抗生素应用资料课件

抗生素的临床应用临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一其诱发的Sepsis,SepticShock,MOF是临床一个棘手的难题Sepsis（脓毒症）—感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）

SevereSepsis（重度脓毒症）—有器官功能损害的SepsisSepticShock→MODS→MOF

Sepsis发生率—从每年3‰的发病率起，以1.5%的比率增加。Sepsis病死率—地球上每天约1400人死于该症医院内感染发生率普通病房：6-17%ICU：25-40%巴塞罗纳宣言→向Sepsis宣战

—2002.10.2.西班牙——呼吁全球各层人士支持，力图在5年内将Sepsis的死亡率减少25%抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂

青霉素类，头孢氨基糖四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单多粘菌大环内酯氨酸等环类，头霉素类素类类，林可衍生物，青酶烯霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类长半衰期的抗菌药头孢三嗪：6-8h罗红霉素：11.9h阿齐霉素：41h培氟沙星：7.5-11h洛美沙星：6.81-7.45h氟罗沙星：10h

1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药大多数青霉素：1h泰能：1h左右个别三代头孢四代头孢1-2h

宜一日量分多次给口服制剂吸收率>80%的药：

阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V氟喹诺酮，甲硝唑，复方四素，复方新诺明易通过血脑屏障的药：

磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺抗生素后效应Post-antibioticeffect，PAE指体内药浓度虽已<MIC,仍在一定时间内发挥持续抑菌作用

氨基甙类：体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯铜绿假单胞仍有作用

大环内酯类：体内3-3.5h，对流感杆菌，肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用抗生素药物作用部位及机制作用部位机制抗菌药物主要靶位细胞壁阻断细胞壁合成青霉素类头孢菌素类转肽酶转肽酶核糖体阻止核糖体蛋白合成糖肽类磷霉素类环丝氨酸杆菌肽氯霉素类大环内脂类林可霉素类四环素类氨基糖甙类乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸多聚酶丙酮酸UDP-NAG转移酶丙氨酸消旋酶/合成酶异丙基磷酸酶肽链转移酶转位酶肽链转移酶伸长因子G核糖体亚基A位核酸阻断DNA,RNA合成喹诺酮类利福霉素类呋喃类初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶RNA聚合酶DNA支架结构细胞膜叶酸合成影响细胞浆膜通透性影响叶酸代谢多粘菌素磺胺类甲氧苄胺嘧啶DNA支架结构磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出第一例-内酰胺酶发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9什麽是ESBLs？ESBLs

是“ExtendedSpectrumBeta-

Lactamases”的缩写（超广谱B-内酰胺酶）革兰阴性需氧菌产生多为质粒介导

灭活青霉素类，头孢菌素类,单环

B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶

ESBL基因型已经发现了150多种TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型 10

北京：CTX-M-3，11上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，11杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22

中国ESBL的主要基因型

ESBL(＋)菌株的治疗建议加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇

头霉素类：头孢美唑，头孢米诺严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南

头孢吡肟和头孢他啶体外显示敏感，国外证明头孢吡肟临床疗效和细菌清除率>80%。喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类：阿米卡星

AmpC酶水解以下抗生素：青霉素类 头霉素类 1,2,3代头孢菌素类 单环类 加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）

AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。

什么是AmpC酶？如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒AmpC酶？头孢西丁或头孢美唑 R三代头孢菌素 R/I/S加酶抑制剂类 R/I/S头孢吡肟 S碳青霉烯类 S绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制产生多种B-内酰胺酶

产广谱酶:产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5

头孢菌素酶：ACE1-4,AmpC

碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等

铜绿假单胞菌经验治疗建议

败血症肺炎腹腔感染

尿道感染

头孢吡肟 或头孢哌酮-舒巴坦

或哌拉西林－他唑巴坦 或头孢他啶，头孢哌酮 或哌拉西林或亚胺培南，美罗培南 或氨曲南

环丙沙星，左氧氟沙星头孢菌素类抗生素

Cephlosporins是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点------抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反应较青霉素少。头孢菌素类第一代第二代第三代第四代头孢噻吩（先锋头孢羟唑（头头孢噻肟，头孢头孢吡肟（马I号），头孢氨孢孟多），头氨噻肟（凯福隆）斯平），头孢苄（先锋Ⅳ）孢呋肟（头孢头孢哌酮，头孢克定头孢唑啉（先锋呋辛），头孢氧哌唑，先锋必，Ⅴ）头孢拉啶替安（头孢噻头孢唑肟，头孢他（先锋Ⅵ）乙胺唑）头孢啶，头孢曲松（菌头孢氯氨卡必治）（头孢克罗）β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）

阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀）替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀）2舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）

氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深)舒他西林(Sultamicillin)3他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）

他唑巴坦-哌拉西林(特治星)其他β-内酰胺类抗生素(一)头霉素类

Cephamycins

由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强

头孢西丁Cefoxitin:为半合成头霉素C,抗菌谱广

G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶高度稳定.

头孢美唑Cefmetasole头孢替坦Cefotetam头孢拉宗Cerfbuperasone(二)碳青霉烯类及青霉烯类1碳青霉烯类：

是一种新型β内酰胺类抗生素

抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌

对β内酰胺酶稳定硫霉素Thienamycin亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem：对人类肾去氢肽酶-I稳定，不需酶抑制剂。帕尼培南Panipenem2青霉烯类

抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。（三）单环β-内酰胺类氨曲南Aztneonam：对G-菌作用强，对β-内酰酶稳定卡芦莫南Carumonam：抗菌谱同氨曲南（四）氧头孢烯类

拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢Flomoxef：对需氧菌，厌氧菌均有作用碳青霉烯类比较泰能Imipenem美平Meropenem抗菌性强但对绿脓、MRSE差有CNS副作用可以通过D2通道绿脓、MRSA感染时可用少有CNS副作用各代头孢菌素适应症定位抗G+菌抗G－菌一代++++二代++三代+四代++

++++++++++多肽类抗生素包括：万古霉素Vancomycin属杀菌剂。其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有抑制DNA合成的作用。去甲万古霉素Norvancomyein多粘菌素Polymyxins杆菌肽Bacitracin特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切但毒性突出，尤肾毒性喹诺酮类抗生素是一类全合成的抗菌药通过干扰拓扑异构酶Ⅱ，Ⅳ及DNA旋转酶，阻碍DNA的合成OOFOHOCH3NNNH2N

氟喹诺酮类：环丙沙星Ciprofloxacin氧氟沙星Ofloxacin左氧氟沙星Levofloxacin司帕沙星四代：莫西沙星（拜复乐）加替沙星：人工合成的四代，可用于万古

无效的MRSA。氨基糖甙类抗生素机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。抗菌作用：主要针对G－杆菌。链霉素结核庆大霉素卡那霉素大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素志贺，枸橼酸杆菌丁胺卡那索替米星大环内酯类抗生素作用：抑菌，杀菌作用潜在的免疫调理机能（14元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。14元环—红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素

15元环—阿齐霉素16元环—麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素抗菌作用——主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）

16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效。大环内酯类抗生素的新用途肺部和呼吸道炎症。直接抗菌;对哮喘，泛细支气管炎治疗作用抗肿瘤作用。凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用逆转肿瘤细胞多药耐药。红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）治疗G+菌感染可选用的药物1）主要抗G+阳性菌的抗菌药

青霉素类：青霉素G，青霉素V氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，

ß内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，氨苄西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）

二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素类：林可霉素，克林霉素3）抗G+阳性厌氧菌的药物糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁青霉素，大环内酯，克林霉素，2）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药甲硝唑，替硝唑广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放线菌药物

青霉素，大环内酯，克林霉素，新靶位筛选新作用靶位新作用靶位细菌组氨酸激酶细菌莽草酸激酶细菌泛酸激酶磷酰烯醇丙酮酸:糖磷酸转移酶(酶-1)磷酸泛酰巯基乙酰腺苷酰转移酶(PPAT)分支酸合成酶苯丙氨酸-t-RNA合成酶(phe-Rs)氨基酰-t-RNA合成酶SAH/MTA核苷酶二氢新喋呤醛缩酶----Abstsacts42nd(CAACSanDiago)sept.27-30.2002脂肽(daptomycin):已进入三期临床寡糖(ziracin)噻唑基肽(GE-zzfo)对耐万古霉素的金葡菌(VRSA)新对策开发了新药----

达托霉素(在研究中):穿刺C膜释放其内物质而杀死细菌

利萘唑烷:抑制VRSA生成

奎奴普汀/达福普汀:可杀死99%的细菌

G-菌耐药现状及抗生素选用1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产ESRLs的主要菌株，产酶率在逐渐增加对青霉素类，头孢，单环抗生素治疗效果均差

泰能敏感率在96-99%

头孢他啶居二位

特治星比单哌拉西林要好2.阴沟肠杆菌高产头孢菌素酶，亦可产生质粒介导的ESBLs酶

泰能对其最敏感

头孢吡肟（马斯平）居二，头孢他啶

特治星敏感率51%

舒普深为62%3.非发酵G-杆菌包括：绿脓假单胞不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌

近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升绿脓假单胞菌敏感药物敏感率泰能头孢他啶阿卡米星特治星舒普深头孢吡肟75%79%83%81%73%71%不动杆菌耐药率居高不下，敏感率>70%的只有

泰能（85%），舒普深（69%）嗜麦芽窄食单胞菌具有多种耐药机制，产生L1金属β-内酰胺酶,对泰能天然耐药敏感性高的药物—替卡西林（10%），舒普深（87%）头孢他啶（85.7%），环丙沙星（35.7%），阿米卡星（21.4%）

当前面对耐药的对策1严格掌握适应症。病毒感染不用