烦不得眠者。猪苓10茯苓10泽泻10阿胶6滑石10五苓散与猪苓汤区别：相同点：都有渴，小便不利，脉浮。不同点：1.五苓散证：小便不利，脉浮，微热消渴者。它有气上冲，更偏于表，所以用桂枝；而猪苓汤偏于里，里有热而小便不利。2.五苓散偏温，猪苓汤偏寒。按：猪苓汤+薄苡仁、赤小豆可治泌尿系感染、肾盂肾炎等。大便偏干，再加3g大黄（大黄量少走前阴）。厚朴生姜半夏甘草人参汤证：发汗后，腹胀满，伴呕者。厚朴24生姜24半夏12炙甘草6人参3按：此胀满为虚满，非实满，故不加大黄。按：此证系人本来肠胃不好，经过发汗后，津液丧失，影响胃，故表现为胀满。按：临床上遇见有“恶心、肚子胀气得厉害、胃口不好”等症，有用的机会。柴胡剂：小柴胡汤证：.经典四大证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。.呕而发热者。.少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。柴胡24 黄苓9 人参9 半夏9炙甘草9 生姜9 大枣4枚加减：.若胸中烦而不呕者，去半夏和人参，加瓜萎实一枚。.若渴者，去半夏，加人参至13.5g，花粉12g。.若腹中痛，去黄苓，加白芍10g。.若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎12g。.若心下悸、小便不利者，去黄苓，加茯苓12g。.若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝10g，温覆取微汗。.若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子、干姜6g。此上加减恐有误也，待进一步验证。按：有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。按：柴胡汤证误下后，有以下几种情况可能：.若柴胡证还在，继续与柴胡汤。此时要注意，容易发暝眩状态：发热汗出、打寒战，闭着眼睛难受得很等等表现。《尚书》：“若药不暝眩，厥疾弗廖。"（参照定法4）.若出现心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。.若但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。按：此亦为小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别。柴胡加龙骨牡蛎汤证：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。柴胡12黄岑6半夏6人参6生姜6龙骨6桂枝6茯苓6大黄6牡蛎6大枣2枚铅丹（有毒，不加亦有效）按：此证应是小柴胡汤证伴有气上冲，惊悸不安，故此方=小柴胡汤加桂枝、茯苓、大黄再加龙骨、牡蛎。因小便不利，故去甘草（小便不利者，甘草慎用）；有气上冲，故加桂枝；茯苓能祛湿利水，亦能除悸烦。谵语，为有热，故加大黄。按：其人证为：其人较焦虑，伴失眠多梦，胸满烦躁，浑身疼痛沉重，小便不利。小柴胡汤合茵陈五苓散证：不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，渴饮水而呕，食谷者啰。按：渴而饮水而呕者，此为水逆，也就是五苓散证。按：人证为：其人发黄，不能吃东西，吃了东西容易暧气，两胁及胃胀痛，脖子僵硬，小便不利，口渴想要喝水，一喝水便吐。小柴胡汤加芒硝证：胸胁满而呕，日俑所发潮热，大便不通。按：此为少阳阳明合病。没有潮热，只是大便不通，可与小柴胡加大黄汤，或者大柴胡汤。柴胡桂枝汤证：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节疼烦，微呕，心下支结，外证未去者。桂枝3 白芍6 黄苓6 人参6炙甘草3 半夏6 大枣2枚 生姜6柴胡12按：此为太阳少阳并病。按：举一反三：临床上也有柴胡葛根汤证，也是太阳少阳并病。小儿很多感冒发烧就现此证：发热、怕冷，无汗，伴胃纳差，乏力，甚至恶心等。按：其人证为：其人两胁及胃脘部胀满不适，有点恶心，发热。有点怕冷，浑身关节疼痛、烦躁。柴胡桂枝干姜汤证:伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。柴胡24 桂枝9 干姜6 花粉12黄苓9 牡蛎6 炙甘草6按：此方证类似于小柴胡汤证，但是渴而不呕，胃不虚，所以没用人参。按：此方胡老说是治大便干，而刘老说是治大便稀的。此方里有热药寒药并用，至于治大便干或者稀，大概要看热药寒药的用量了。按：治肝炎多用柴胡剂。临床上肝炎、无名的低烧有用此方的可能。按：此方有渴，小便不利，须与五苓散相鉴别。大柴胡汤证：.呕不止，心下急，郁郁微烦者。.少阳阳明合病。.伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐下利者。柴胡24 黄芩9 白芍9半夏9生姜15 枳实10 大枣4枚大黄6按：此方为小柴胡汤去人参、甘草（因有实象，加枳实、大黄），加重生姜（呕不止）。按：少阳阳明合病由外向里分层：小柴胡汤（少阳病），小柴胡加石膏汤（少阳阳明合病），小柴胡加芒硝汤或小柴胡加大黄汤（少阳阳明合病）最后是大柴胡汤（少阳阳明合病）后面就是阳明病白虎汤，承气汤。按3：此大概说的就是急性痢疾，此心下痞硬非胃虚也，非人参证。此为实也，应是拒按疼痛，即为心下坚满。此病看似伤寒，有发热，但是没有恶寒，所以发汗不解，为误治也。如若有恶寒发热，无汗，脉浮，呕吐下利，则为葛根汤证、葛根加半夏汤证。如若有恶寒发热，汗出，脉浮弱，伴呕吐下利，那便是桂枝汤证。四逆散证：四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者。炙甘草枳实柴胡芍药各等分按：大柴胡汤与四逆散相鉴别：相同点：大柴胡汤就包括四逆散。大柴胡汤证心下急，郁郁微烦，四逆散证也有此证。不同点：大柴胡汤有呕，所以加半夏、生姜；有阳明里结，故加大黄。凡是大柴胡汤证，没有呕且不可下，就用四逆散。按：四逆散加香附、川芎、陈皮，就是柴胡疏肝散。也有人把四逆散当做是治疗气郁的基础方。按：临床上治肝病伴大便不好的，用四逆散加当归芍药散。肝区疼痛，加香附、郁金，肝功能不好的加丹参、人参。辨下利：下利现阳证的：.现太阳表证：恶寒发热，有汗，脉浮缓的，用桂枝汤；无汗，脉浮紧的用葛根汤。.现少阳病的，用小柴胡汤，半夏、生姜、甘草泻心汤，黄连汤，柴胡桂枝干姜汤等。.现少阳阳明合病的，用小柴胡汤加石膏、大柴胡汤、大柴胡加石膏汤等。.现太阳阳明的，用葛根苓连汤。.现阳明病，用黄苓汤，白虎汤、承气汤、白头翁汤等。.现太阳少阳合病的，用柴胡桂枝汤。下利现阴证的：.太阴病：虚寒至极，如：四逆汤、通脉四逆汤等。.中焦虚寒：如理中汤、桂枝人参汤等。.现少阴病的：如桃花汤、白通汤、真武汤等。.现厥阴病的：如乌梅丸。特殊情况：.肠道失于收涩（虚脱）：赤石脂禹余粮汤：赤石脂48禹余粮48。.水谷不别：水不从前阴走，而从后阴走，此当利尿即愈，如五苓散证。辨瘀血：脑系病变，如喜忘、如狂、发狂等，都可能踉瘀血有关。凡是有出血的症状，有很多是瘀血性的出血。瘀血不去，血就不止。临床上见顽固的发热不退、嗜食证，可能有瘀血。临床上有一种黄疸是瘀血性的黄疸，瘀血不去，黄疸不除。以下是治瘀血的方剂：桃核承气汤证：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻。桃仁10芒硝6大黄12炙甘草6桂枝6按：加桂枝是为治气上冲。瘀血内结，邪气上冲于脑，故见其人如狂。按：原文“太阳病不解”应是太阳病未解的意思。此时可伴有大便干结、潮热等的症状。此证应是太阳阳明合病，故应先解其外，后攻其内。外为表证未解，内为瘀血、郁热与大便干结、潮热共存的情况。少腹急结，有两种原因：第一，瘀血内停；第二，大便不通。所以总结桃核承气汤证应是：其人如狂，少腹急结，小便利，大便干结不通，伴有潮热，脉象应为沉实数。按：如果瘀血自己排下，或者吃完药后排出黑便，即可愈。抵挡汤证：.太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。.太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，其人如狂，小便自利者。.阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本久有瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者。.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血。水蛭10个邙虫10个桃仁10大黄10（酒洗）按1：脉沉，为在里，微，这里应为血液运行不畅，有所阻塞。本应是结胸的脉象，但此时却不是结胸（不是结在上焦），而是结在下焦，故见少腹硬满。少腹硬满有两种可能：第一，停水；第二，就是瘀血内停。此时只需看小便以辨别：小便自利，说明不是停水，而是瘀血。而其人发狂，自是瘀血影响脑部的表现。按2：由是可知，临床上有一种黄疸，是瘀血性黄疸。瘀血不去，黄疸不除。按3：瘀血会影响脑：其人喜忘、如狂，甚至发狂。其便色黑，是因瘀血排出的关系。按4：由此条可以看出：第一，临床上有一种查不出原因的发热是瘀血引起的，也就是瘀血性发热，瘀血不去，热必不除。第二，临床上还有一种嗜食症也是瘀血性嗜食（瘀血内结久则郁热）。辨头眩：.胃虚停水冲逆的，如苓桂术甘汤（起则头眩）、吴茱萸汤（胃虚、呕而头眩、吐涎沫）。.热上冲的，如白虎汤证、天麻钩藤饮之类的。.也有少阳病小柴胡汤的（胃虚停水，协热上冲，呕逆发热头痛）。.也有贫血性、供血不足的，如当归芍药散。.有真武汤证的：恶寒，头眩、心悸、振振欲僻地。辨黄疸：.在表：无汗：用麻黄连翘赤小豆汤；有汗：用桂枝+黄芪汤（黄芪能祛黄）；.在里：①实热明显，用茵陈蒿汤、栀子大黄汤（栀子豉汤+大黄枳实）等；里热没有实象，烦躁得厉害，用栀子柏皮汤；②停水明显（阴黄），用茵陈五苓散；.在半表半里：合用大小柴胡汤。.黄疸还有一种是瘀血引起的，所谓黑疸也。伴小腹急结，有用抵挡汤的机会，如果没有其人如狂的症状，《金匮要略》用硝石矶石散。以下是治黄疸的方剂：麻黄连翘赤小豆汤证：伤寒，瘀热在里，身必发黄。麻黄6连翘根6杏仁10赤小豆10大枣12生梓白皮15生姜6炙甘草6按：临床上黄疸现表证：有恶寒发热、头项强痛，脉浮无汗而黄疸，就用此方。茵陈蒿汤证：.发热，身无汗，但头汗出，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。（里有实热）.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者。.《金匮要略》：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸。茵陈蒿18栀子10大黄6煎煮法：茵陈先煮。按：阳黄用茵陈蒿汤，阴黄用茵陈五苓散。桅子柏皮汤证：伤寒身黄发热者。栀子15炙甘草5黄柏9按：临床上黄疸，伴烦躁不安，大便通调，有用此方的机会。按：《金匮要略》有一个栀子大黄汤，即栀子豉汤加大黄、枳实，也治黄疸，但是比栀子柏皮汤烦躁得更厉害。硝石矶石散证：黄家日傅所发热，而反恶寒此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矶石（烧）等分煎煮法：上两味，为散，以大麦粥汁，和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。桅子大黄汤证：酒黄疸，心中懊侬，或热痛，栀子大黄汤主之。栀子10大黄3枳实15豆豉10辨呕:.少阳病小柴胡汤证：胸胁苦满，往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。“呕而发热者，小柴胡汤主之。”.水逆五苓散证：渴欲饮水，水入则吐。.吴茱萸汤证：干呕，吐涎沫，头痛者。.太阴病四逆汤证：里虚寒，呕吐，下利，不能食。此种呕吐须与瓜蒂散证相鉴别。.寒热错杂半夏泻心汤证：呕吐、下利，心下痞硬，腹中雷鸣。.少阳阳明合病大柴胡汤证：呕不止，心下急，郁郁微烦。.寒饮内停瓜蒂散证：①病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸中有寒也，当吐之。②饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，手足寒，脉弦迟者，此为胸中实，不可下，当吐之。按：呕者，大概都是有停水。须辨别虚、实，寒、热。泻心汤类剂：半夏泻心汤证：小柴胡汤证误下后，变成但满而不痛者，此为痞。黄芩9 黄连3 干姜9 人参9炙甘草9 大枣9 半夏9按：半夏泻心汤、大陷胸汤与小柴胡汤腹证的鉴别：半夏泻心汤证是但满而不痛，大陷胸汤证是心下满而硬痛，小柴胡汤是胸胁满。按：痞，指的就是胃虚，邪热与水乘机入侵，故表现为胃脘部痞（邪之所凑，其气必虚）。方中人参就是增强胃气以扶正，加黄苓、黄连以清热利湿以祛邪。按：方证白话：有恶心呕吐、胃口不好，胃脘部胀满但是不痛，大便偏稀薄、次数多。生姜泻心汤证：胃中不和，心下痞硬，干暧食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。生姜12g炙甘草9g人参9g干姜3g黄芩9g半夏9g黄连3g大枣4枚按：这方子容易发生“暝眩”。按：此方为半夏泻心汤加生姜，减量干姜。白话方证：大便溏，胃中嘈杂胀满，打嗝有伤食的味道，吞酸，恶心，肠鸣。甘草泻心汤证：.其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安；.《金匮要略》：“蚀于上者为惑，甘草泻心汤主之”，类似于口腔溃疡。口舌特别干，加生石膏，烦热厉害，加生地。（此方炙甘草改用生甘草）炙甘草12黄苓9半夏9大枣4枚黄连3干姜9人参9按：此方为半夏泻心汤加量炙甘草。加重炙甘草的意义：一个是补脾健胃，一个是缓急迫。按：三泻心汤证区别：共同点：大便偏溏甚至下利，胃口不好，肠鸣，心下痞硬，且都常用于治疗一般肠胃炎；不同点：生姜泻心汤：偏于干暧食臭；甘草泻心汤：没有干暧食臭，下利明显，日数十行，谷不化；半夏泻心汤：中规中矩，只是大便溏，有恶心，心下痞硬，腹中雷鸣。三黄泻心汤证：心下痞，按之濡，关上脉浮。生大黄9g黄连6g黄苓10g煎煮法：用开水泡之，须臾间。按：临床上小孩子流鼻血，很多就是现的此方证。附子泻心汤证：心下痞，而复恶寒汗出者。生大黄9g黄连6g黄苓10g附子10g按：附子能够亢进机体功能，一味地恶寒，汗出，是机体功能衰弱的表现，需附子治之。此方寒热并用，一方面心下痞，一方面机体功能陈衰。旋复代赭汤证：心下痞硬，暧气不除。旋复花10g人参6g生姜15g代赭石3g炙甘草9g半夏9g大枣4枚按：因旋复花、代赭石下行力量较大，故兼能通便。暧气，有以下两种情况：.觉得这块痞闷，希望打嗝才好，打完嗝舒服，此为橘皮证，女联苓饮：人参、茯苓、白术、橘皮、枳实、生姜。.苦于打嗝，暧气不除，打嗝打得难受：此为旋复代赭汤证。因此旋复代赭汤有治疗噎膈的机会（胃、食道炎甚至癌症），酸多加乌贼骨。黄苓汤证：发热，烦躁，□苦，腹痛，下利，不恶寒。（热利）黄苓10芍药6炙甘草6大枣4枚按：热利更重，排便都有烧灼感，与白头翁汤。（有里急后重，加大黄6）按：若呕者，加半夏、生姜，即黄琴加半夏生姜汤。黄连汤证：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。（胸中烦热，颜面潮红，腹中痛，心下痞硬，呕吐，有气上冲，可有下利），类似于半夏、生姜、甘草泻心汤。黄连9炙甘草9干姜9桂枝9人参6半夏9大枣4枚按：黄连有治腹痛的作用，黄苓没有。且黄连治胸中烦热效果比黄芩好。按：胃中有邪气，邪气指的就是水与热，因胃虚乘之，故应有心下痞硬，也就是上面讲的人参证。按：此方即是半夏泻心汤加重黄连，去黄苓，再加桂枝。加桂枝以治气上冲。此方证即是半夏泻心汤证有胸中烦热，气上冲的厉害。阳明病篇：太阳阳明：脾约也（脾约：胃中干燥，脾没有津液可以运输，所以受制约）；正阳阳明：胃家实也（病邪充斥于胃，表示为拒按，按之痛）；少阳阳明：发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也；按：太阳阳明，指的就是太阳传入阳明：太阳病阶段，发汗过多或者大捂大盖，导致大汗出，津液丧失过多造成里实，大便不通。原文：阳明之为病，胃家实也。原文：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。按：更衣，即大便。原文：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。按：此即是前面说的温病，如白虎汤证。原文：阳明病，口燥但欲漱水，不欲下咽者，此必衄。按：此为热在血分。原文：实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。（里实，津液虚极，此乃阳明死证也）原文219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。按：身重，难以转侧，看着像太阳病；口不仁，面垢，看着像少阳病；腹满，谵语，遗尿，自汗出，此为阳明病。本来三阳合病按照定法应取少阳，应与小柴胡汤加石膏汤，而此时却用白虎汤，恐非真正的三阳合病，或者说只是以阳明病为主。此病类似于温湿病，是为系在太阴。（水与火共存于里之时：水火本不相容，火盛，故排水于外，故表现为身重，遗尿，自汗出；而身重又说明阳明病尚未到里结实的地步）白虎+人参汤证：.热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者；.伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者。.阳明病，大烦渴不解，脉洪大者。生石膏40以上知母18粳米（张锡纯：可用山药30代）炙甘草6党参15按：白虎汤证有口舌干燥，但不一定渴。大渴，故加人参以健胃生津。按2：背恶寒有以下两种情况：1.胃有停水，背寒如掌大，但是口中和，不渴。2.胃中有热，也觉背恶寒，但是口燥渴。调胃承气汤证：阳明病，不吐不下，心烦者。炙甘草6芒硝6大黄9-12按：阳明轻证，此方通便力较大。小承气汤证：大黄10厚朴10枳实12按：大小承气汤的辨别：若不大便六七天，辨别大便硬还是不硬，若伴有潮热、手足滞然汗出，那大便已硬了。假如没有明确证候，大便六七天不拉，可以先用小承气汤试验，如果服后出现放屁，但不见大便，说明里头有燥屎，小承气汤力量不足，继续与大承气汤；如果大便下来了，初头硬，后溏泻，这就用小承气汤就对了。大承气汤证：.阳明病，发潮热，谵语，大便硬，手足滞然汗出。.心中懊侬而烦，腹满痛，胃中有燥屎者。大黄（酒洗）10-15芒硝10-15厚朴12-15枳实12-15（具体剂量须量病用药）按：大承气汤急下证：.自利清水，色纯青，心下必痛，□干燥者。按：此证大概是瘟疫。热结旁流，说的就是这个。病情发展相当迅猛，所以用大承气汤急下之。.少阴病，得之二三日，口燥咽干者。按：此为少阴病急传入阳明。阳明病本没死证，但是津液一下子虚竭了，正虚而邪实时，人之将死也。.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。.少阴病，六七日，腹胀不大便者。.阳明病，发热汗多者，急下之。（病情变化快）.发汗不解，腹满痛者，急下之。麻子仁丸证：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约。麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁服法：蜂蜜和丸如桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。按：趺阳脉对应的就是胃气。趺阳脉浮，是胃气强，这是应是指的胃中有热，胃中有热则多食。因火盛故排水于外，故小便数。津液因而衰，涩脉应之，脾约是也，大便乃硬。由是观之，脾约的病机乃胃中有热是也。按：麻子仁丸中包含小承气汤，是针对病机而用之。而此用的丸剂的意义，第一，此病不急迫，虽不大便，但没有腹大满实痛拒按、也没有潮热谵语等。第二，老年人便秘很多现此证，而丸剂较为缓和，不会造成大泻下等后果。栀子豉汤证：.发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬者。.发汗，若下之，而烦热，胸中窒者。（窒：堵得慌）.伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者。（大概类似于心包炎）.阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者。栀子10香豉10按：栀子豉汤证大概是由于汗、吐、下后，造成邪热内陷而遗热不除的情形：伴烦热不安，胸中堵塞感或胀满疼痛等。加减：若少气者（壮火食气），加炙甘草6（即栀子豉甘草汤）；若呕者，加生姜15g（即桅子豉生姜汤）。按：小柴胡汤证与栀子豉汤证的鉴别：.同：都有胸中烦热的现象。.异：但是柴胡汤证是整个胸，而栀子豉汤证是胸的正中，类似于食道的部位。另外：栀子豉汤证属阳明病，小柴胡汤证属少阳病。按4：本是白虎汤证，下之太早，变成遗热不除的情形。“不结胸”意在对比大陷胸汤证和栀子豉汤证。枳实桅子豉汤证：大病瘥后，心烦，肚子胀满者。按：栀子豉汤治遗热不除，心烦。肚子胀满，故加枳实。如果大便干，加大黄6g。桅子厚朴汤证：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者。栀子10厚朴12枳实10按：以栀子除烦，厚朴枳实除腹满。桅子干姜汤证：伤寒，医以丸药下之，身热不去，微烦者。栀子10干姜10按：此证因下之后，出现寒热夹杂的情况。下之后应是下利、胃中虚寒的情况，应该表现有欧逆、下利等，故与干姜。而下后使表热内陷，栀子能清烦热，故与之。按：栀子，性味苦寒，能解烦热、去黄疸、利小便的作用，故有长期泄泻之人不得与之。竹叶石膏汤证：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。竹叶10石膏50半夏10麦冬12人参6炙甘草6粳米50按：治一般胃虚有热，伴呕逆、咳逆。按：虚羸少气，是因为所谓“壮火食气”。伤寒解后，胃中仍有热，而且胃虚。瓜蒂散证：.病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸中有寒也，当吐之。.饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，手足寒，脉弦迟者，此为胸中实，不可下，当吐之。.病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之。瓜蒂赤小豆淡豆豉按：瓜蒂：苦寒祛水，治浮肿，有涌吐作用。按：此为瓜蒂散与桂枝汤、桂枝加桂汤证（奔豚病）的鉴别：相同点：都有脉浮，气上冲咽喉，不得息。不同点：桂枝汤、桂枝加桂汤应有表证：头痛、项强，脉浮。瓜蒂散非表证，没有头痛、项强，病机为胸中有痰饮上逆也。按2：身体的自然良能想要吐，却一直吐不出。脉弦迟，正应寒饮，因胸中寒饮停滞，阻碍气机，故致手足寒，因阳气都汇聚于胸也。寒饮者，实也，当吐之。干姜琴连人参汤证：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜苓连人参汤主之。干姜15黄苓15黄连15人参15按：寒格于胃致呕吐下利，而胸中烦热，就用干姜苓连人参汤。按：此证与瓜蒂散证的鉴别：相同点：都有饮食入口即吐。不同点：瓜蒂散证是寒饮格于胸中、伴手足寒，想吐而吐不出。干姜苓连人参汤证病机为寒热错杂，是寒格于胃中，伴呕吐、下利，而胸中是烦热，亦可伴手足寒。按：人证：其人自诉胃脘部怕冷，喜热食恶凉食，伴呕逆、下利，甚至一吃东西马上就吐，但是胸中烦热，颜面潮红。十枣汤证：.发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气。.《金匮要略》：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者。.《金贵要略》：咳家，其脉弦，为有水。芫花甘遂大戟大枣煎煮法：半斤到一斤的大枣用大砂锅先煮，煮烂后挑出皮和核，然后纳入上三味，捞出药后，喝枣汤，吃枣肉，一会吃一点，吃到泄水后稍停。米粥自养，保护脾胃。按：“心下痞硬满，引胁下痛”指的就是悬饮。此方临床上可用于治疗实证的胸水，甚至是腹水。按：十枣汤证若是伴有表证，得先解表，后乃可攻里也。结胸与脏结：结胸：按之痛，寸脉浮，关脉沉。脏结：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧。舌上白胎滑者，难治。按：结胸结在胸膈处，故隔绝阳气。阳气在上，不得下行，故见寸脉浮，而关以下脉沉。寸脉浮，关脉沉，此名为促脉。脏结无阳证。按：脏结大概都是阴证。不可攻下也。原文131：病发于阳，而反下之，热入因作结胸。所以成结胸者，以下之太早故也；病发于阴，而反下之，因作痞也。按：此为结胸、脏结的来由。按：病发于阳，指的太阳病；病发于阴，指的是少阴病。按：此痞非心下痞硬的痞，指的就是脏结。原文：胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。按：脏结也有不是由于误治而来的。按：此病大概类似于现在的肝癌、胰腺癌。大陷胸丸证：结胸者项亦强，如柔痉状。大黄葶苈子芒硝杏仁甘遂按：《金匮要略》：刚痉，指的无汗的葛根汤证（项背强几几）；而柔痉，指的自汗出、不恶寒的桂枝加天花粉汤证。结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。按：脉浮大者，此为有表证。要先解表，表解后方可下。所以结胸证，不能下太早。结胸证悉俱，烦躁者亦死。按：结胸证，下太晚，亦死。大陷胸汤证：.太阳病，其人有恶寒发热，头痛，微盗汗出，脉浮而动数者，表未解，反下之，脉动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，阳气内陷，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，心下因硬，此为结胸。.也有不是误治而来的：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者。.太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日俑所小有潮热，从心下至少腹硬满，痛不可近者。大黄芒硝甘遂按1：本来是太阳表证，因误下后，导致胃气虚，表邪内陷，致水与热纠结于胃部。所以表现为胃脘部硬满、疼痛拒按。因胃中停水，所以短气，因内热相扰，故表现为躁烦、心中懊侬。也有不结胸的可能：变成但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。按：由此看来，结胸的病机就是水与热相结。按2：伤寒六七日，到了传入里的时候，而此人刚好胃中有停水，邪热内陷，与水相结而成结胸。按3：此为大承气汤证与大陷胸汤证的鉴别：相同点：都有腹满硬痛得厉害，多日不大便，有潮热。不同点：因大汗又下后，体内津液丧失，邪热内陷传入阳明，导致舌上燥渴，不大便五六日，从心下至少腹硬满疼痛，看似大承气汤证，但是此时却表现为日俑所小有潮热。大承气汤是潮热明显。而此时只是小有潮热，因为是水与热相结，故外面不会有大潮热。小陷胸汤证：小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。黄连3半夏9 瓜萎实45按：小陷胸汤证，结的浅，范围小，程度轻；大陷胸汤证，结的范围大，且深，程度重。下面是妇人得太阳病，刚好来月经的几种情况：.妇人得太阳中风证，七八天后，适逢月经来，子宫内虚弱，表邪内陷，表证没了，故“热除而脉迟身凉”，发生类似于少阳病的“胸胁下满，如结胸状”，也有类似于阳明病的“谵语”。此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。.妇人得太阳中风证，七八天后，适逢月经来，子宫内虚弱，表邪内陷，邪热与血相结，导致“经水适断”，从而变成了如疟疾般“往来寒热，发作有时”的症状。小柴胡汤主之。按：此时单单用小柴胡汤的机会不多，根据病情，应用小柴胡汤加桂枝茯苓丸或者桃核承气汤治之的机会大些。.妇人得太阳伤寒，有恶寒发热，无汗的症状，此时适逢月经来临，昼日明了，夜晚则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。若无少阳病，无阳明病者，必自愈。按：热入血室，如果血与热相结则发病，若血与热不结，邪热随血而排出，只是夜晚说点胡话，白天正常，月经依然正常行经，则自愈也。原文148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者。此为阳微结，必有表而复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在表半在里也。脉虽沉紧（应是细），不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。按：上面应是“脉虽沉细”。“紧”恐为误也。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。按：“阴不得有汗”可以看出，辨别阴证阳证，可以问汗出。按：“手足冷”有两种情况，第一：寒；第二：热。本条纹应是里热内结于胸胁，至阳气不得扩于四肢，所以手足冷。（类似于四逆散证）按：伤寒五六日，大概是传入少阳的时候。微恶寒，说明表证将解。“头汗出，心下满，口不欲食”，类似于少阳病的“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食”。脉细者，小柴胡汤证脉象就是弦细，气血不足于外的情况。大便硬，有点阳明病的意思。按：此时应是用小柴胡汤，因大便硬，里有微结，故也有小柴胡加大黄汤的可能。里如果结的厉害，阳明病明显，则是大柴胡汤证。原文170：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。按：此为太阳阳明合病。脉浮、发热、无汗为葛根汤证、麻黄汤证，同时又有渴欲饮水，这时候应参照定法，先解表，后攻里。先与葛根汤或者麻黄汤，表解后，再与白虎加人参汤。白头翁汤证：热利下重者。（大便烧灼感、伴口渴）白头翁14黄柏14黄连14秦皮14按：有里急后重者，加大黄6g；若遇到热利下重，而且下血的厉害，也就是赤痢，用白头翁+甘草阿胶汤，有里急后重者，同样加大黄。少阴病篇：少阴病总纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。按：少阴乃表证，同时伴有津液虚，相对于太阳病。辨渴：渴，有属阳明，也有属少阴传太阴的。其辨别在于看小便：小便色白清晰者，属少阴太阴也，小便色黄红赤者，属阳明。阳明有渴，因里热，较好理解；少阴传太阴而渴，是由于少阴病本来津液虚血少，传入太阴伴自下利后，津液更虚，故渴也。（原文：小便色白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白）。麻黄附子细辛汤证：少阴病，始得之，反发热脉沉者。麻黄6细辛6附子6-10按：少阴病，本为表阴病，其脉本应浮，而此时反而脉沉者，当责之有水也。麻黄附子甘草汤证：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。麻黄6炙甘草6附子6-10按：少阴病二三日，脉浮细微，但欲寐，无他证，宜麻黄附子甘草汤。黄连阿胶汤证：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧。黄连12黄芩6白芍6鸡子黄1枚阿胶9煎煮法：先煮黄连、黄苓、白芍，去滓，内阿胶烊化，小冷后，内鸡子黄，搅令相得。按：此烦为阴证的虚烦，与栀子豉汤的烦不同（遗热不除的烦）。按：临床上见其人整体较虚弱，怕冷，脉微细，精神不好，但欲寐，但是想睡却睡不着，翻来覆去很烦躁，宜黄连阿胶汤。小建中汤证：.里有虚寒，外血不足，腹中急痛。脉象：浮取涩，沉取弦。.伤寒二三日，心中悸而烦者。桂枝10炙甘草6大枣4枚白芍20生姜10饴糖45按：此方=桂枝倍白芍加饴糖。此方即是桂枝汤证，中有虚寒而腹痛的情况。按：病人表现为腹痛，脉象浮取涩，沉取弦，有两种情况：1.小柴胡汤证2.小建中汤证。此时应先与小建中汤，若不好，再与小柴胡汤。为何如此？参照定法：如遇里虚寒者，先里后表也。按：此方证应与桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤（桂枝10炙甘草6生姜10大枣4枚麻黄6附片6细辛3）证相鉴别：相同之处：都是外有气血不足，内有虚寒之象。不同之处：但是前者更偏向太阳病证，后者更偏向少阴病。前者伴有心悸、心烦、腹痛，脉象浮取弱沉取弦，后者阴证现象较明显：脉沉取也是微弱无力，伴但欲寐，乏力、怕冷等。干姜附子汤证:下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者。干姜9附子10按：下后又发汗，此为误治也，致表里俱虚。“无表证、不呕、不渴”，即三阳证未见，此为排除法。恐其陷入阴证，结合其脉沉微，确为阴证也，故此烦躁，乃阴证之烦躁也。按：此方为四逆汤去甘草也，因其证不甚重、不甚急，只是脉沉微，烦躁，故去甘草，因甘草能缓急迫也。辨烦躁：烦，可见于阳证，亦可见于阴证。阳证好理解，少阳病有心烦喜呕；阳明病有遗热不除，大概有热都会烦，就像石膏证。但是见到烦躁不安的，可不仅仅限于有热。阴证亦可见烦躁，如上面的黄连阿胶汤、小建中汤等等，临床上须细细辨之。炙甘草汤证：血不足以养心，心悸动，脉结代。炙甘草12生姜10人参6生地48桂枝10阿胶6麦冬18火麻仁15大枣12煎煮法：清酒七碗，水八碗，先煮八味，再烊化阿胶。按：此方生地重用，为啥叫炙甘草汤而不是叫生地汤？因为甘能养脾胃，其本在于胃气，胃气复，津液生，心悸便除。胃气不顾，但用滋阴药，有害无益也。结脉：按之稍弱，时一止而复来者；结阴脉：脉来跳动又中止，后更来小数，中有还动者；难治。代阴脉：脉来跳动又中止，不能自还，因而复动者；难治也。白通汤证：.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者。.少阴病，下利，白通汤主之。附子10干姜5葱白4茎按1：原文写着是四逆汤主之，此应更适合与白通汤，属少阴病也。按：表证而伴有下利的，有如下几种情况：.表阳证：太阳病，无汗脉浮紧的，用葛根汤；有汗脉浮缓的，用桂枝汤；.表阴证：少阴病，脉微细，尚未传入太阴病的，用白通汤。原文238：阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。按：此为大承气汤与栀子豉汤鉴别：相同点：都有心中懊侬而烦。不同点：大承气汤证是腹满痛，有燥屎；桅子豉汤则是初硬后溏，则不能与大承气汤。附子汤证：（少阴病，里有虚寒有停水）.少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之；.少阴病，身体痛，骨节痛，手足寒，脉沉者；附子10-15茯苓10人参6白术12白芍10按：其背恶寒者，有寒热两种情况：.里虚寒，口中和，附子汤主之；.里有实热，口中燥渴，白虎汤、白虎加人参汤主之。真武汤证：.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，不下利，或呕者，真武汤主之。（若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜至半斤。）.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地者。附子10茯苓10白术6白芍10生姜10按1：此为里有虚寒并有停水，后面的“或”都是由于水气内停引起的。后面的药物加减恐为有误也。按2：此应与苓桂术甘汤证相对看：“伤寒吐下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。”苓桂术甘汤证为阳证，真武汤证为阴证。白话：苓桂术甘汤证：头晕，气上冲，胃脘部胀满，一动就晕，脉沉紧，身体摇摇晃晃，小便不利。真武汤证：头晕，发热，心悸，身润动，打寒战，腹痛，小便不利，摇摇欲坠。桃花汤证：.少阴病，下利便脓血者；.少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者；赤石脂50（一半全用，一半筛末）干姜3粳米1升煎服法：先一半赤石脂和干姜、粳米煮至米熟后，去滓，用赤石脂粉末配合药液吃。猪肤汤证：少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦者；猪肤24g白蜜1升米粉5合按：猪肤有清热润燥之用。胸满，咽痛，心烦为少阳病，此为少阴传入少阳。原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。按：本来应是太阳伤寒，应该无汗，因亡阳，表虚不固，故汗出。此应是太阳少阴并病。本来是表热证，汗出亡阳后津液虚，此时应咽痛。而后少阴传入太阴，应表现吐利。按：胡老的意思按照此条来说，少阴病也有脉浮紧的情况，我却并不认同。我认为这是太阳伤寒阶段传入少阴的情况（表证也可由阳变阴）：先是伤寒，脉浮紧无汗，一下子亡阳汗出，表虚，是传入了少阴，此