Weiss′s 功能性缺陷程度(父母问卷)_第1页
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文档简介

盐酸哌甲酯缓释片（专注达）:临床试验方案CONCERTAATT4101;PASWeiss′s功能性缺陷程度评定量表（父母评述）请不要填写在此填写A.家庭B.学习和学校C.生活技能D.自我观念E.社会活动F.冒险活动总分

指导语：在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后在相应的程度上画圈：1.从不2.有时候3.经常4.总是或频繁5.不适用于您的孩子。A.家庭从不有时候经常总是或频繁不适用和兄弟姐妹有矛盾0123因患儿使父母间产生矛盾0123家人常因为患儿的事情请假0123在家庭中引发纠纷0123由于患儿的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动0123患儿使家人在一起时难有乐趣0123不听父母的话，教养困难01230123因触怒他人而遭打骂0123因他/她家庭花费了很多钱0123日期:年月日您的姓名:您与患儿的关系：患儿姓名:出生日期:患儿性别:男女年龄:年级：B.学习和学校很难跟上功课0123需要学校的补课0123需要请家教0123在课堂上给老师找麻烦0123被中途停课或逐出教室0123在学校课外活动时出问题0123在校期间或放学后被滞留受罚0123被学校停课或开除0123旷课或迟到0123能力虽好但却得不到好的分数0123

指导语：在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后在相应的程度上画圈：1.从不2.有时候3.经常4.总是或频繁5.不适用于您的孩子。C.生活技能从不有时候经常总是或频繁不适用过度地看电视，玩电脑，打游戏0123保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等0123上学前的准备工作做不好0123睡觉前的准备做不好0123饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品）0123睡眠有问题

0123常常受伤0123不喜欢体育锻炼

0123常常需要去诊所或医院

0123吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等0123D.自我管理孩子的自我感觉不好0123孩子缺乏足够的乐趣0123孩子对自己的生活感觉不幸福0123

E.社会活动从不有时候经常总是或频繁不适用被其他孩子取笑或欺负0123取笑或欺负其他的孩子0123和别的孩子相处不好，常有矛盾0123参加课外活动（如运动，音乐，兴趣小组等）0123很难交上新朋友

0123很难和朋友长期保持友谊

0123不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加，在聚会时举止失当）0123F.冒险活动很容易听其他孩子的指挥(迫于同龄或同伙孩子的压力)0123弄坏或损毁东西

0123做违法的事情

0123招来警察

0123吸烟

0123用一些非法的药物如毒品

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