长期护理保险服务项目内容清单(机构版)

长期护理保险服务项目内容清单（机构版）序号服务分类服务项目频次工时(min)服务内容操作流程服务项目耗材终末处理耗材1A：日常生活活动进食护理3-5次/日20-30根据护理对象的病情、基本饮食类别、液体出入量、自行进食能力、个人喜好、习惯，选择恰当的送餐方式、餐具、进餐体位、食品种类、饮食类别，指导护理对象摄入充足的水分和食物。1.询问并观察护理对象的自主进食能力。2.进食前环境准备：整理床单位和床旁桌椅，开窗通风，保持进食环境清洁、舒适。3.根据护理对象的自主进食能力，选择基本饮食的类别（有特殊需求的进行食物搅碎处理）。4.护理对象的进餐前准备：A.能自理的：指导护理对象洗手、清洁口腔（漱口）、采取舒适的进餐姿势（下床或床上坐位），戴好围兜；B.不能自理的：协助护理对象清洁口腔（漱口）、采取舒适的进食姿势（床上半坐位、卧位，头偏向一侧），戴好围兜。5.进食护理：A.能自理的：将食物放于护理对象易取到的位置，并观察护理对象的进餐情况，向医护人员反映进食量及有无呛咳等；B.不能自理的：根据护理对象的饮食习惯实施喂食，如控制温度、量和速度，流质饮食用吸管；C.饮水量有要求的：需大量饮水或是限制饮水的，需根据医嘱，使用量杯量取，并记录饮水量。6.进食结束后撤去餐具，协助护理对象饭后洗手、漱口。根据需要做好进食记录。7.特殊问题处理：A.恶心：暂停进食；B.呕吐：帮助护理对象头偏向一侧，防止误吸，尽快清除呕吐物，开窗通风，帮助漱口，并记录好呕吐情况；C.呛咳：拍背，告知医护人员。餐碗、勺、吸管、餐巾纸、围兜、漱口杯、量杯、手消毒液、垃圾桶2床上擦浴（含头面部皮肤清洁）2次/日20-30根据护理对象病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴，根据需要涂抹护肤用品。1.擦浴前准备：护理对象根据需要排便，调节室温在24℃2.操作：=1\*GB3①根据需要先排便；协助护理对象移近护理员，取舒适卧位；备水，温度适宜（40℃~50℃）；=2\*GB3②温水擦洗面部和颈部，换水；=3\*GB3③松开盖被，脱去上衣（先脱近侧，后远侧；如有肢体外伤/活动障碍，先健侧，后患侧），盖好浴巾；擦洗时移去近侧上肢浴巾，并铺于上肢下面，防止弄湿床单位，温水擦浴-涂抹香皂-温水擦净-浴巾擦干；同法对侧上肢；=4\*GB3④将浴巾折叠下拉至护理对象脐部，温水擦洗胸部（女性护理对象乳房擦洗时应环形用力，注意褶皱处皮肤），再涂抹香皂-温水擦净-浴巾擦干；将浴巾盖好胸部，同顺序擦洗腹部；=5\*GB3⑤协助护理对象取侧卧位，浴巾纵向铺于护理对象身下，盖好护理对象肩部和胸腹部，依次擦洗后颈部、背部、臀部，涂护肤用品；协助护理对象穿好清洁上衣（先远侧，后近侧；如有肢体外伤/活动障碍，先患侧，后健侧）；=6\*GB3⑥换水，协助护理对象平卧，盖被盖好上身及远侧腿部，浴巾铺于近侧腿部下面，依次擦洗大腿、膝盖、踝部，洗净后擦干；同法擦洗远侧下肢；=7\*GB3⑦一手托起护理对象小腿部，将足部置于盆内，浸泡擦洗；=8\*GB3⑧换水，盖被盖好上身，浴巾盖好下肢，暴露会阴部，洗净并擦干会阴；涂抹护肤用品，协助护理对象穿好清洁裤子；=9\*GB3⑨整理床单位，协助护理对象取舒适卧位，整理用物，接触护理对象伤口的医疗垃圾，放入医用垃圾桶。3.注意事项：=1\*GB3①注意保暖、保护护理对象隐私；=2\*GB3②擦浴时注意观察护理对象病情变化及皮肤情况；=3\*GB3③擦浴时保护伤口和引流管。毛巾3、浴巾2、衣裤1、脸盆3、水桶2、香皂、水温计、护肤品、生活垃圾桶、医用垃圾桶、手消毒液、便盆3洗浴护理1次/周30-40根据护理对象病情和自理能力选择适宜的沐浴方式，如坐浴。1.评估护理对象一般情况，选择合适的沐浴方式-坐浴，当身体不适或衰弱时不宜沐浴；2.沐浴前准备：调节室温至22℃以上，水温以皮肤温度为准（40℃~453.操作：=1\*GB3①浴室放置防滑垫，洗浴用品放于浴室内易取处；=2\*GB3②协助护理对象进入浴室，叮嘱护理对象进出浴室时扶好把手，协助护理对象调节冷、热水开关；=3\*GB3③沐浴时取舒适、稳固的坐位，肢体处于功能位，擦洗顺序为先面部后躯体；=4\*GB3④沐浴结束后，协助护理对象擦干躯体、穿衣，离开浴室。4.注意事项：=1\*GB3①护理对象能够自主行走；②沐浴应在进食1小时后进行，忌突然蹲下或站立；③沐浴时间应适度；④发现异常，协助医护人员及时处理。沐浴露、毛巾、衣裤、拖鞋、沐浴椅4个人修饰护理1次/日15-20让护理对象选择舒适体位，帮助其清洁面部、梳头、润肤护理，为男性护理对象剃须。根据护理对象的病情，手、足部皮肤情况，选择适宜的方法给予清洗手和足部。面部清洁：1.根据护理对象的病情和自理能力，选择自行清洁面部或协助清洁面部；2.选择合适的体位，水温适宜；3.擦洗动作轻柔，眼角、耳道及耳廓等褶皱较多部位重点擦拭；4.清洁后，整理毛巾、脸盆；5.擦洗后颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，鼻、眼部无分泌物。面部清洁：毛巾、洁面乳、脸盆梳头：1.选择舒适的体位，梳齿要圆钝；2.由发根到发梢梳理，动作轻柔；3.头发较长的护理对象可协助其扎成束，保持整洁美观。梳头：梳子润肤护理：尊重护理对象的个人习惯，以及皮肤情况，必要时涂抹面部润肤霜，防止干燥。润肤护理：润肤霜剃须：1.对于男性护理对象，保持颜面部无长须；2.涂剃须膏或用温热毛巾敷脸，软化胡须；3.使用清洁剃须刀刮去长须，动作轻柔，防止刮伤皮肤；4.剃完后用温水擦拭干净，适当涂抹润肤霜；5.定期消毒、更换剃须刀片，避免细菌滋生。剃须：剃须刀、剃须膏手、足护理：1.选择合适的体位，水温适宜，将护理对象的手、足放入盆中泡洗或用毛巾擦洗，注意指/趾缝的清洗；2.清洁后，整理毛巾、脸盆、脚盆；3.根据皮肤情况及个人习惯，涂抹润肤霜。手、足护理：脸盆、脚盆、毛巾、润肤霜5皮肤护理（除头面部手足）prn5-10遵医嘱用棉签等蘸取药液或药膏涂抹于护理对象患处皮肤进行治疗；或者实施局部冷热敷护理。用药护理：1.用药前清洁双手，遵医嘱选择合适的外用药；2.根据用药部位选择合适体位，注意保护护理对象隐私及保暖；3.用棉签蘸药液或药膏均匀涂抹于患处，有需要的覆盖纱布，并用胶带固定，告知护理对象尽量避免碰触患处；4.接触护理对象伤口的医用垃圾，放入医用垃圾桶；5.涂药后应注意观察局部反应，用药后效果，及时向医护人员反馈。用药护理：手消毒液、药液、棉签、纱布、胶带、医用垃圾桶冷热敷护理：1.遵医嘱选择冷敷或者热敷；2.根据冷、热敷的部位选择合适体位，注意保护护理对象隐私；3.将冰袋或热水袋套上一条毛巾，放置于需要冷、热敷的部位，禁止直接接触护理对象皮肤，防止冻伤或烫伤；4.根据医嘱及护理对象身体情况，注意冷、热敷的时间，一般不超过30min；5.整理用物，注意观察护理对象的反应，及冷、热敷后效果，及时向医护人员反馈。冷热敷护理：热水袋、冰袋6整理床单位1次/日5-10根据护理对象需求，为护理对象采用适宜的方法整理床单位以及床边物品的整理和摆放。床单位每日进行清扫：1.用床刷清扫床单（顺序为床头到床尾）及隔尿垫，将床单及隔尿垫拉平整，避免有压褶；2.折被筒，防止受凉；3.整理床旁桌椅及用物，保持整洁和方便取用；4.根据天气和护理对象情况，摇起床头和膝下支架，打开门窗，保持室内清洁和空气清新。床刷、手消毒液7更换寝褥（长期卧床者）prn15-20根据护理对象需求，为护理对象采用适宜的方法更换寝褥，以及床边物品的整理和摆放。1.更换寝褥的目标：=1\*GB3①根据护理对象需要更换床单、被套、枕套、隔尿垫；=2\*GB3②对大小便失禁的护理对象应随时更换污染的床单被套等用品；=3\*GB3③被褥应经常太阳下暴晒，以保持清洁、松软；=4\*GB3④保持床旁桌椅的整洁、干净。2.卧床护理对象更换床单：①将护理对象先移至对侧，松开近侧污染床单，清扫近侧床褥，铺近侧清洁床单和清洁隔尿垫；②移护理对象至近侧，松开对侧污染床单，清扫对侧床褥，铺对侧清洁床单和清洁隔尿垫用；③协助护理对象移至床中间，拆开污染被套，套清洁被套，折被筒；④更换枕套；=5\*GB3⑤整理床旁桌椅的用物，保持整洁和方便取用；=6\*GB3⑥根据天气和护理对象情况，摇起床头和膝下支架，打开门窗，保持室内清洁和空气清新；=7\*GB3⑦整理用物，有护理对象体液、血液等污染物的床单用品，84浸泡消毒，一次性的污染用品，放入医疗垃圾桶。3.注意事项：=1\*GB3①更换寝褥过程中，注意保暖和安全；=2\*GB3②告知护理对象在更换寝褥过程中，如感觉不适要立刻说明，防止意外发生；=3\*GB3③告知护理对象寝褥如有污染，立即通知护工，请求更换。手消毒液、床刷、床单、被套、隔尿垫、枕套84消毒液8口腔清洁2次/日10+5根据护理对象的生活自理能力，鼓励并协助有自理能力或上肢功能良好的半自理护理对象采用漱口、自行刷牙的方法清洁口腔；对不能自理护理对象采用棉棒擦拭、棉球擦拭清洁口腔。漱口：1.根据护理对象的自理能力，选择漱口来清洁口腔；2.先用温水漱口，再用漱口液清洁口腔；3.擦净口唇，整理用物。漱口：漱口杯、漱口液刷牙：1.根据护理对象的自理能力，选择刷牙来清洁口腔；2.先用温水漱口，再将挤好牙膏的牙刷递给护理对象刷牙，然后再漱口；3.擦净口唇，整理用物。刷牙：漱口杯、牙刷、牙膏棉棒擦拭：1.用手电筒和压舌板检查护理对象口腔情况，根据护理对象的病情和自理能力，选择棉棒擦拭来清洁口腔；2.备齐用物，携至护理对象床旁，协助护理对象侧卧或仰卧，头偏向一侧；3.护理对象颈下垫一毛巾，嘴角放置一弯盘；4.倒漱口液于不锈钢碗内，大头棉签润湿；5.按顺序擦拭，上、下、内、外、咬合面、颊面、舌面，各擦一次；6.温水漱口，擦净口唇；整理用物，一次性医疗垃圾放入医用垃圾桶，血管钳、镊子、不锈钢碗和弯盘等用物，用84消毒液浸泡消毒。棉棒擦拭：手消毒液、大头棉签、漱口液、漱口杯、吸管、压舌板、不锈钢碗、不锈钢弯盘、手电筒、毛巾、医用垃圾桶84消毒液棉球擦拭：1.用手电筒和压舌板检查护理对象口腔情况，根据护理对象的病情和自理能力，选择棉球擦拭来清洁口腔；2.备齐用物，携至护理对象床旁，协助护理对象侧卧或仰卧，头偏向一侧；3.护理对象颈下垫一毛巾，嘴角放置一弯盘；4.倒漱口液于不锈钢碗内，棉球润湿，利用镊子和弯血管钳清点棉球数量；5.弯血管钳夹取棉球，拧干，按顺序擦拭，上、下、内、外、咬合面、颊面、舌面，各擦一次；温水漱口，擦净口唇；6.整理用物，一次性医疗垃圾放入医用垃圾桶，血管钳、镊子、不锈钢碗和弯盘等用物，用84消毒液浸泡消毒。棉球擦拭：手消毒液、棉球、漱口液、漱口杯、吸管、压舌板、不锈钢碗、不锈钢弯盘镊子、弯血管钳、手电筒毛巾、医用垃圾桶84消毒液9洗头1-2次/周15-30根据护理对象头发、头皮的评估结果，协助护理对象选择舒适体位，帮助护理对象清洗头发，特殊情况进行灭虱护理。根据护理对象头发、头皮的卫生情况，帮助其清洗头发，有需要的进行灭虱处理：1.携用物至护理对象床旁，松开衣领内折，毛巾围于颈下，别针固定；2.让护理对象选择舒适卧位，上半身斜向床边，洗头盆垫于护理对象肩下，头部置于水槽中；3.用纱布、棉球保护好眼、耳；4.洗发，使用洗发液清洗干净，再用温水冲净，注意换水；5.擦干头发，取下纱布、棉球，擦干脸面部，吹风机吹干头发，长头发的可扎成束；6.整理用物。注意事项：1.虚弱护理对象不宜洗发；2.洗头过程中注意观察护理对象的病情变化，时间不宜过久，注意调节室温和水温。气垫式床上洗头盆、洗发液、梳子、毛巾、纱布、棉球、吹风机、隔水垫、污水桶、手消毒液10指/趾甲护理1次/周10-30根据护理对象的病情、意识、生活自理能力以及个人卫生习惯，选择合适的工具对指/趾甲适时进行护理。1.根据护理对象的病情、生活自理能力以及个人生活习惯等，适时进行护理，保持无长指（趾）甲；2.指甲钳剪去过长的指（趾）甲，死皮剪剪去多余的死皮，修剪后的指（趾）甲边缘用锉刀轻磨；3.整理用物；4.修剪过程中，应注意指/趾甲的长度，切不可过短，同时，避免损伤甲床及周围皮肤。指甲钳、死皮剪、锉刀、手消毒液11穿（脱）衣护理2-4次/日反穿（5-10分钟）正穿（25-30分钟）根据护理对象的病情、意识、肌力、活动和合作程度、有无肢体偏瘫及手术、引流管，选择适合的更衣方法为护理对象穿脱或更换衣物，必要时可根据病人需求穿鞋袜。1.调节室温，保护好护理对象的隐私；2.了解护理对象的肢体功能，注意穿脱衣的顺序（脱衣顺序：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。穿衣顺序：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧），必要时穿鞋袜；3.保持肢体在功能位范围内活动，防止牵拉受损，防跌倒、坠地；4.根据护理对象意愿及时更换衣物，必要时随时更换。衣裤、鞋袜、手消毒液12会阴清洁（护理对象无经常性大小便失禁和留置尿管）2次/日5-10根据护理对象会阴部有无伤口，鼓励并协助护理对象完成会阴部的擦洗或冲洗。每日两次的护理可和擦浴合并。1.环境及用物准备，注意室内温度、水温适宜，保护护理对象的隐私；2.垫巾、脱裤及体位摆放；3.擦洗会阴部：A．男性：大腿内侧1/3→阴茎头部→阴茎体部→阴囊部，注意擦洗顺序及方向；B．女性：大腿内侧→阴阜→阴唇部位→尿道口→阴道口，注意擦洗顺序及方向；4.擦洗肛周及肛门；5.如会阴有伤口，需遵医嘱增加皮肤护理（除头面部手足）项目；6.整理护理对象衣物及床单位。女性：手消毒液、一次性手套、一次性隔尿垫、水壶（内盛温水，温度与体温相近，不超过40℃为宜）、盆、倒水容器（冲洗用）、大头棉签、0.1%男性：手消毒液、一次性手套、一次性隔尿垫、水壶（内盛温水，温度与体温相近，不超过40℃为宜）、盆、凡士林或氧化锌软膏、小方巾（2-313排泄护理排泄护理（常规）1次/日15-20根据护理对象病情和自理能力，选择轮椅、助行器、拐杖等不同的移动工具，协助护理对象如厕。1.对有能力控制便意的护理对象适时提醒如厕，对行动不便的护理对象根据实际情况选择移动工具协助移位至马桶或坐便椅；2.协助护理对象坐下，确保采用安全、舒适排便坐姿；3.排泄后协助护理对象擦净、冲净污物、站起及整理衣物；4.注意提醒有心脑血管基础疾病的护理对象切勿用力排便以防意外发生，遵医嘱使用开塞露或直肠栓剂给药。根据病情准备移动工具（轮椅、助行器、拐杖等）、和便器（马桶、坐便椅等）、卫生纸14人工取便用手取出护理对象嵌顿在直肠内的粪便。1.评估护理对象的便秘严重程度、通便药物使用情况及反应，通常在清洁灌肠无效后遵医嘱执行，心脏病、脊椎受损者必须慎重使用；2.环境及用物准备，注意保暖及保护隐私；3.取便：戴手套→涂肥皂液润滑→插入直肠→破碎粪块→取出，注意操作手法及力度，持续观察护理对象的耐受情况；4.肛周清洁；5.注意保暖和保护隐私；一次性隔尿垫、一次性手套、肥皂液、卫生纸、便盆、手消毒液15开塞露/直肠栓剂给药遵医嘱为护理对象经肛门使用开塞露、直肠栓剂。观察护理对象用药反应。1.环境及用物准备，注意保暖及保护隐私；2.体位摆放；3.给药：A．开塞露：剪开封口→润滑开口处→端口插入肛门挤药；B．直肠栓：插入直肠→抵住肛门处轻轻按摩；4.保留5-10分钟后排便；5.注意操作手法及力度，观察护理对象的药物反应。开塞露或直肠栓剂、指套或一次性橡胶手套、剪刀、一次性隔尿垫、卫生纸、便盆、手消毒液16留置导尿的放尿及时倾倒尿液并记录尿量，集尿袋及引流位置应低于耻骨联合保持引流通畅。1.夹闭尿管；2.置便盆、放尿，如有医嘱，用量杯测量后记录尿量；3.关闭并固定集尿袋，注意低于耻骨联合；4.根据医嘱选择间歇性夹管或保持引流通畅；记录本、笔、便盆、一次性手套、固定集尿袋用的绳线、手消毒液、量杯（必要时准备）17人工肛门便袋清洗为直肠、结肠或回肠肛门改道造瘘术后患者提供人工肛门便袋护理，包括肛门便袋的使用、每天放粪便、冲洗肛门袋。1.环境及用物准备，注意保暖及保护隐私；2.评估护理对象造口及周围皮肤、便袋情况，当便袋有渗漏或便袋内容物超过三分之一时要及时更换；3.采取合适体位，铺一次性隔尿垫；4.打开造口夹，将袋内排泄物排放至便盆内；5.使用造口冲洗壶将造口袋进行冲洗，直至干净；6.人工肛门便袋开口处擦拭干净，使用造口夹关闭肛门便袋；7.整理护理对象并及时倾倒便盆。人工肛门便袋、一次性隔尿垫、便盆、一次性手套、长棉签、0.5%氯已定溶液（清洁皮肤）、手消毒液中性洗涤剂或1：1000氯已定溶液（浸泡便袋）、浸泡用容器、18床上使用便器根据护理对象生活自理能力及活动情况，帮助其在床上使用便器，满足其需求。1.环境及用物准备，注意保暖及保护隐私；2.采取合适体位，确保护理对象安全；3.铺一次性隔尿垫并协助护理对象将便器置于其身下，注意动作轻柔，切勿拖、拉、拽，舒适排便躺姿；4.排泄后协助护理对象擦净、取走便器及整理衣物；5.便器使用后及时倾倒与清洗，必要时定期消毒；6.便后观察排泄物性状及尾骶部位的皮肤并保持床单位清洁、干燥。一次性隔尿垫、卫生纸、便器、手消毒液低、中效的含氯消毒液（必要时）19失禁护理Prn10-15为大小便失禁的护理对象进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加护理对象舒适。1.评估护理对象失禁情况，并准备相应用物与环境，注意保暖和保护隐私；2.采取合适的体位并铺一次性隔尿垫；3.温和清洗局部皮肤，尽量采用冲洗或轻拍式清洁（水温控制在32~38℃4.涂护肤软膏，皮肤破损者禁用；5.建立皮肤保护屏障，避免尿液或大便的再次刺激。如大便失禁采用纸尿裤或臀区黏贴透明薄膜或一件式大便失禁套件；尿失禁采用纸尿裤或一次性尿套（男性）收集尿液；6.保持床单位清洁、干燥。一次性隔尿垫、温水、冲洗用容器、盆、毛巾、卫生纸、护肤软膏、必要时准备一次性纸尿裤、薄膜敷料、大便失禁套件、一次性尿套等20协助床上移动Prn10-15根据护理对象的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等，协助适度移动。1.评估护理对象病情、肢体活动能力、配合能力及有无伤口、引流管道等；2.固定床脚轮，妥善固定各种管道，必要时将盖被折叠至床尾或一侧；3.根据病情放平床头，将枕头横立于床头；4.移动护理对象：A.一人移动法：注意操作方法与节力、安全原则，避免拖、拉、拽等动作；B.两人移动法：注意操作方法、节力、安全原则，避免拖、拉、拽等动作；5.放回枕头，利用枕头、靠垫、海绵垫等增加护理对象的舒适度；6.再次确认各管道妥善固定，整理床单位。枕头、靠垫、海绵垫等21协助床下移动Prn30-60根据护理对象病情和需求，选择适宜的移动方式（搀扶、拐杖、助行器、轮椅、平车等），帮助护理对象在室内或住宅附近进行平地移动、登楼等。一般为30min，如果有户外活动可增加到60min。1.评估护理对象病情及肢体活动能力；2.根据移动方式需求准备移动工具，如手杖、助行器、轮椅、平车或其它辅助器具，检查并确保移动工具性能完好；3.协助护理对象正确使用移动工具，告知注意事项；4.移动过程中密切观察护理对象移动工具使用情况，发现异常或不适紧急处理；5.助行过程中注意保护护理对象安全；根据病情准备移动工具平车、轮椅、助行器、拐杖；根据天气准备毛毯或盖被22体位摆放prn10-15根据护理对象的病情、自理能力，为护理对象摆放合适的体位，保持肢体的功能位，防止受伤。部分工作可以和休息护理合并。1.评估护理对象病情与自理能力，选择合适的体位；2.根据体位需求准备用物，如约束带、脚托板、海绵垫等；3.正确摆放体位，保护用具松紧度适宜，注意保持肢体处于功能位；4.保护用具定时放松，及时观察护理对象的肢体血运状况。5.增加舒适度，妥善利用枕头、靠垫等。枕头、靠垫、海绵垫；必要时准备约束带、U型枕、钉子鞋或脚托板等23站、坐、卧位间转换prn5根据护理对象的病情、自理能力，协助护理对象站、坐、卧位间的转换和床椅间的转移。1.评估护理对象的病情与自理能力，选择合适的转换体位；2.根据转换的体位准备环境及用物；3.利用合适器具完成转换，注意动作要领，并告知护理对象：A.站、坐、卧位之间的转换；B.床、椅之间的转移；4.注意要节力、安全原则。枕头、靠垫、海绵垫；手杖、床尾拉环（借力）、轮椅、移位板、与床面同高的座椅（不带扶手）24日间护理1次/日20-30根据护理对象病情、生活自理能力选择适当的护理项目，护理项目可包括口腔清洁、洗脸、洗手、梳理头发、穿衣、更衣、整理床单位等。（仅适用于ADL评分41-60分）1.评估护理对象病情及自理能力，确认服务项目；2.协助护理对象、洗脸、洗手、梳理头发、口腔清洁，注意室温和水温；3.根据需求协助护理对象更衣、穿衣，根据病情合理摆放体位，同时检查皮肤受压情况，各种管道是否正常使用及妥善固定；4.整理床单位，必要时更换床单和被罩，适时开窗通风换气。毛巾、脸盆、温水、梳子、日常洗护用品、漱口液、长棉签（口腔清洁必要时用）、换洗的衣服和床单、被罩、手消毒液；25夜间护理1次/日20-30根据护理对象病情、生活自理能力选择适当的护理项目，护理项目可包括口腔清洁、洗脸、洗手、足部清洁、会阴护理、脱衣、睡眠护理等。（仅适用于ADL评分41-60分）1.评估护理对象病情及自理能力，确认服务项目；2.协助护理对象、洗脸、洗手、足部清洁、口腔清洁、会阴清洁、脱衣等，注意室温和水温；3.整理床单位，协助护理对象采取舒适卧位，并检查皮肤受压情况，各种管道是否正常使用及妥善固定；4.营造舒适睡眠环境，如酌情关闭门窗、放下窗帘、关大灯等。毛巾、脸盆、温水、日常洗护用品、漱口液、长棉签（口腔清洁必要时用）、一次性隔尿垫、一次性手套、盆（会阴清洁用）、毛巾（会阴清洁用）、倒水容器（冲洗用）、大头棉签、0.1%新洁尔灭溶液、凡士林或氧化锌软膏、毛巾、便盆、卫生纸，必要时备医用碘伏（留置导尿）；换洗的衣服和床单、被罩、手消毒液26休息护理1-2次/日10-20根据护理对象病情、生活自理能力、认知精神状态，布置安静、安全的睡眠环境（含防坠床设施、约束带、防烫伤、肢体功能位）。1.评估护理对象病情及自理能力，确认服务项目；2.促进护理对象心理放松；3.根据病情需要正确摆放体位，在安全的基础上增加舒适度；4.营造安静、安全的睡眠环境，如使用防坠床床栏；使用热水袋要配有保护套防烫伤；使用约束带要定时放松，及时观察护理对象的肢体血运状况；5.加强巡视，确保安全。床栏、枕头、海绵垫、U型枕、毛巾（包裹热水袋）或热水袋专用保护套、约束带、钉子鞋或脚托板（必要时）27B：医疗护理伤口护理（包括中、重度压疮）1次/日15-30遵医嘱，按护理对象疮面大小或皮损情况，选择适宜的药物和合适的敷料，进行伤口换药（包括压疮）。1.遵医嘱，按护理对象疮面大小或皮损情况，选择适宜的药物和合适的敷料；2.用药前清洁双手，根据用药部位选择合适体位，注意保护护理对象隐私及保暖；3.根据伤口类型选择伤口清洗液，用清洗液清除掉伤口表面残留物和敷料残余物；4.若创面有坏死组织，还需进行清创，清创需专业人士进行；5.遵医嘱于局部创面采用药物治疗，用棉签均匀涂抹药液，或盖上敷料，用纱布盖好，胶带固定；6.接触护理对象伤口的医用垃圾，放入医用垃圾桶。注意事项：1.伤口护理时，注意观察护理对象的病情变化，及用药效果；2.教育护理对象注意不要用手碰触伤口，摆放体位时避免压迫到伤口；3.注意保持皮肤清洁干燥，加强营养。手消毒液、药物、敷料、伤口清洗液、棉签、纱布、胶带28灌肠prn15-30遵医嘱将灌肠液经肛门灌入肠道，软化粪块、刺激肠蠕动、促进排便、解除便秘、清洁肠道。1.关闭门窗，保持合适的室温，保护好护理对象的隐私；2.携用物至护理对象床旁，协助护理对象取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床边；3.臀部下垫垫巾，打开灌肠包，暴露肛门，弯盘置于护理对象臀部旁边；4.取出灌肠筒，夹闭引流管，加入灌肠液，温度合适后挂于输液架上，筒内液面高于肛门40-60cm；5.戴手套，润滑肛管前端，排尽管内气体，关闭开关；6.一手垫纸巾分开臀部，暴露肛门口，叮嘱护理对象深呼吸，另一手将肛管插入直肠约7-10cm，固定肛管；7.打开开关，灌入灌肠液，注意观察护理对象情况和液面下降情况；；9.擦净肛门，脱下手套，协助护理对象取舒适体位，叮嘱其保留5-10min后再排便；10协助其排便，必要时留标本送检；11.整理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。一次性灌肠包或一次性灌肠袋（包内有灌肠筒或灌肠袋、引流管、肛管一套、手套）、垫巾、弯盘、纸巾、水温计、量杯、石蜡油、长棉签、便盆、灌肠液（遵医嘱）、医用垃圾桶、输液架或其他支架、手消毒液84消毒液29鼻饲3-5次/日20-30遵医嘱从胃管内灌注适宜的流质食物、水分和药物。1.鼻饲前准备：检查护理对象的鼻腔通畅性，护理对象能配合操作，环境清洁、无异味，准备好用物。2.插管：=1\*GB3①携用物至护理对象床旁，摆合适体位（半坐位、右侧卧位、去枕平卧位），将治疗巾围于护理对象颌下；=2\*GB3②棉签清洁鼻腔，测量胃管插入的长度，并标记；石蜡油润滑胃管前端；=3\*GB3③一手托住胃管，另一手用镊子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔插入；=4\*GB3④确认胃管是否在胃内（注射器抽胃液、听诊器听气过水声、胃管末端置于水中有无气泡）；=5\*GB3⑤确认胃管在胃内后固定；=6\*GB3⑥胃管末端连接注射器，抽吸少量胃液后，注入少量温水，缓慢注入鼻饲液或药物，鼻饲结束后，再注入少量温水；=7\*GB3⑦将胃管末端反折，用纱布包好，橡皮筋扎紧，别针固定于护理对象衣领处；=8\*GB3⑧协助护理对象清洁鼻孔，标识胃管插入长度、插入时间，记录鼻饲液种类和量、鼻饲时间，整理床单位，嘱护理对象维持原卧位20-30min，洗净鼻饲用的注射器，纱布盖好备用。3.拔管：=1\*GB3①置弯盘于护理对象颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶带；=2\*GB3②用纱布包裹近鼻孔侧的胃管，嘱护理对象深呼吸，在呼气时拔管，咽喉处快速拔出；=3\*GB3③清洁护理对象口鼻、面部，擦去胶带的痕迹，协助护理对象漱口，取舒适卧位；=4\*GB3④整理用物，记录拔管时间；=5\*GB3⑤有体液等污染垃圾，放入医用垃圾桶。4.注意事项：注意隐私和保暖，注意观察护理对象的病情变化。听诊器、温开水罐、鼻饲液罐、石蜡油、别针、皮筋、棉签、压舌板、手电筒、弯盘、纱布、胃管、小镊子、胶带、50ml注射器、毛巾、水温计、胃管标识、医用垃圾桶、手消毒液84消毒液30导尿（女性）prn20-30遵医嘱将导尿管经由尿道插入到膀胱，引流出尿液。导尿分为导管留置性导尿及间歇性导尿二种。间歇性导尿：1.导尿前准备：指导护理对象配合导尿操作，清洁外阴；关闭门窗，保持合适的室温；准备好用物。2.操作：=1\*GB3①携用物至护理对象床旁，松开盖被，脱去对侧裤腿，盖于近侧腿部，并盖上浴巾保暖，对侧腿盖好盖被；=2\*GB3②协助护理对象取屈膝仰卧位，两腿外展；=3\*GB3③将一次性垫巾垫于护理对象臀下，弯盘置于近外阴处，消毒双手，打开清洁包，初步消毒（8个棉球）；=4\*GB3④打开导尿包，放于护理对象两腿间，戴上无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前段；=5\*GB3⑤再次消毒（4个棉球）；=6\*GB3⑥将治疗碗置于洞巾口旁，嘱护理对象张口呼吸，用镊子夹持导尿管对准尿道口轻轻插入4-6cm，见尿液流出，再插入1cm，固定导尿管，将尿液引入弯盘内，再倒入便盆；=7\*GB3⑦遵医嘱取中段尿于标本瓶内，送检；=8\*GB3⑧引流出合适尿量后，轻轻拔出导尿管，撤下洞巾，擦净外阴，撤出一次性垫巾，协助护理对象穿好裤子，整理床单位，测量尿量；=9\*GB3⑨整理用物，一次性导尿用物放入医用垃圾桶，弯盘、治疗碗等84消毒液浸泡消毒。3.注意事项：严格无菌，注意隐私和保暖，注意引流尿量，注意观察护理对象的病情变化。间歇性导尿：0.1%新洁尔灭、小镊子、弯盘、一次性垫巾、清洁包（治疗碗、棉球、小镊子）、一次性手套、导尿包（小药杯、棉球、标本瓶（遵医嘱）、石蜡油棉球、一次性导尿管、纱布、血管钳、洞巾、小镊子）、便盆、浴巾、量杯、手消毒液84消毒液1.导尿前准备：指导护理对象配合导尿操作，清洁外阴；关闭门窗，保持合适的室温；准备好用物。2.操作：=1\*GB3①携用物至护理对象床旁，松开盖被，脱去对侧裤腿，盖于近侧腿部，并盖上浴巾保暖，对侧腿盖好盖被；=2\*GB3②协助护理对象取屈膝仰卧位，两腿外展；将一次性垫巾垫于护理对象臀下，弯盘置于近外阴处，消毒双手，打开清洁包，初步消毒（8个棉球）；=3\*GB3③打开导尿包，放于护理对象两腿间，戴上无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前段；=4\*GB3④再次消毒（4个棉球）；=5\*GB3⑤将治疗碗置于洞巾口旁，嘱护理对象张口呼吸，用镊子夹持导尿管对准尿道口轻轻插入4-6cm，见尿液流出，再插入7-10cm，夹住导尿管尾端，连接注射器注入无菌溶液于气囊内，轻拉导尿管有阻力方可；=6\*GB3⑥导尿成功后，夹闭引流管，撤下洞巾，擦净外阴，用别针将集尿袋的引流管固定在床单上，集尿袋固定于床沿下，开放导尿管；=7\*GB3⑦撤出一次性垫巾，协助护理对象穿好裤子，整理床单位；=8\*GB3⑧测量尿量。3.注意事项：严格无菌，注意隐私和保暖，注意引流尿量，注意观察护理对象的病情变化。留置性导尿：0.1%新洁尔灭、无菌溶液、注射器、小镊子、弯盘、一次性垫巾、清洁包（治疗碗、棉球、小镊子）、一次性手套、导尿包（小药杯、棉球、标本瓶（遵医嘱）、石蜡油棉球、留置导尿管纱布、血管钳、洞巾、小镊子）、便盆、浴巾、量杯、别针、手消毒液84消毒液31留置尿管的护理（更换尿袋）1次/周15-20遵医嘱对留置尿管的对象做好会阴护理，保持尿道口清洁，保持尿管通畅。定期更换尿管及尿袋。留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，拔管后根据病情，鼓励护理对象多饮水，观察护理对象自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。1.保持尿道口清洁：=1\*GB3①女护理对象用消毒棉球擦拭尿道口及外阴；=2\*GB3②男护理对象擦拭尿道口、龟头及包皮；=3\*GB3③每天1-2次，排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤。2.保持引流通畅:①留置尿管期间，避免导尿管受压、扭曲、堵塞；②妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱。3.集尿袋的更换：注意观察并及时排空集尿袋内尿液，记录尿量，每周更换集尿袋1-2次，若尿液性状、颜色改变，及时更换。4.尿管的更换：定期更换导尿管，一般为1-4周更换1次，尿管若有堵塞，及时更换；医疗垃圾放入医用垃圾桶内。5.健康教育：=1\*GB3①若病情允许，鼓励护理对象每日摄入2000ml以上水分；=2\*GB3②采用间歇性夹管方式，锻炼膀胱反射功能；=3\*GB3③注意护理对象的主诉和尿液情况，有问题及时处理，每周检查尿常规1次。0.1%新洁尔灭、治疗碗、棉球、镊子、尿管、集尿袋、手消毒液、一次性手套84消毒液32结肠造瘘护理1次/周30遵医嘱对护理对象定期消毒造瘘口，观察造瘘口有无异常，保持造瘘管引流通畅，定期更换瘘管和瘘袋，妥善固定瘘管和瘘袋，鼓励护理对象多食清淡易消化食物、多饮水，观察护理对象对于造口的自理情况，及时给予帮助。1.定期消毒造瘘口：=1\*GB3①评估护理对象的瘘口及周围皮肤情况，注意保暖和保护隐私，准备用物；=2\*GB3②用生理盐水或温水清洗瘘口及周围皮肤后，用纸巾或纱布擦干，瘘口周围涂抹氧化锌油，防止周围皮肤病的发生。2.保持引流通畅：=1\*GB3①避免引流管受压、扭曲、堵塞；=2\*GB3②妥善固定瘘管及瘘袋，瘘袋的高度不能高于造瘘口。3.定期更换瘘管和瘘袋：=1\*GB3①根据瘘口直径大小修剪瘘口底盘（大于造口实际尺寸1-2mm）；=2\*GB3②喷洒少许瘘口粉在瘘口周围，均匀涂抹，将多余瘘口粉末去除；=3\*GB3③必要时使用液体保护膜及防漏膏或条；=4\*GB3④黏贴底盘并安装瘘口袋；=5\*GB3⑤嘱护理对象手心成空心状按压瘘口底盘处5-10分钟，使底盘黏贴牢固；=6\*GB3⑥更换瘘口袋尽量选择在空腹或进食后3小时；=7\*GB3⑦清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。4.有瘘口并发症的护理对象，按实际情况进行处理（如：使用凸面底板、安装造口腰带等）。5.健康教育：=1\*GB3①鼓励护理对象多食清淡易消化食物、多饮水；=2\*GB3②避免穿紧身衣服，以免压迫、摩擦到瘘口；=3\*GB3③注意护理对象的主诉和引流液情况，有问题及时处理。纱布、生理盐水、氧化锌油、瘘管、瘘袋、瘘口粉、手消毒液、一次性手套33膀胱造瘘护理1次/周10遵医嘱对护理对象定期消毒造瘘口，观察造瘘口有无异常，保持造瘘管引流通畅，定期更换瘘管和瘘袋，妥善固定瘘管和瘘袋，鼓励病人多食清淡易消化食物、多饮水，观察对象对于造口的自理情况，及时给予帮助。1.定期消毒造瘘口：=1\*GB3①评估护理对象的瘘口及周围皮肤情况，注意保暖和保护隐私，准备用物；=2\*GB3②用生理盐水或温水清洗瘘口及周围皮肤后，用纸巾或纱布擦干，瘘口周围涂抹氧化锌油，防止周围皮肤病的发生。2.保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、堵塞；妥善固定瘘管及瘘袋，瘘袋的高度不能高于造瘘口。3.定期更换瘘管和瘘袋：=1\*GB3①根据瘘口直径大小修剪瘘口底盘（大于造口实际尺寸1-2mm）；=2\*GB3②喷洒少许瘘口粉在瘘口周围，均匀涂抹，将多余瘘口粉末去除；=3\*GB3③必要时使用液体保护膜及防漏膏或条；黏贴底盘并安装瘘口袋；=4\*GB3④嘱护理对象手心成空心状按压瘘口底盘处5-10分钟，使底盘黏贴牢固；=5\*GB3⑤更换瘘口袋尽量选择在空腹或进食后3小时；=6\*GB3⑥清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。4.有瘘口并发症的护理对象，按实际情况进行处理（如：使用凸面底板、安装造口腰带等）。5.健康教育：=1\*GB3①鼓励护理对象多食清淡易消化食物、多饮水；=2\*GB3②避免穿紧身衣服，以免压迫、摩擦到瘘口；=3\*GB3③注意护理对象的主诉和引流液情况，有问题及时处理。纱布、生理盐水、氧化锌油、瘘管、瘘袋、瘘口粉、手消毒液、一次性手套34吸氧prn10-15根据护理对象的病情和需求，遵医嘱给予护理对象吸入氧气，选择合适的给氧方式、氧流量。1.选择舒适体位，环境安静，远离火源；2.携用物至护理对象床旁，用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查；3.检查氧气筒及各部件，打开总开关，清洁气门，迅速关好总开关；4.氧气表连接于气门上，依次连接湿化瓶、吸氧湿化管；5.检查流量表是否关好-开总开关-开流量表，检查各连接部位有无漏气；6.关总开关-关流量表，连接吸氧管，再次打开总开关-开流量表，调节氧流量；7.湿润吸氧管前段，插入鼻腔，并固定好；8.记录给氧时间、氧流量，观察护理对象缺氧症状有无改善；9.停氧时先去下氧气管，随后卸表，安置护理对象，体位舒适；10.整理用物。注意事项：注意四防，氧气筒避免倾倒撞击，氧气筒内氧勿用尽。氧气筒、吸氧管、棉签、小药杯、湿化瓶、弯盘、流量表、大扳手、手电筒、纱布、小镊子、吸氧湿化管、手消毒液35人工气道护理prn150-180遵医嘱对护理对象做好口腔护理，妥善固定导管，密切观察，做好气道湿化，密切观察护理对象的呼吸、有无异常分泌物，痰液粘稠时及时进行吸痰，严密预防并发症。气管插管的护理：1.护理对象的头部稍后仰，头部位置每1～2小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部；2.妥善固定导管，避免导管随呼吸运动而滑动；标明导管插入深度，随时检查导管位置；3.保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；4.定时雾化吸入，防止痰液黏稠不易吸出；5.保持口腔清洁，定时予以口腔护理；6.气管套囊每隔4～6小时放气3～5分钟，防止套囊对气管黏膜的长时间压迫；7.清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。注意事项：拔除气管插管后，密切观察护理对象的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，防止低氧血症。气管插管的护理：电动吸引器、吸痰管、雾化机、一次性雾化吸入管、漱口液、大头棉签、治疗碗、漱口杯、注射器、纱布、手消毒液气管切开的护理：1.固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一手指为宜；2.适当支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免气管受压；保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；3.保持口腔清洁，定时予以口腔护理；导管套囊充气压力适当，防止漏气或因压力过高而影响气管黏膜血液供应；4.观察切口周围皮肤情况，保持切口周围的纱布清洁干燥，定时更换；5.若使用金属带套囊导管，其内套管每日至少取出消毒2次；6.拔除气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合；7.清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。气管切开的护理：电动吸引器、吸痰管、漱口液、大头棉签、治疗碗、漱口杯、注射器、纱布、手消毒液36病情观察和监测prn5-10遵医嘱随时监测护理对象的病情变化，关注生命体征改变，及时记录并汇报。1.病情观察：=1\*GB3①观察护理对象的饮食与营养状态，面容与表情，体位变化，皮肤与黏膜情况；=2\*GB3②生命体征的变化；=3\*GB3③意识状态，瞳孔大小、形状、对称性和对光反应；=4\*GB3④心理状态；=5\*GB3⑤特殊药物或治疗后的病情变化。2.生命体征监测：护理对象30分钟内无进食、活动、冷热敷、洗澡、灌肠等，体位舒适。=1\*GB3①体温：检查体温计刻度在35℃以下，根据病情选择测量方法：口温、腋温、肛温；测量后擦净体温表，读数，记录；体温计84浸泡消毒，整理用物。=2\*GB3②测脉搏、呼吸：手放在护理对象腕上数脉搏，同时观察护理对象腹部起伏，计呼吸次数。=3\*GB3③血压：取合适体位，暴露一臂；打开血压计，缠绕袖带，血压计“0”点-肱动脉-心脏同一水平；听诊器放于肱动脉搏动处，一手固定，一手加压气球，关气门；打气至肱动脉消失，再升高10-30mmHg，缓慢放弃，记录收缩压和舒张压；取下袖带，驱尽袖带内空气；安置护理对象，整理血压计。体温计、棉签、纱布、弯盘、听诊器、手表、血压计、手消毒液84消毒液、75%酒精37日常危险因素控制1次/日20-30根据护理对象的病情、意识、活动能力、生理机能、家庭环境等，做好高空坠落、坠床、跌倒、烫伤、误吸、误食、错服药物等意外的防护。同时对护理对象进行安全方面的指导。必要时指导护理对象选择合适的安全保护用具，安全保护用具包括保护手套、保护带（腕带、腰带）、保护床栏、护理垫、保护座椅、保护衣等。1.评估护理对象的病情、意识及自理能力等，确定需要防护的种类；2.意外防护：做好高空坠落、坠床、跌倒、烫伤、误吸、误食、错服药物、出走、消极等意外的防护，必要时改造环境布局、设施，如窗户、楼梯等；3.使用保护用具：松紧度适宜，护理对象肢体处于功能位，体位舒适；保护期间定时放松，及时观察肢体血运状况；4.对护理对象进行安全教育，叮嘱护理对象注意自身安全。床栏、约束带、药盒、手套、保护带（腕带、腰带）、护理安全保护用具包括保护手套、保护带（腕带、腰带）、保护窗栏、扶梯栏、保护床栏、护理垫、保护座椅、保护衣等38压疮预防护理（含翻身叩背）5-9次/日10-15对易发生压疮的护理对象采取定时翻身、气垫减压等方法预防压疮的发生。为护理对象提供心理支持及压疮护理的健康指导。1.评估护理对象发生压疮的危险程度；2.采取合适的预防措施：A.翻身叩背：评估病情，确定翻身频次、体位、方式，一般情况下每2小时翻身1次，特殊情况根据需要可适当增加翻身频次，掌握不同的翻身姿势；叩背：手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈握杯状，以手腕力量有节律地叩击，每次叩击10分钟左右，促进排痰；叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区；B.采用减压用具，如气垫床、海绵垫等；3.保持皮肤清洁干燥；4.保持床单位整洁