如何准备三甲复审

如何准备三甲复审第一篇：如何准备三甲复审回顾2012的时间让我完成由临床到管理的蜕变，新的一年到来，我回顾过去，展望未来（赵本山小品语呵呵）感慨很多。我们医院06年三甲复审我是在临床基本没有什么感觉，而12年的评审我是从头到尾全程参与，筹建、组织、实施、迎检、总结、下步改进及持续保持，工作可以说现在仍然未结束。去年发了很多帖子表达自己的心理历程，也尽量提供一些能给大家帮助的资料。教学医院和特级三甲我们比不了，但是我想还是对于正在准备的市级医院同行尤其是第一次参加评审的医院应该有一些帮助。如何准备三甲复审是一个巨大、繁琐的工作，但是现在回顾似乎只有一点，按照标准做好日常的临床工作，按扎标准准备职能部门的职责划分和和对临床的监察、督导。我的主要准备过程是：1作放在医院头等的大事来抓（所有医院院长都会是这样吧，成绩、政绩都需要）2：下发《三级综合医院评审标准2011能部门每周固定时间学习标准，精读，细读，评审办公室负责全部解释工作，并做好职责的划分，不要漏掉任何条款，哪怕交叉部门和职责不清的，都要强制划分，这需要主管院长的强力支持。3：评审办公室结合学习情况做首次自评摸底，将各职能部门薄弱的环节作为首先整改的重点，尤其是医务、质量、院感、护理。4到底，所有问题包括最后的迎检都与他们挂钩，一旦三甲准备不足或评审出现问题，连带一并处理。做的好的，连带奖励。5：评审办公室组织自检自查小组，形式可以每一轮不同，检查标准与方式每轮不同，但是必须每一轮都认真负责的完成自检自查。对于出现的问题及改正情况，形成《三甲简报》下发，保存，以便今后持续改进。6：评审办对临床科室统一要求了六大资料盒：一、科室行政管理工作二、科室质量管理工作三、科室业务管理工作四、科室技术管理工作五、科教管理工作六、医德医风、服务管理工作78料外，包括对各种不良事件、核心制度落实、抗菌药物使用、输血管理、新技术新业务、院内感染等有监督、整改，体现持续改进也就是大多的B级模板；9培训，为下一步模拟追踪做好准备；尤其是职能部门领导，必须每周进行培训，反复强调、加强理解和梳理思路。10：对于医院很多年没有梳理的硬性资料，我们是评审办公室编制了《新补充及修订制度》、《评审相关法律法规》、《中心医院岗位职责》、《应急预案总则》等书籍。11：对于自检自查的重点，我更关注手术室、麻醉科、急诊、血透、ICU（评审结果也体现了这些部门的重要性，每个科室都是有5-6组专家反复检查）。对于分娩室、供应室、口腔门诊、污水处理、水电部门、人流室、内镜室等12准制定相应的检查标准，同时围绕48项核心条款对职能部门的自评报告做逐一检查落实情况。这些都是非常重要的，迎检出现问题的都是这些部门，同时我们医院发展规范管理也是不可缺少的。12：有条件可以借助外力帮助检查，我们就是邀请市卫生局专家组对医院进行模拟内审检查，就医院管理、临床科室、医技科室、院感、药学、药事、信息化建设等进行全面大检查，并当天完成反馈、汇总；13：最重要的步骤就是模拟评审自己进行追踪检查；我是按照我自己制定的《中心医院追踪检查手册》开始进行追踪检查，临床以输血追踪检查、手术安全管理追踪检查、抗菌药物合理使用等为主，管理以设备、采购追踪检查、病案追踪检查、医患纠纷追踪检查等为主模拟检查；14：评审办编制并下发各部门《中心医院迎检手册》，我们对评审标准中要求的应知应会内容进行重点考核，逢检查必考问临床随机的人员。15：最后的迎检阶段很重要，我们评审办对医院机关、后勤人员做最后培训包括心肺复苏、洗手法、医院整体运行报告、迎检要求等相关工作；模拟夜间检查，对医院应急反应、消防安全、急诊模拟救治、患者交接情况进行夜查；16：陪检的细节必须做好，我是安排各个职能部门都要有人对本部门的资料了如指掌，随时抽取资料；每一个检查专家都配备主陪一人（中层干部），副陪一人、记录人员一名（详细记录专家检查每一个细节，为以后总结，包括奖惩提供原始资料），跑腿人员一名，为专家的追踪检查调取资料方便。17：全院最后一次大会主要是做评审迎检要求，如何应对专家的提问，如何对待出现问题等等很多细节。没了，想到的就这些，呵呵，最后发一个对我制作追逐检查手册及完善职能部门资料检查很有帮助的文档。我认为对我帮助最大的东西。祝大家评审顺利，新一年有一个好的开始。第二篇：如何准备三甲复审三甲复审工作思路1、医院成立三甲办公室，并做好全院动员大会，把三甲复审工作作为医院2017年工作重中之重。（已完成）2、下发《三级综合医院评审标准2011版》，所有临床科室、职能部门每周固定时间学习标准，精读，细读，三甲办公室负责全部解释工作，并做好职责划分，不漏掉任何条款，凡涉及到交叉部门和职责不清的条款，要把任务划分到具体科室。3薄弱的环节作为首先整改的重点，尤其是医务、质量、院感、护理。4均以评审细则为检查标准，对于出现的问题及整改情况，形成《三甲简报》下发，保存，以便今后持续改进。5、三甲办对全院职工进行《追踪检查法---新标准检查方式》的培训，为下一步模拟追踪做好准备；尤其是各科室负责人及内审员，必须每周进行培训，反复强调、加强理解和梳理思路。6、对于医院很多年没有梳理的硬性资料，三甲办公室编制《新补充及修订制度》、《评审相关法律法规》、《市医院岗位职责》、《应急预案总则》等书籍。7、在自检自查过程中，重点关注手术室、麻醉科、急诊、血透、ICU等科室。对于分娩室、供应室、口腔门诊、污水处理、水电部门、内镜室等重点部门必须专项检查，按照评审细则制定相应的检查标准，同时围绕48项核心条款对职能部门做逐一检查及制度落实情况。8、邀请专家组对医院进行模拟内审检查，就医院管理、临床科室、医技科室、院感、药学、药事、信息化建设等进行全面大检查，对发现的问题及时反馈、汇总。9安全管理追踪检查、抗菌药物合理使用等为主，管理以设备、采购追踪检查、病案追踪检查、医患纠纷追踪检查等为主模拟检查。14、三甲办编制并下发各部门《应知应会手册》，对评审标准中15、迎检前阶段，三甲办对医院各机关、后勤人员做最后培训包括心肺复苏、洗手法、医院整体运行报告、迎检要求等相关工作；模拟夜间检查，对医院应急反应、消防安全、急诊模拟救治、患者交接情况进行夜查。第三篇：三甲复审准备资料8.21三甲复审岗位培训资料N1严培训（包括相关法律法规、医院规章制度、服务理念、医德医风、医患沟通、工作流程、应急预案、护理常规、基础技能等）。N2：专科技能、重症护理、临床带教，重点岗位进行准入培训等。N3：管理技能、抢救技能、掌握个案护理、循证护理知识、专科护理培训等。N4：高级研修、对外交流或访问学者等。资料：1、八个文档盒，其内容符合要求;放于护士站指定处或资料橱，旧制度已上交护理部2、护士长手册相关内容，内容完善（特别是计划、总结及持续改进记录）3、护士档案：保管好、内容完整4、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进资料。置于病区健康教育盒里，内容实用、较全面、及时更新患者：1、知晓责任护士，统计知晓率2、参与核对的落实情况3、了解用药、饮食、护理措施、功能锻炼等知晓度护士：1、知晓医院及病区相关制度，特别是核心制度2、知晓安全目标，知晓医院及病区的质量检测指标（护理安全日历挂板项目）3、患者安全目标落实好：用药、处置等前落实查对制度（要点：插查对腕带；至少用姓名和住院号（门诊号）两种方法识别患者身份；查对时让患者陈述其姓名）4、知晓护理人员动态调配、能级对应、分管患者的要求；知晓各级（医院、病区）护理管理部门紧急护理人力资源调配的制定5、知晓本岗位的职责要求6、掌握分级护理的内容：病情与护理级别相符，护理级别标识放于原床头卡盒内7、基础护理落实情况（床单位、六洁、四无、卧位、着装等）8、专科护理常规落实好（疼痛护理、液体输入、管道护理、刀口敷料等）9、落实责任制整体护理，责任护士掌握病情。护理措施到位，患者安全措施有效，出院随访落实率达100%10危重护理记录单、基护落实单羡慕执行单等书写规范、完整，住院患者挂于床尾，出院患者保管好。运行病例按规范顺序排列11、掌握前就设备操作技能（输液泵、注射泵、监护仪、心电图机、吸引器、简易呼吸器、呼吸机等），掌握可能出现的意外情况的处理预案及措施12、护理交接班制度落实好（书面交接、床头交接）13、患者交接（手术、转科）落实好，送手术患者去手术室，并有交接记录14、全面掌握病情，参照医院护理病例汇报病情15、按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程（重点：双人核对、有签字）16、根据患者的要求提供适宜的健康指导内容和方式，效果好17、熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程18、知晓护理不良事件的上报过程、管理措施19、掌握常见紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练20、定期参加护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊21、抢救仪器设备清点、维护到位22、抢救车管理落实到位23、毒麻精药品、高危药品、相似药品管理到位护士长：1、知晓医院护理工作中长期计划、计划2、知晓护士长及各级护士职责，对护理人员的履职情况能定期自查、分析、整改3、落实患者安全目标：根据全院护理安全检测指标（护理安全日历挂板项目）及结合各专科特点（如ICU为压疮、人工气道脱出等），确定本病区安全检测指标，做到监测、上报，分析、改进4、落实本病区护理管理目标及护理质量实施控制与管理，有追踪和成效评价，有持续改进，对于持续改进，对于持续存在的问题的设立质量持续改进项目5、优质护理服务：落实责任制整体护理模式合理排班（责任护士分管患者小于或等于10人），性排班，听班制度落实好知晓各级（医院、病区）调配的规定自查、分析、整改、评价记录分级护理合格率大于或等于95%100%6、组织定期护理查房、病历讨论，对疑难护理问题组织护理会诊7、有护理人员分层次培训计划，能够落实8、相关制度的培训、考核、落实9、做好抢救设备操作技能（输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器、简易呼吸器、呼吸机等）的培训与考核；对可能出现的意外情况的处理预案及措施有培训、考核、有演练10、做好常见技术操作及并发症及预防措施及处理流程培训、考核，进行演练做好围手术期护理常规、评估制度与处置流程的培训、检查、有记录。11、做好护理不良事件的管理制度的培训、落实，有分析、讨论、整改、持续改进12、做好常见紧急意外情况的应急预案和处理流程的培训和演练13、协调、督导跟进临床路径14、抢救仪器设备、抢救车管理到位15、毒麻精药品、高危药品、相似药品管理到位第四篇：临床科室三甲复审准备要点临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备供临床科室学习、执行。说明：1仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。2全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理（一）分级管理住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（书面材料）根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）（二）人员管理卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员记录与评价。（需知晓并执行）位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（联络方式，医护人员知晓并执行）具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（预案及流程，各级人员知晓）（三）技术管理管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（做到知晓）有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（科室备有，临床科室知晓并执行）医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）（四）授权管理1.授权实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（员知晓目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（规定，科室备有，科室知晓并执行）（五）临床路径管理有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（科室提供书面材料）有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（床路径科室提供书面材料）有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（在的问题与缺陷，并有记录）量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（床科室执行）对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 50%，入完成率不低于。（临床科室执行）（六）单病种质量管理专人负责上报单病种质量信息。（管理科备案）由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行二、住院诊疗管理与持续改进（一）病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）5.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））（二）诊疗规范有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3.新的指南/规范是先培训、后执行。用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核） 6.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为（病历中能体现以上行为符合规范要求）7.重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）（三）检验检查1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症） 2.行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）（四）诊疗计划1.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（文字材料，执行落实）。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中） 上级医师对诊疗方案核准率。（病历中能体现）（五）跌倒坠床防范有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（科室备有，临床科室知晓并执行）对住院患者跌倒/并在病历中记录。（病历中体现）主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（室执行）滑。（医院、临床科室执行）主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。（同上）（六）压疮预防1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2.有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）（七）院内会诊有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（合会诊有记录）（八）外出会诊有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）（九）多学科诊疗并落实。（多学科会诊讨论记录）（十）医嘱处方有开具医嘱相关制度与规范。（材料，知晓并执行）对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（流程，并执行）（十一）口头医嘱有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（度，科室备有材料，知晓并执行）行。（临床科室执行）下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）（十二）处方管理转抄和执行者签字。（临床科室执行）有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医到口。（护理人员执行）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）按药品说明书应用。（临床科室执行）有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（制定操作规范及预案，科室知晓并执行）各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》（十三）抗菌药物1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）2指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）3管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）（十四）肠外营养有肠道外营养疗法的规范或指南。（室备有）格的注册护理人员配制。（护理人员执行）（十五）激素类及血制剂1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）2.有评价用药情况的记录。（有评价用药情况的记录）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）（十六）化疗药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处臵预案，检查病历是否规范、正确使用，） 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）（十七）毒麻精放等药品1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药（临床科室执行）相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）有明晰的“警示标识”（临床科室执行）随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。6.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。7.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。达到B:患者出院后，住院病历在 3个工作日之内回归病案科达≥90％。达到A:患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。17床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。18.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（二十）住院超30天患者管理（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（要求，科室知晓并执行）指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临床科室执行，检查时现场模拟出院患者）建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）4医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步治疗方案）对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（随访工作记录）有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（并有随访记录）有出院患者健康教育相关制度并落实。（施，执行并有记录）有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（科室备有，并执行）患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）（二十二）出院记录有责任医师签名。（检查时查看归档病历）主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（查时现场模拟出院患者）（二十三）缩短平均住院日1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）2的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。（开展临床路径的科室进入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。）4.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（各级人员知晓相关内容）（二十四）质量与安全管理组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展现）有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。质量与安全指标（室执行）医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。3.核心制度落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（落实各项制度，科室培训有记录） 关键环节有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）5.重点部门有重点部门（重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）6．有防范医疗风险的相关教育与培训。有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典型案例的分析。（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。）根据相关要求，主动报告医疗不良事件。7.临床质控有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（开展单病种质量控制科室按照要求进行网络上报，并及时、准确）三、手术治疗管理与持续改进（一）手术授权医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（理制度与程序，科室备有）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（科室建立分级授权管理档案）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（同上医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有100%。6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4案）（二）术前评估有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（3-4）员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医院制定术前讨论制度，科室备有并执行，2-3级手术由治疗组完成讨论，级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。检查时抽查手术住院病历评价执行倩况。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内中）对相关岗位人员进行培训。（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价） 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（四）知情同意（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。） 1.落实患者知情同意管理的制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（五）重大手术报告审批（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度与流程。（六）急诊手术管理（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行） 1.有急手术管理的制度与流程2.相关人员知晓上述制度和流程。（七）预防性抗菌药物（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。检查时抽查Ⅰ类切口50份病历）1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2行培训。相关人员知晓并执行上述制度与规范。达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。（八）术前准备（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行。检查时抽查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。（九）手术标记（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2术侧有无规范统一的标记。）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）100%。定。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。（十）手术三步核查1.实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3完整。（十一）术后首次病程记录手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3晓上述规定。（十二）术后病理对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。（制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（施）相关人员知晓上述制度及流程。（手术室护士知晓）达到B时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。肿瘤手术切除组织送检率100%。A100%。（十三）术后患者管理（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行） 1.有术患者管理制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。（十四）术后并发症（临床科室执行）1.相关人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。（检查诊疗常规与预防措施，抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。上述常规与措施。（十五）手术质量管理（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。（十六）手术质量管理指标对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措)（十七）手术有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（与流程，科室备有，知晓并执行）标。（主管部门）的重要依据。（主管部门）对临床手术科室医师与护理人员培训。（主管部门）5.“再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（主管部门）四、医院服务1.预约诊疗医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）3.主动指导医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（临床科室执行，检查时现场了解医师、门诊工作人员和患者。）4.急诊抢救急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）转科、转院执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（科室有便民措施，提供指导有记录）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（培训有记录）转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（科室执行）经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医生执行，检查时了解病人）有病情和病历等资料交接制度并落实。（科室有交接制度，执行）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。6.医保服务（执行医保相应政策，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目有患者签名。）向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。7.知情同意医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（检查时抽查病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。相关人员熟悉并遵循上述要求。8.患者隐私（医院制定相关制度与措施，科室备有，知晓并落实。）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。教患者的不同习惯。他人泄露患者情况。能尽量满足患者特殊合理的需求。有私密性良好的诊疗环境。床之间有间隔设施。有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。9.无烟医院对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。五、患者安全（一）查对制度（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。各科室严格执行查对制度。4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（二）身份识别（场检查。）患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。核对流程。述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。（三）腕带使用规定。（医院制定，科室知晓并执行）至少在重症医学病房、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）（四）危急值报告1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行） 2.获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。（有处臵记录和反馈）医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（备有相应的危急值项目表）效识别和确认“危急值”。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。（五）医疗安全（不良）事件上报有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。）3.每百张床位年报告件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（六）患者参与有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（疗方案的相关材料）宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（者参与医疗安全活动的宣教材料）患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（行，检查时向病区患者或亲属了解请况）邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（诊和住院患者了解落实请况）六、医院感染管理（一）手卫生1、手卫生设施配备正确，手卫生依从性≥95%。2、洗手正确率≥85%，3的监督检查记录及整改措施。（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1、提问三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。（安徽省实施《医院感染管理办法》细则书上有各部门职责）2、查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。（三）有相应的规章制度，将医院感染管理的预防与控制贯彻于所有医疗服务中1、抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。2、查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。3、查看临床科室质量改进效果评估资料。（四）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测1、查看综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。2定针对性的控制措施。3、查看SSI（手术部位监测）防控制措施实施情况。4、查看ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场查看预防控制措施实施情况。（五）有医院感染暴发报告流程与处臵预案1、医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处臵预案知晓情况，要求知晓率达到100%。2、重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。（六）有多重耐药菌（MDRO）实施监管与改进活动1、现场查看对多重耐药菌和VRE等）况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。2、查微生物实验室细菌耐药性监测及反馈形式。3、临床科室查现场看多重耐药菌感染病例措施落实情况（卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。4、查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。5、现场提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。（七）临床合理使用抗菌药物1、提问临床医师抗菌药物分级使用原则。2、重点部门医师要求掌握科室前五位病原微生物名称及耐药率。（八）消毒、隔离工作符合要求1、重点部门医护人员要求掌握消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。2、查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。3、查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。（九）职业防护符合规定掌握职业防护制度、职业暴露的处臵流程等，知晓率达到 100%。第五篇：三甲复审体会（推荐）三甲复审心得——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海2012年10接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不