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1 申请编号：苏宁浦安易(经)申字第受理编号:苏宁浦安易(经)受字第号号制毒化学品经营备案取证单位 经办人 联系电话通讯地址 填写日期年月日2 江苏省安全生产监督管理局监制 (国家安监总局令第5号)的附表填报。式是指批发、零售和厂外设点。的主要流向是指本县(市)、本市、本省、外省、3 名称法定代表人地址经营场所产权地址储存场所产权营业执照号主要负责人传真从业人员人数安全管理人员自有□租赁□承包□储存能力(吨)上年固定资产净值(万元)危险化学品经营许可证号上年销售收入(万元)4 年年月日5 易制毒化学品经营品种申报表序号品名上年度销售量(吨)销售量(吨)经营方式主要流向 6发发证机关审查意备案证明载明内容《易制毒化学品经营备案证明》审查意见见营单位名称营单位住所发证日期备案有效期备案经营围年营单位负责人经营单位类型年月日证书编号年月日至月日年月日 7经营方式□易制毒化学品经营单位经营条件情况表产条件要素工商营业执照编号与主要经营范围经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有储存易制化学品名称与数量仓储设施与设备安全防护情况说明仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定同库储存的其他化学品名称、数量仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况1234567交材料编号8

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